小骨窗微創(chuàng)手術(shù)對腦出血患者神經(jīng)功能與凝血功能的影響

楊春紅，張 松，劉春榮，司加尚

（淮安市淮陰醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223300）

腦出血為神經(jīng)外科常見的一種疾病，其臨床癥狀多表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心嘔吐及肢體活動不利等，具有進(jìn)展速度快、起病急等特點(diǎn)，一旦發(fā)病，若不采取及時有效的治療措施，隨著病情的不斷加重，會嚴(yán)重威脅患者生命安全?，F(xiàn)階段臨床中多以保守、手術(shù)治療為主，但前者在治療的過程中具有起效慢、預(yù)后效果不佳等問題，而在手術(shù)治療中，大骨瓣開顱術(shù)能徹底地清除腦內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓力，挽救生命，但往往存在創(chuàng)傷大、手術(shù)持續(xù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[1]。小骨窗微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)口小、安全性高等優(yōu)勢，同時在進(jìn)行治療時，可通過CT引導(dǎo)下確定手術(shù)部位，精準(zhǔn)找到腦出血具體位置，采取準(zhǔn)確引流，進(jìn)而提高治療效果，利于術(shù)后患者恢復(fù)[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懶」谴拔?chuàng)手術(shù)治療腦出血患者對其神經(jīng)功能及血小板計數(shù)（PLT）、D-二聚體（D-D）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將淮安市淮陰醫(yī)院2017年2月至2020年12月期間收治的87例腦出血患者分為兩組。對照組44例中男、女患者分別為24、20例；年齡48～69歲，平均（58.62±2.53）歲；腦出血量28～55 mL，平均（44.28±3.47） mL；出血部位：后腦、皮質(zhì)下、基底節(jié)、腦葉、額頂葉出血分別為5、6、20、5、8例。觀察組43例中男、女患者分別為24、19例；年齡46～68歲，平均（58.46±2.67）歲；腦出血量30～57 mL，平均（44.89±3.67） mL；出血部位：后腦、皮質(zhì)下、基底節(jié)、腦葉、額頂葉出血分別為4、7、19、6、7例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為腦出血者；發(fā)病至入院時間 ＜ 24 h者；首次發(fā)病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干出血和功能紊亂者；長期服用阿司匹林或凝血機(jī)制異常者；合并心、肺、腎等嚴(yán)重疾病無法耐受手術(shù)者；合并腦血管畸形、腦動脈瘤者等?；窗彩谢搓庒t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 給予對照組患者大骨瓣開顱術(shù)治療：對患者施以全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在麻醉生效后，根據(jù)血腫位置于患者頭皮標(biāo)記處作馬蹄形切口，切口長度10～15 cm，銑刀切開顱骨，形成骨瓣，骨瓣大小約8 cm×10 cm，然后在其距離皮層最淺部位的顳上回血腫處切開腦組織，進(jìn)入到血腫腔后，對其具體血腫部位充分探查，然后進(jìn)行抽吸，并將血腫清除，采用吸引器完成引流工作，止血操作通過電刀完成，使用氯化鈉溶液充分沖洗后，關(guān)注其是否存在滲血問題，無異常后，即可完成全面的血腫清理工作，并閉合手術(shù)切口。給予觀察組患者小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)前通過CT檢查的方式對患者血腫部位進(jìn)行確定，然后施以全身麻醉，麻醉生效后，切開皮外血腫標(biāo)記部位，長度約4 cm，然后建立骨窗，主要是在其顱骨部位進(jìn)行鉆孔，同時建立3 cm×3 cm的骨窗，對患者硬腦膜進(jìn)行懸吊處理，實施探針穿刺，接著切開腦皮質(zhì)，直至血腫腔，仔細(xì)清除血腫，以電灼的方式進(jìn)行止血。將血腫壁采用明膠海綿貼貼緊，并常規(guī)留置引流管。兩組患者均術(shù)后定期隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果：術(shù)后3個月患者意識恢復(fù)到清醒狀態(tài)、顱內(nèi)血腫全部消失，且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[4]降低 ＞ 75%，日常生活活動能力評定量表（ADL）評分[5]升高 ＞ 75%為顯效；術(shù)后3個月患者意識狀態(tài)得到良好改善、顱內(nèi)血腫明顯減少，且NIHSS降低50%～75%，ADL評分升高50%～75%為有效；術(shù)后3個月患者意識無改善、顱內(nèi)血腫未減少，NIHSS 評分降低 ＜ 50%，ADL 評分升高 ＜ 50% 為無效[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。②臨床指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)前、術(shù)后3個月ADL、NIHSS評分，分別使用ADL、NIHSS評分對患者日常生活能力與神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評定，總分分別為100、42分，分值均與患者日常生活能力、神經(jīng)缺損情況呈正比。③血常規(guī)與凝血功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集兩組患者靜脈血4 mL，一部分血樣采用全自動血液細(xì)胞分析儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-7500（B） CS]檢測PLT水平；另一部分血樣經(jīng)抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血漿，采用全自動凝血分析儀（希森美康株式會社，型號：CS-5100）檢測血漿D-D、APTT、PT水平。④生活質(zhì)量評分：采用簡明健康測量量表（SF-36）[6]評分對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量水平進(jìn)行評定，包含生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康4項，每項評分均為100分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑤對比分析兩組患者隨訪期間并發(fā)癥（肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血、下肢深靜脈血栓等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，分別采用χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 術(shù)后3個月觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者ADL評分均升高，觀察組高于對照組；NIHSS評分均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ADL：日常生活活動能力評定量表；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)ADL評分(分) NIHSS評分(分)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 44 187.65±22.41 282.51±23.20 42.70±3.58 67.18±5.92* 35.52±4.10 15.16±2.73*觀察組 43 115.46±23.45 150.36±10.48 42.65±3.54 75.24±4.11* 35.48±3.25 10.24±1.98*t值 14.682 34.103 0.065 7.361 0.050 9.604 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血常規(guī)與凝血功能指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者PLT水平均升高，觀察組高于對照組；D-D水平均降低，觀察組低于對照組；APTT、PT均縮短，觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血常規(guī)與凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血常規(guī)與凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PLT：血小板計數(shù)；D-D：D-二聚體；APTT：活化部分凝血酶時間；PT：凝血酶原時間。

組別 例數(shù) PLT(×109/L) D-D(mg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 44 103.11±4.28 155.41±30.39* 1.98±0.38 0.72±0.25*觀察組 43 103.05±4.22 183.28±30.44* 1.97±0.46 0.51±0.14*t值 0.066 4.298 0.111 4.819 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) APTT(s) PT(s)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 44 49.53±9.01 39.62±3.65* 14.25±2.14 12.25±0.33*觀察組 43 49.20±8.46 34.15±2.24* 14.30±2.07 10.78±0.54*t值 0.176 8.401 0.111 15.360 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 生活質(zhì)量評分 術(shù)后1年兩組患者生活質(zhì)量（生理功能、軀體疼痛、總體健康、精神健康）評分與術(shù)前比均升高，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 生理功能 軀體疼痛 總體健康 精神健康術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年對照組 44 68.73±5.29 91.49±3.16* 68.51±5.19 91.18±2.19* 68.70±4.83 91.27±3.19* 68.53±4.36 90.59±2.83*觀察組 43 68.88±5.44 95.28±3.70* 68.57±5.72 95.60±2.98* 68.73±5.45 95.13±3.52* 68.67±4.52 95.12±3.07*t值 0.130 5.142 0.051 7.896 0.027 5.362 0.147 7.159 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 隨訪期間對照組患者發(fā)生肺部感染3例，顱內(nèi)感染4例，顱內(nèi)再出血1例，下肢深靜脈血栓2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.73%（10/44）；觀察組患者發(fā)生肺部感染1例，顱內(nèi)感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%（2/43），觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 5.976，P＜0.05）。

3 討論

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血，常在用力過猛、情緒激動、過度勞累、氣候變化等情況下發(fā)生，患者可出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐等癥狀，隨后可引發(fā)意識障礙、運(yùn)動障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命安全。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是一種較早用于治療腦出血的手術(shù)方式，在直視下手術(shù)，血腫清除較為徹底，止血效果確切；同時還能夠迅速降低顱內(nèi)壓，并可以根據(jù)患者術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓，但手術(shù)骨窗大、出血多，對患者造成的創(chuàng)傷重，且手術(shù)時間長，患者承受的手術(shù)風(fēng)險較大[7]。

小骨窗微創(chuàng)手術(shù)可在直視下徹底清除血腫，止血效果良好，可迅速解除血腫對腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，還可以發(fā)現(xiàn)肉眼難以觀察的其他合并疾病，如外側(cè)裂海綿狀血管瘤，可于顯微鏡下夾閉、切除，不會傷及主干血管，效果顯著，能夠進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。另外，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)所建立的切口較小，能夠通過穿刺通道的方式構(gòu)建手術(shù)通道，減輕因手術(shù)牽拉對正常腦組織造成的損傷，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力與生活質(zhì)量水平[9]。本研究中，相比于對照組，觀察組患者治療總有效率、ADL評分、生活質(zhì)量各項評分均升高，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，NIHSS評分與并發(fā)癥總發(fā)生率均降低，提示相比于大骨瓣開顱術(shù)治療，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者，可有效縮短手術(shù)時間，減少出血量，改善神經(jīng)缺損情況，提高日常生活能力，且療效顯著，安全性較高。

腦出血時，大量PLT活化、黏附、聚集，參與到止血與血栓形成過程，從而消耗了大量的血小板，致使PLT明顯減少。相關(guān)研究表明，患者在腦出血后能引起早期凝血與纖溶系統(tǒng)的異常改變，表現(xiàn)為凝血和纖溶均被激活，隨后以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主，且隨著患者出血量的增多與病情的加重，PT、APTT會延長，血漿D-D會升高，因此，腦出血患者早期凝血功能的異常程度可以反映腦出血后腦損傷的嚴(yán)重程度[10]。本研究中，相比于對照組，術(shù)后7 d觀察組患者PLT水平升高，D-D水平降低，APTT、PT均縮短，提示相比于大骨瓣開顱術(shù)治療，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者，可有效調(diào)節(jié)血常規(guī)與凝血功能指標(biāo)，減少出血情況，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。分析其原因可能為，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)在清晰視野下，術(shù)中可借助腦壓板多角度暴露血腫腔，能夠快速入顱清除術(shù)區(qū)血腫，徹底止血，不僅減少了血腫對腦組織的壓迫和血腫周圍炎癥反應(yīng)等對腦組織的繼發(fā)性損害，也避免了再出血情況，從而改善凝血功能的異常情況[11]。

綜上，相比于大骨瓣開顱術(shù)治療，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者，可有效調(diào)節(jié)血常規(guī)與凝血功能指標(biāo)，縮短手術(shù)時間，減少出血量，改善神經(jīng)缺損情況，提高日常生活能力與生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。