醫(yī)共體同質(zhì)化管理對院外糖尿病患者自我注射胰島素規(guī)范率中的效用

蔡學(xué)鳳，李俊英，陳 敏，黃 博

(1.成都市新津區(qū)人民醫(yī)院護理部,四川 成都 611430；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科,四川 成都 610072)

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要由胰島素分泌和(或)利用缺陷所導(dǎo)致，該疾病具有病程長、進展緩慢等特點[1，2]。而長期的脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)代謝紊亂會引起多系統(tǒng)損傷，對患者的生命安全構(gòu)成極大威脅[3]。皮下注射胰島素是糖尿病患者控制血糖的重要手段，然而，由于患者對胰島素注射的認知程度低、依從性較差，加之醫(yī)院對院外患者的管理有限，導(dǎo)致院外糖尿病患者的注射胰島素規(guī)范較差[4，5]。若院外糖尿病患者長期胰島素注射不規(guī)范，不僅難以控制血糖，還會增加并發(fā)癥發(fā)生概率，加速病情進展[6]。因此，加強院外糖尿病患者的胰島素注射管理具有重要意義。本研究選取成都市新津區(qū)人民醫(yī)院8家醫(yī)共體單位出院后門診復(fù)診及家庭隨訪糖尿病患者890例，探討醫(yī)共體同質(zhì)化管理對院外糖尿病患者自我注射胰島素規(guī)范率中的效用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年4～12月成都市新津區(qū)人民醫(yī)院8家醫(yī)共體單位出院后門診復(fù)診及家庭隨訪糖尿病患者890例作為研究對象。納入標準：①具有明確的糖尿病病史，且經(jīng)生化檢驗確診；②病情穩(wěn)定，居家治療者；③患者及其家屬對此次研究均知情，且已簽署知情同意書。排除標準：①合并糖尿病周圍神經(jīng)病變或糖尿病足等嚴重并發(fā)癥者；②合并甲亢等內(nèi)分泌疾病或全是感染性疾病者；③出現(xiàn)胰島素抵抗者；④存在嚴重精神疾病或認知、交流障礙者。其中男481例，女409例；年齡45～78歲[(61.27±11.35)歲]；病程1～31年[(15.21±5.71)年]；出院后門診復(fù)診712例，家庭隨訪178例；文化程度：小學(xué)及以下271例，初中205例，高中或中專223例，大專及以上191例。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法890例患者均接受醫(yī)共體同質(zhì)化管理，具體方法：①采用本院自制《糖尿病患者一般資料調(diào)查問卷》收集患者的一般資料，采用本院自制的《胰島素筆注射胰島素操作標準(患者版)》調(diào)查患者的胰島素注射情況。在調(diào)查前，調(diào)查者需采用統(tǒng)一語言為患者講解調(diào)查內(nèi)容，并指導(dǎo)患者正確填寫。對自行填寫較為困難患者，調(diào)查者需為患者逐一解讀題目，由患者口頭回答并幫助患者填寫。通過調(diào)查來了解患者在注射胰島素過程中存在的問題。②采用《胰島素皮下注射胰島素操作流程及考核評分標準》對8家醫(yī)共體單位護理人員進行考核，了解護理人員對胰島素皮下注射胰島素操作流程掌握情況后開展針對性培訓(xùn)。同時，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生和糖尿病?？谱o士同各醫(yī)共體成員單位聯(lián)絡(luò)員召開會議，通過文獻查閱、與患者溝通、調(diào)查周圍糖尿病患者胰島素使用情況等方法來明確現(xiàn)階段院外糖尿病患者胰島素注射所要解決的問題。③分析并明確具體原因，在問卷調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)患者在胰島素注射過程中存在以下問題：操作步驟錯誤、注射部位錯誤、針頭使用錯誤、消毒方法錯誤、注射劑量錯誤、保存方法錯誤。根據(jù)這些問題驗證原因，具體原因主要有：對出院后注射胰島素患者追蹤、指導(dǎo)不到位；掌握胰島素注射步驟不到位；沒有正確輪換注射部位；胰島素針頭重復(fù)使用。④根據(jù)具體原因，并結(jié)合實際情況制定針對性的對策，并分析對策的可行性。具體對策如下：針對追蹤不到位：科室定期電話、家訪；增加科室人員配備；患者定期到院復(fù)診。針對操作步驟不當(dāng)：拍攝操作視頻、制作操作流程圖；對門診患者進行培訓(xùn)考核；同伴教育。針對注射不當(dāng)：制定輪換卡；拍攝輪換視頻；教會輪換口訣。針對針頭反復(fù)使用：指導(dǎo)患者正確使用針頭；門診醫(yī)生按實際需求開具針頭。

1.3 觀察指標①在干預(yù)前、干預(yù)3個月，調(diào)查患者的操作步驟、注射部位、針頭使用、消毒方法、注射劑量、保存方法的正確情況，并統(tǒng)計自我注射胰島素規(guī)范率。②在干預(yù)前、干預(yù)3個月，采用陳鳴明等[7]編制的“糖尿病患者胰島素規(guī)范注射知信行問卷”進行調(diào)查，內(nèi)容包括知識(8個條目)、態(tài)度(9個條目)、行為(3個條目)3個維度，共20個條目，知識維度分值為0～8分，態(tài)度、行為維度的各個條目均采用1～5分評分法，分值越高說明患者的知識掌握、態(tài)度、行為越好。③在干預(yù)前、干預(yù)3個月，采用血糖檢測儀測定患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后糖尿病患者的自我注射胰島素規(guī)范率比較干預(yù)3個月后患者的自我注射胰島素規(guī)范率高于干預(yù)前(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后糖尿病患者的自我注射胰島素規(guī)范率比較 [n(%)]

2.2 干預(yù)前后患者的胰島素規(guī)范注射知信行評分比較干預(yù)3個月后患者胰島素規(guī)范注射的知識、態(tài)度和行為評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后患者的胰島素規(guī)范注射知信行評分比較 (分)

2.3 干預(yù)前后患者的血糖控制情況比較干預(yù)3個月后患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后患者的血糖控制情況比較

3 討論

近年來，隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變以及社會老齡化加劇，糖尿病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[8，9]。據(jù)2019年流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國65歲以上的糖尿病患者約為3550萬，占全球老年糖尿病患者的1/4，且數(shù)量逐年上升[10]。糖尿病已成為威脅我國中老年群體身體健康的一大疾病。針對糖尿病患者，有效地控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥是治療的重點，而在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中，胰島素功能障礙發(fā)揮著重要作用。胰島素具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝的作用，若人體胰島素功能出現(xiàn)障礙，則會導(dǎo)致胰島素分泌減少或出現(xiàn)胰島素抵抗，最終引起血糖水平升高[11，12]。因此，外源性補充胰島素是控制患者血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥的重要手段。

由于糖尿病患者多為中老年群體，對糖尿病知識、胰島素注射的認知程度較低，加之老年患者的記憶力、理解力較差，導(dǎo)致在居家使用胰島素治療期間極易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為，降低注射胰島素的規(guī)范率，最終影響注射胰島素治療的有效性[13，14]。同時，在患者出院后，醫(yī)院對糖尿病患者的管理無法延伸，導(dǎo)致管理力度降低，難以進行有效監(jiān)督，這也是導(dǎo)致注射胰島素不規(guī)范的一大因素。因此，在院外糖尿病患者群體中，科學(xué)、有效的指導(dǎo)其規(guī)范使用胰島素以及加強管理是穩(wěn)定患者病情的關(guān)鍵所在。據(jù)本次研究表明，干預(yù)3個月患者的操作步驟、注射部位、針頭使用、消毒方法、注射劑量及保存方法的正確率均高于干預(yù)前(P<0.05)，提示醫(yī)共體同質(zhì)化管理能進一步提高院外糖尿病患者的注射胰島素規(guī)范率。究其原因：醫(yī)共體主要是通過整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)區(qū)域集團化管理，提高區(qū)域醫(yī)療資源配置和使用效率[15，16]。在院外糖尿病患者中實施醫(yī)共體同質(zhì)化管理，能為患者提供標準化、連續(xù)化和統(tǒng)一性的管理。在管理前首先對患者的基本情況、注射胰島素情況進行調(diào)查，能有效了解現(xiàn)階段患者注射胰島素存在的問題。隨后根據(jù)問題尋找原因，能明確導(dǎo)致注射胰島素不規(guī)范的主要原因，并采用針對性的解決對策，進而有效解決注射胰島素不規(guī)范問題。通過護理人員拍攝視頻、制度操作流程圖等，對患者進行培訓(xùn)、考核以及同伴教育，能有效提高患者及其家屬注射胰島素技能。同時，通過輪換卡、輪換視頻以及輪換口訣等來解決注射不當(dāng)?shù)膯栴}，能有效減少注射不當(dāng)發(fā)生概率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個月患者胰島素規(guī)范注射的知識、態(tài)度和行為評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，可見醫(yī)共體同質(zhì)化管理能有效提高院外糖尿病患者的知信行行為。主要因為，在管理期間加強患者糖尿病知識、胰島素注射技能等教育，能提高其對疾病和胰島素注射的認知程度，使其清楚遵醫(yī)囑規(guī)范使用胰島的重要性，重視胰島素的規(guī)范使用，進而改變其錯誤行為。而當(dāng)院外糖尿病患者的注射胰島素規(guī)范知信行行為改善時，也能有效提高其注射胰島素規(guī)范率。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個月患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前(P<0.05)，說明醫(yī)共體同質(zhì)化管理能有效控制院外糖尿病患者的血糖水平，這主要與患者的注射胰島素規(guī)范率提高有關(guān)。

綜上，在院外糖尿病患者自我注射胰島素中采用醫(yī)共體同質(zhì)化管理，能有效提高注射規(guī)范率以及患者對胰島素注射的知信行，使其血糖水平控制穩(wěn)定。