肛門外括約肌注射肉毒素在低位直腸癌改良Bacon手術(shù)中的應用

張茂潤 孫振強 蘇錦松 唐寄焱 米紀元 宋軍民

鄭州大學第一附屬醫(yī)院（鄭州 450052）

在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率已升至第3位，而死亡率位于第2 位［1-2］。在所有的結(jié)直腸癌中，低位直腸癌占據(jù)了很大的比例［3-4］。在結(jié)直腸癌的治療中，手術(shù)切除是目前應當優(yōu)先考慮的治療方式。而在低位直腸癌的手術(shù)治療中，是否保留患者的肛門，對患者的生理和心理健康都有很大的影響。近年來已經(jīng)有一些比較成熟的手術(shù)方式可以在徹底切除腫瘤的情況下，保留肛門，如低位直腸癌前切除術(shù)、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)等。但低位直腸保肛手術(shù)面臨很高的吻合口瘺風險［5］。而改良Bacon 手術(shù)將游離的結(jié)腸直接經(jīng)肛門脫出，在保留肛門的同時，極大降低了低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率［6］。但存在脫出的結(jié)腸回縮或壞死，結(jié)腸肛管愈合處環(huán)形狹窄等風險［7］。近端腸管良好的血供是避免吻合口瘺和腸管壞死的重要因素，例如術(shù)中保留左結(jié)腸動脈能夠有效減少吻合口瘺的發(fā)生［8］。相關(guān)研究［9］證明，肛門括約肌壓迫脫出腸管是造成脫出結(jié)腸缺血的主要原因之一。基于這種情況，改良Bacon 術(shù)前行肛門外括約肌肉毒素注射可以使肛門肌肉松弛，降低脫出結(jié)腸缺血壞死和環(huán)形狹窄的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年6月至2019年10月我院收治的符合條件的低位直腸癌患者的臨床病歷資料。其中應用肉毒素患者43 例（肉毒素組），單純行改良Bacon術(shù)36例（常規(guī)組）。納入標準：（1）接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)改良Bacon 術(shù)式；（2）臨床病理資料完整，術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡、胸腹CT、盆腔MRI 檢查，術(shù)前術(shù)后病理檢查為直腸癌，分期為T1～3N0～1M0；（3）首次確診且未行治療者，經(jīng)評估可行根治性切除；（4）腫瘤下緣距肛緣3～10 cm。排除標準：（1）合并糖尿病、中重度貧血等內(nèi)分泌疾病或代謝性疾病者；（2）全身營養(yǎng)狀態(tài)較差、存在手術(shù)禁忌證或無法耐受手術(shù)者；（3）出現(xiàn)肝腎等重要臟器功能損傷者；（4）術(shù)前行新輔助放化療者；（5）臨床病歷資料或隨訪資料缺失。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同組外科醫(yī)師完成。手術(shù)分為腹部和會陰部兩部分。腹部手術(shù)步驟按腹腔鏡下低位直腸癌前切除TME 術(shù)式進行。肉毒素組于術(shù)前3 d 在肛門外括約肌等距六點注射肉毒素5 U。

1.2.1 腹部手術(shù)兩組均按照全直腸系膜切除（TME）原則進行［8］。常規(guī)五孔法建立氣腹，探查腹腔，于腸系膜下血管投影線處打開后腹膜，清掃其周圍可能淋巴結(jié)。視術(shù)中情況，盡可能保留左結(jié)腸動脈。近端游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，遠端游離直腸至肛門外括約肌。

1.2.2 會陰部手術(shù)充分擴肛，固定擴肛器，蒸餾水沖洗腸腔，于腫瘤下緣2 cm 處做荷包縫合閉合腸管后，離斷腸管。如腫瘤位置過低，于齒狀線近端切開離斷腸管。離斷腸管后，將游離腸管拖出。拖出腸管的系膜較肥厚時，常規(guī)組裁去過多的腸系膜，肉毒素組可適當保留更多的腸系膜。切除標本后，在腫瘤近端15 cm 左右處將結(jié)腸漿膜與肛管等距間斷縫合8 針，手工縫合結(jié)腸-肛管。

1.2.3 術(shù)后處理注意加強會陰部護理及外置腸管護理，保持肛周皮膚及外置腸管清潔。所有患者行間斷擴肛及盆底功能訓練，包括排便反射訓練、提肛訓練、定時排便訓練等。

1.2.4 二期手術(shù)術(shù)后3～4 周，全麻下于齒狀線水平切除外置腸管，3-0 可吸收線間斷縫合結(jié)腸斷端與肛管。部分患者外置腸管3～4 周時已完全回縮，未行二期手術(shù)。

1.3 隨訪采用門診、住院病房復診及電話等方式隨訪，了解患者肛門功能，隨訪截止時間為2021年9月。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用“例（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較兩組性別、年齡、BMI、麻醉ASA 評分、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

臨床資料年齡（歲）性別［例（%）］常規(guī)組（n=36）55±9肉毒素組（n=43）54±8 t/χ2值0.652 1.569 P值0.516 0.210男 女BMI（kg/m2）ASA分級［例（%）］21（58.3）15（41.7）23.45±3.04 19（44.2）24（55.8）24.32±2.65 1.361 0.913 0.177 0.633ⅠⅡⅢ腫瘤直徑（cm）腫瘤距肛緣距離（cm）腫瘤分期［例（%）］ⅠⅡAⅡBⅢAⅢB 16（44.4）16（44.4）4（11.1）3.95±0.99 3.41±0.93 15（34.9）21（48.8）7（16.3）4.00±0.84 3.18±0.89-0.243 1.098 0.195 0.808 0.276 0.996 6（16.7）7（19.4）12（33.3）5（13.9）6（16.7）7（16.3）10（23.3）13（30.2）6（14.0）7（16.3）

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中或術(shù)后大出血、嚴重感染及死亡病例。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時間、住院時間等手術(shù)相關(guān)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后腹盆腔感染、呼吸道感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后LARS 評分及LARS 分級比較差異無統(tǒng)計學意義。肉毒素組外置腸管壞死、肛門狹窄發(fā)生率低于改良Bacon 術(shù)組（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

表2 兩組術(shù)中相關(guān)情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

觀察指標手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)（個）常規(guī)組n=36 198.64±19.24 90.56±16.47 16.75±3.63肉毒素組n=43 204.53±23.93 92.91±23.64 15.93±3.60 t/χ2值-1.214-0.519 1.004 P 值0.228 0.605 0.318

表3 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較Tab.3 Comparison of postoperative conditions between the two groups±s

表3 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較Tab.3 Comparison of postoperative conditions between the two groups±s

注：*連續(xù)校正χ2檢驗；-為Fisher 確切概率法

觀察指標術(shù)后首次排氣時間（d）術(shù)后住院時間（d）腹、盆腔感染［例（%）］呼吸道感染［例（%）］吻合口瘺［例（%）］外置腸管壞死［例（%）］肛門狹窄［例（%）］LARS評分LARS評分分級［例（%）］無輕度重度常規(guī)組（n=36）3.17±1.00 14.81±2.01 2（6.0）0（0）3（8.3）5（13.9）8（22.2）23.03±7.15肉毒素組（n=43）2.93±1.93 14.79±1.85 3（7.0）1（2.3）1（2.3）0（0）2（4.6）23.77±6.43 t/χ2值1.028 0.034 0.001*-0.478-3.998-0.484 0.021 P值0.307 0.973 1.000 0.456 0.485 0.017 0.046 0.630 0.989 12（33.3）17（47.2）7（19.4）14（32.6）21（48.8）8（18.6）

3 討論

近年來，隨著對直腸癌手術(shù)治療研究的深入，在保證根治術(shù)的基礎(chǔ)上，保留肛門及其功能成為患者和外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。改良Bacon 手術(shù)的應用和發(fā)展，使很多低位直腸癌患者的肛門得以保留［4-6］。但由于術(shù)后腸管水腫，肛門括約肌壓迫等導致的外置腸管缺血壞死，以及術(shù)后瘢痕形成導致的肛門狹窄，給這些患者的術(shù)后恢復以及術(shù)后生存質(zhì)量帶來了消極的影響。因此，尋求降低這些并發(fā)癥的措施對提高該類患者術(shù)后生存質(zhì)量很有必要。

肉毒素通過與位于運動神經(jīng)末梢上的受體位點結(jié)合，抑制釋放乙酰膽堿的釋放來阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的神經(jīng)沖動，進而松弛肌肉，抑制肌肉痙攣［12］。此外，肉毒素還具有防治瘢痕作用［13-15］。目前肉毒素已被應用于神經(jīng)外科、整形科、喉科、眼科等多個科室數(shù)十種疾病的治療中［16-19］。在肛門良性疾病的治療中，肉毒素可以減輕肛管壓力，主要用于肛裂和出口型便秘［20-23］。直腸癌前切除術(shù)術(shù)后放置肛管被認為可以通過減輕吻合口張力來避免吻合口瘺的發(fā)生，而李國賓等［24-25］的研究認為術(shù)前盆底肌肉注射肉毒素也可以通過降低吻合口張力有效預防低位直腸癌的吻合口瘺。

肛門外括約肌是具有括約肛門作用的橫紋肌，環(huán)繞肛管。肌肉注射肉毒素后，一般在3～5 d后起到松弛作用。本研究中，術(shù)前3 d 將肉毒素注射于肛門外括約肌，減弱了術(shù)后肌肉的痙攣和收縮，起到了一定的擴肛作用，減弱了對脫出腸管的壓迫，降低了脫出腸管因缺血導致的壞死。在手術(shù)過程中，為了降低脫出腸管的壓力，手術(shù)醫(yī)師會裁去脫出腸管旁更多的腸系膜。而對于術(shù)前應用肉毒素組的患者，可以適當更多保留腸旁的系膜和血管，能夠為脫出的腸管提供更好的血供。改良Bacon 手術(shù)雖然在低位直腸癌的保肛手術(shù)治療中發(fā)揮著巨大作用，但其手術(shù)方式限制了其在某些肥胖、系膜肥厚的患者中的應用。在肛門外括約肌注射肉毒素后，由于不再過于擔心肥厚的腸管及系膜崁頓缺血，部分肥胖的患者也可以通過改良Bacon 手術(shù)來保留肛門。此外，在肛門狹窄的發(fā)生率上，注射肉毒素組的患者也低于對照組，除了肌肉松弛后起到的擴肛作用外，還可能跟肉毒素能夠防治瘢痕組織生成有關(guān)。

在術(shù)后肛門功能的恢復上，由于肉毒素的麻痹作用可以通過神經(jīng)肌肉接頭的代償可逆，作用效果通常為4～6 個月。因此在6 個月之后，應用肉毒素的患者的控便能力與常規(guī)手術(shù)的患者無明顯區(qū)別。在對患者肛門功能的隨訪調(diào)查中，采用LARS 評分方法，應用肉毒素的患者與常規(guī)手術(shù)的患者具有相同的肛門功能恢復效果。

關(guān)于術(shù)前應用肉毒素的適應人群，在滿足改良Bacon 手術(shù)適應證的前提下，術(shù)前肛門外括約肌注射肉毒素更適合年輕患者，這類人群的保肛意愿更強烈，且肛門外括約肌收縮力更大，更易出現(xiàn)外置腸管的缺血和術(shù)后肛門狹窄。對于某些肥胖的患者，術(shù)前注射肉毒素可以讓他們滿足行改良Bacon 手術(shù)的條件，但目前該類患者的病例較少，對此尚未有準確的經(jīng)驗。而對于年齡較大或肛門收縮欠佳的患者，不適合在術(shù)前行肉毒素注射。

綜上所述，對于行改良Bacon 術(shù)的低位直腸癌患者，術(shù)前于肛門外括約肌注射肉毒素，能夠有效降低術(shù)后脫出結(jié)腸缺血壞死和肛門狹窄的發(fā)生率，且在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及肛門功能恢復上具有和常規(guī)手術(shù)方案同樣的效果，值得臨床重視。