對比分析不同臨床分期單側(cè)凍結(jié)肩患者肌骨超聲檢測及疼痛、功能情況評估

崔金花，劉桂琴，李宏濤

（1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科；2.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，北京 100076）

凍結(jié)肩在臨床上較為常見，其屬于一種肩關(guān)節(jié)周圍軟組織不明原因自限性無菌炎癥，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，多單側(cè)發(fā)病。目前，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將凍結(jié)肩分為3個階段，即1期（漸凍期）、2期（凍結(jié)期）、3期（恢復(fù)期），體現(xiàn)了病情的逐漸恢復(fù)過程，但是整體恢復(fù)需2年左右?；謴?fù)期患者癥狀、病理變化逐漸改善，因此臨床治療主要集中于漸凍期和凍結(jié)期，部分患者夜間疼痛難忍或凍結(jié)期較長，嚴(yán)重影響了患者的正常工作和生活。目前多通過臨床表現(xiàn)、查體、結(jié)合詢問病史等對病變部位與疾病進(jìn)行診斷，但無法準(zhǔn)確判定患者病情，并精準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期診斷[1]。肌骨超聲是肩部疾病診斷的常見影像學(xué)檢查方式之一，其對機(jī)體骨骼肌軟組織病變具有較高的分辨率，通過對肩關(guān)節(jié)后部進(jìn)行掃查，可以精準(zhǔn)地對凍結(jié)肩臨床分期進(jìn)行判定，為疾病的治療提供有利指導(dǎo)[2-3]。但是，臨床上關(guān)于單側(cè)凍結(jié)肩不同臨床分期的肌骨超聲半定量評分及病情狀況的報道并不多見，故設(shè)立本研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018年1月至2021年11月收治的821例單側(cè)凍結(jié)肩患者，將其作為疾病組，另選取同期接受體檢的800例健康人群，將其作為正常組，開展前瞻性研究。正常組研究對象中男性345例，女性455例；年齡45～55歲，平均（51.10±2.68）歲。疾病組患者中男性360例，女性461例；年齡44～57歲，平均（51.05±2.66）歲；左側(cè)257例，右側(cè)564例；臨床分期[4]：經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查顯示1期315例（肩部疼痛，晚上明顯，肩部逐漸僵硬），2期256例（疼痛逐漸改善，但肩關(guān)節(jié)僵硬癥狀仍存在或惡化，肩關(guān)節(jié)活動范圍縮?。?，3期250例（肩部僵硬改善，肩關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)）。對比兩組研究對象性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病組患者均符合《肩關(guān)節(jié)周圍炎（ZYYXH/T378—2012）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且患者為單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，單側(cè)凍結(jié)肩；肩關(guān)節(jié)X線檢查骨質(zhì)未見明顯異常者；認(rèn)知正常，意識清晰者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)處有外傷史、手術(shù)史者；合并類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可引發(fā)關(guān)節(jié)炎的自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并腦血管疾病、癌癥者等。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 檢查之前需對兩組研究對象進(jìn)行全面健康宣教，使其了解本次研究的目的，形成對肌骨超聲檢測的正確認(rèn)知，以提升檢查的依從性與檢查效果。引導(dǎo)兩組研究對象調(diào)整體位至側(cè)臥位，保持肩膀向前屈，向內(nèi)旋的姿勢。由同一組醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查操作。選用彩色多普勒超聲診斷儀（日本佳能公司，型號：Aplio 500），采用11L4線陣探頭，將探頭置于肩胛岡下方，對肱骨頭和關(guān)節(jié)盂唇進(jìn)行掃查，記錄肩后方關(guān)節(jié)囊厚度（指盂唇邊緣外側(cè)5 mm處的關(guān)節(jié)囊厚度）、盂肱距離（盂唇邊緣至肱骨頭的距離）。均嚴(yán)格按照要求測量3次，取平均值作為最終的數(shù)據(jù)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用肌骨超聲檢測并比較兩組研究對象肩后方關(guān)節(jié)囊厚度和盂肱距離。②根據(jù)臨床分期情況，比較疾病組不同臨床分期患者肩后方關(guān)節(jié)囊厚度和盂肱距離。③比較疾病組不同臨床分期患者肩關(guān)節(jié)功能和疼痛程度，其中肩關(guān)節(jié)功能采用肩關(guān)節(jié)功能評分量表（Constant-Murley）[6]進(jìn)行評估，涉及疼痛程度（15分）、日常生活（20分）、肩關(guān)節(jié)活動度（40分）、肌力（25分），總分100分，評分越高說明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分評估疾病組不同臨床分期患者疼痛程度，分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越強(qiáng)烈。④分析疾病組不同臨床分期患者典型病例肌骨超聲檢測圖片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象患側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離 疾病組患者患側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度顯著高于健側(cè)及正常組研究對象左、右側(cè)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；正常組研究對象左、右側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度，以及兩組研究對象盂肱距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組研究對象肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離比較 (±s, mm)

表1 兩組研究對象肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離比較 (±s, mm)

注：與健側(cè)比，△P＜0.05；與正常組右側(cè)比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 肩后方關(guān)節(jié)囊厚度 盂肱距離正常組 800左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)1.16±0.56 1.15±0.33 2.24±0.22 2.25±0.34疾病組 821患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè)1.27±0.15△▲ 1.13±0.20 2.21±0.45 2.22±0.48 t值 5.432 1.480 1.698 1.449 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 疾病組不同臨床分期患者肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離 與健側(cè)比，疾病組1期患者患側(cè)盂肱距離顯著延長；2期患者患側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度顯著升高，患側(cè)盂肱距離顯著縮短；疾病組1期患者患側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度顯著低于2、3期，且2期患側(cè)顯著高于3期，疾病組1期患者患側(cè)盂肱距離顯著長于2、3期，2期顯著短于3期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 疾病組不同臨床分期患者肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離比較 (±s, mm)

表2 疾病組不同臨床分期患者肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離比較 (±s, mm)

注：與1期比，*P＜0.05；與2期比，#P＜0.05；與健側(cè)比，△P＜0.05。

臨床分期 例數(shù) 肩后方關(guān)節(jié)囊厚度 盂肱距離患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè)1期 315 1.06±0.10 1.06±0.45 3.32±0.35△ 2.20±0.55 2期 256 1.50±0.24*△ 1.15±0.43 1.95±0.29*△ 2.27±0.65 3 期 250 1.17±0.18*# 1.13±0.53 2.13±0.27*# 2.17±0.70 F值 452.748 2.936 1 690.800 1.697 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 疾病組不同臨床分期患者Constant-Murley、VAS評分 疾病組3期患者Constant-Murley評分顯著高于1、2期，且1期顯著高于2期；疾病組3期患者VAS評分顯著低于1、2期，且2期顯著低于1期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 疾病組不同臨床分期患者Constant-Murley、VAS 評分比較 (±s, 分 )

表3 疾病組不同臨床分期患者Constant-Murley、VAS 評分比較 (±s, 分 )

注：與1期比，*P＜0.05；與2期比，#P＜0.05。Constant-Murley：肩關(guān)節(jié)功能評分量表；VAS：視覺模擬疼痛量表。

臨床分期 例數(shù) Constant-Murley評分 VAS評分1期 315 43.51±6.54 6.74±1.98 2期 256 35.69±5.40* 3.82±1.31*3 期 250 68.49±7.12*# 1.56±0.65*#F值 1 828.600 878.356 P值 ＜0.05 ＜0.001

2.4 典型病例分析 某患者，女，52歲，右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛2個月，臨床分期為1期，肌骨超聲表現(xiàn)為右側(cè)盂肱距離增大（箭頭所示為右側(cè)盂肱距離），見圖1-A；某患者，女，58歲，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限6個月，臨床分期為2期，肌骨超聲表現(xiàn)為左側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊模糊、增厚（箭頭所示為左側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊），見圖1-B；某患者，男，48歲，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限12個月，臨床分期為3期，肌骨超聲表現(xiàn)為左側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊及盂肱距離正常（左側(cè)箭頭所示為肩后方關(guān)節(jié)囊，右側(cè)箭頭所示為盂肱距離），見圖1-C。

圖1 單側(cè)凍結(jié)肩患者肌骨超聲圖片

3 討論

凍結(jié)肩也被稱為肩周炎，近年來發(fā)病率較高，其臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動功能受限，并伴有劇烈疼痛[8]。一般而言，凍結(jié)肩為自限性疾病，病情達(dá)到一定程度后會自行緩解，但是病程較長，患者在此過程較為痛苦，導(dǎo)致生活質(zhì)量水平嚴(yán)重下降。因此，凍結(jié)肩發(fā)生之后，必須及時采取有效的措施加以治療，從而使患者及早恢復(fù)正常的生活狀態(tài)。早期對患者進(jìn)行分期判斷能夠為臨床治療提供科學(xué)的依據(jù)，從而有助于提高臨床療效，改善患者預(yù)后。

超聲已被廣泛應(yīng)用于各類疾病的早期篩查中，并取得了良好的效果，受到了高度認(rèn)可。肌骨超聲是近年來隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生的新興超聲檢查技術(shù)，其具有無創(chuàng)、操作簡單、禁忌證少、短期內(nèi)可反復(fù)檢查及實(shí)現(xiàn)實(shí)時動態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)[9]。一方面，目前肌骨超聲使用高頻探頭對肌肉骨骼系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷，可使細(xì)微分辨率顯著提高，清晰顯示肌肉、肌腱、周圍神經(jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)及其發(fā)生的病變，如腫瘤、損傷引起的結(jié)構(gòu)異常，可提供其他影像學(xué)檢查無法得到的重要診斷信息；另一方面，其使用的高頻分辨率探頭可以提供清晰的動態(tài)解剖圖像，實(shí)現(xiàn)動態(tài)與靜態(tài)結(jié)合，患側(cè)與健側(cè)對比的超聲圖像，可從任意方向和角度觀察關(guān)節(jié)病變程度，為患者病理特征的評估提供更豐富的信息[10-11]。

有研究指出，凍結(jié)肩患者在不同臨床分期肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離等指標(biāo)會表現(xiàn)出一定的差異[12]。因此，通過對凍結(jié)肩患者采用肌骨超聲測量肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離等指標(biāo)，有利于對臨床分期進(jìn)行評定。本研究結(jié)果中，疾病組患者患側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度顯著高于健側(cè)及正常組研究對象左、右側(cè)，說明單側(cè)凍結(jié)肩患者和正常人群在肩后方關(guān)節(jié)囊厚度方面存在較大的差異。本研究中進(jìn)一步對不同臨床分期單側(cè)凍結(jié)肩患者患側(cè)、健側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度和盂肱距離進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，疾病組1期患者患側(cè)和健側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但盂肱距離方面，患側(cè)顯著高于健側(cè)，其原因可能在于，凍結(jié)肩早期關(guān)節(jié)鏡下可見肩關(guān)節(jié)囊彌漫性紅斑，關(guān)節(jié)囊大量滲出液，可能是由于早期滑膜充血、滲出液增多，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔容量增大，關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)面分離[13]。盂肱距離延長是凍結(jié)肩1期特征性超聲表現(xiàn)，對早期凍結(jié)肩的診斷具有重要的臨床意義。對于2期患者而言，患側(cè)肩后方關(guān)節(jié)囊厚度顯著高于健側(cè)，盂肱距離顯著短于健側(cè)，這可能是因為，滲出反應(yīng)和炎癥發(fā)展嚴(yán)重導(dǎo)致肩后方關(guān)節(jié)囊厚度增加，而此過程中肩周關(guān)節(jié)囊纖維化速度加快，導(dǎo)致韌帶和肌肉受到影響，盂肱距離隨之縮短[14]。本研究中對比3期患者肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離發(fā)現(xiàn)，患側(cè)和健側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因在于3期患者病情逐漸恢復(fù)，肩后方關(guān)節(jié)囊、盂肱距離也隨之恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果還顯示，疾病組3期患者Constant-Murley評分顯著高于1、2期，且1期顯著高于2期，VAS評分顯著低于1、2期，且2期顯著低于1期，其原因在于Constant-Murley、VAS評分與病情的發(fā)展變化密切相關(guān)，1期患者病情嚴(yán)重，Constant-Murley評分較低，疼痛程度較為嚴(yán)重，3期患者處于恢復(fù)期病情較輕，Constant-Murley評分較高，疼痛程度較輕。

綜上，單側(cè)凍結(jié)肩患者中，臨床分期不同，肩功能、疼痛情況等存在不同，其中1期和2期患者肩關(guān)節(jié)活動受限逐漸嚴(yán)重，3期患者開始緩解，疼痛程度則隨著分期的增加而減輕，通過肌骨超聲測量肩后方關(guān)節(jié)囊厚度、盂肱距離，可以為單側(cè)凍結(jié)肩的臨床分期提供參考，具有較高的臨床應(yīng)用與推廣價值。