任會麗 胡錦興 梁瑞云 劉志輝 方偉軍 陳品儒
廣州市胸科醫(yī)院1放射科,2檢驗科,3結核內(nèi)科(廣州 210095)
非結核分枝桿菌(non-tuberculosis mycobacteria,NTM)是除結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)復合群和麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌菌種[1]??梢郧址溉梭w肺臟、淋巴結、骨骼、關節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官,并可引起全身播散性疾病。近年來,在播散性NTM 病中,骨關節(jié)NTM 感染特別是脊柱感染的報道逐漸增多[2-4]。但非結核分枝桿菌全身骨感染的CT 表現(xiàn)鮮有報道。筆者收集廣州市胸科醫(yī)院近6年經(jīng)臨床初診確診的22 例非結核分枝桿菌骨關節(jié)感染患者的CT 圖像資料進行歸納分析,總結非結核分枝桿菌骨感染的CT 影像特點,以期為臨床早期診斷和治療提供指導。
1.1 一般資料收集2015年1月至2021年1月廣州市胸科醫(yī)院門診及住院確診非結核分枝桿菌骨感染的患者22 例,所有入組病例經(jīng)我院臨床、實驗室檢查及病理確診符合納入標準的患者。本研究中男8例,女14例;年齡范圍為32~77歲;平均患病年齡(50 ± 12.21)歲,60 歲及以下的患者占77.2%(17/22),合并NTM肺病的患者13例。
1.2 診斷及納入標準NTM 骨感染診斷依據(jù)參照《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(2012版)》[5]:(1)骨活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性);(2)骨質破壞周圍軟組織檢查,發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性),并NTM 培養(yǎng)陽性。納入標準:具有完整的臨床資料及CT 影像學檢查資料,無合并其他骨腫瘤及骨感染性病變。
1.3 檢查方法采用日本東芝Asteion16 排螺旋CT 機進行軟組織窗及骨窗的軸位掃描,管電壓120 KV,管電流80~150 mA,采集層厚為1 mm,螺距為0.985,重建間隔為3 mm,重建層厚為3 mm,進行矢狀位及冠狀位的多層面重建(MPR)觀察。
1.4 CT 觀察非結核分枝桿菌骨感染的CT 影像圖像主要觀察指標包括:骨質破壞的部位、形態(tài)、數(shù)目、有無合并膿腫、死骨、椎間隙/關節(jié)間隙受累情況,邊緣有無合并硬化環(huán)。按照解剖學部位,將骨質破壞的部位分為中軸骨、四肢帶骨、長骨及關節(jié);按照常規(guī)習慣,將厚度<3 mm 的邊緣硬化環(huán)者列為薄硬化環(huán),將厚度≥3 mm 者列為厚硬化環(huán),二者兼有者列為混合硬化環(huán),歸納其影像特征。
1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗,若理論頻數(shù)1 ≤T<5,則使用精確概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 非結核分枝桿菌骨感染的發(fā)生部位22 例患者中柱骨骨質破壞占16 例:胸椎10 例,包括腰椎9 例,骶椎8 例,胸骨3 例,肋骨4 例;其中3 例僅中柱骨骨質破壞;12 例合并四肢帶骨骨質破壞,包括髂骨7 例,鎖骨6 例,肩胛骨5 例,恥骨2 例,髖骨1例,其中5例又合并長骨骨質破壞,其中肱骨4例,股骨2 例。關節(jié)骨質破壞者7 例,其中膝關節(jié)6 例,腕關節(jié)1例,踝關節(jié)1例。單部位骨質破壞的占7例,4 例發(fā)生在關節(jié),2 例椎體,1 例肋骨;兩個部位骨質破壞者占2 例,其余13 例均為多部位、多節(jié)骨、跳躍性骨質破壞。
2.2 非結核分枝桿菌骨感染的CT特點本組病例中非結核分枝桿菌骨感染患者骨質破壞形態(tài)包括溶骨性破壞、成骨性破壞和混合性骨質破壞,16 例中軸骨中,斑片狀、片狀溶骨性骨質破壞10例,混合性骨質破壞5例,結節(jié)狀成骨骨質破壞1例;破壞骨質邊緣合并厚硬化環(huán)及混合硬化環(huán)者10例,薄硬化環(huán)4例,僅1例無硬化環(huán);中軸骨中合并膿腫及死骨各3例,累及3個及以上椎體者占12例,椎體附件受累者5 例,椎體塌陷者1 例,椎間隙狹窄者1 例。12 例四肢帶骨中,斑片狀、片狀溶骨性骨質破壞7 例,混合性骨質破壞4例,結節(jié)狀成骨骨質破壞1例;破壞骨質邊緣合并厚硬化環(huán)及混合硬化環(huán)者8 例,薄硬化環(huán)3例;合并膿腫4例,死骨2例。5例長骨均呈溶骨性骨質破壞,合并厚及混合硬化環(huán)3例,薄硬化環(huán)2例,合并膿腫3例,死骨1例。7例關節(jié)骨質破壞均呈小囊狀溶骨性骨質破壞并合并膿腫,6 例合并薄硬化環(huán),1例合并混合硬化環(huán),合并死骨1例,關節(jié)間隙受累3 例。當發(fā)生不同部位時,NTM 骨感染在骨質破壞形態(tài)、硬化環(huán)、膿腫及椎間隙及關節(jié)間隙受累情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、圖1。
表1 非結核分枝桿菌骨感染CT 特征分析Tab.1 CT characteristic of bone infection with non-tuberculosis mycobacteria例
CT 影像學檢查能清晰地顯示骨質破壞的形態(tài)、部位、數(shù)目、椎間隙/關節(jié)間隙受累情況及周圍伴隨征象,歸納其影像特點,有助于提高NTM 骨感染的早期診斷。
非結核分枝桿菌骨感染骨質破壞范圍較廣、分布散在、累及部位較多,本組病例中16 例分布于中軸骨,12例四肢帶骨、5例長骨、7例關節(jié),13例患者呈多部位、多節(jié)骨、跳躍性骨質破壞,破壞部位以胸椎、腰椎、骶椎多見,其中12 例累及3 個及以上椎體,其次為髂骨、鎖骨、肩胛骨、膝關節(jié)等。這與國內(nèi)學者的研究[6]相似,椎體NTM 和結核病最常累及胸腰椎;頸椎較少見,本組病例中骶椎骨質破壞也比較常見。筆者認為NTM 骨感染范圍廣、分布散在主要跟NTM 菌毒力低、致病性弱有關,當菌群沿相鄰終板的供血血管播散時,由于菌群毒力低,加上纖維軟骨的阻擋作用,菌群不會立即導致骨質破壞,而當NTM 脫落到無瓣Batsons 靜脈叢系統(tǒng)時,菌群發(fā)生逆行,感染擴散,產(chǎn)生多椎體、多部位骨質破壞;發(fā)生于椎體時很少只累及相鄰兩個椎體,往往呈跳躍性分布,累及多個椎體。
非結核分枝桿菌骨感染骨質破壞呈多形態(tài)改變,包括斑片狀、片狀狀溶骨性破壞、混合性骨質破壞、單純成骨性骨質破壞,中軸骨分別占62.5%、31.25%、6.25%,這與國內(nèi)學者的研究[7]有所不同,分析原因為本文涉及全身的骨質病變,病變發(fā)生長骨及關節(jié)時基本表現(xiàn)為溶骨性破壞,與單純脊柱的骨質破壞有不一致的地方。而溶骨性骨質破壞邊緣合并片狀、斑片厚硬化環(huán)及混合硬化環(huán)者占66.67%,薄硬化環(huán)占26.67%,分析原因在于NTM 菌的非特異性慢性化膿性炎癥,對鄰近骨質慢性刺激,破壞骨質邊緣的硬化環(huán)可能與骨修復、持續(xù)刺激成骨細胞增殖有關。椎間盤及關節(jié)間隙受累者少見,筆者推測這可能與NTM 毒力、致病力較弱及病程遷延有關。非結核分枝桿菌很少突破椎體終板、關節(jié)軟骨,椎間盤及關節(jié)間隙不被波及??衫奂白刁w附件,這個附件的血管相對豐富有關,NTM 感染與轉移瘤一樣可以沿血流波及椎體附件。死骨及椎旁膿腫占18.75%,膿腫相對局限,椎體塌陷占6.25%,這與結核的骨質破壞及膿腫形成不同[8]。結核桿菌毒力強,容易引起溶骨性骨質破壞,邊緣硬化環(huán)少見,干酪性壞死之后,繼而液化壞死,向椎旁流注形成膿腫,可以向上下跨1~2個以上椎體水平,而NTM骨破壞相對很少,由于NTM 菌毒力弱,骨質破壞的同時邊緣骨質修復硬化,限制了非結核分枝桿菌向周圍播散,也很少引起血管的破壞損傷,形成死骨。四肢帶骨CT特征基本同中軸骨的改變。NTM 累及長骨、關節(jié)時,骨質破壞均見囊狀溶骨性骨質破壞,長骨合并薄硬化環(huán)比例為2/5,關節(jié)合并薄硬化環(huán)比例為6/7,合并膿腫者相對多見,分別為3 例和7 例,這與中軸骨及四肢帶骨的CT 特征有所不同,關節(jié)的骨質破壞與中軸骨及四肢帶骨的骨質破壞、邊緣硬化環(huán)、膿腫及關節(jié)間隙受累情況有顯著差異,筆者認為可能為非結核分枝桿菌可經(jīng)血行到達肌肉附著較少而血管豐富的骨松質,由于其菌量少毒力低,骨質破壞相對較局限,邊緣骨性刺激小,硬化環(huán)較薄。因此NTM 骨感染發(fā)生在中軸骨、四肢帶骨及關節(jié)不同部位時,其CT 表現(xiàn)不同。
非結核分枝桿菌骨感染鑒別診斷:(1)結核性骨髓炎和關節(jié)炎:30 歲以下者占80%,脊柱常常是其好發(fā)部位,多發(fā)生在兩個或以上多個連續(xù)的椎體中。其原因為血管通過椎間動脈供給兩個相鄰的椎骨,加上椎間盤的血液豐富,結核桿菌往往累及到相應的椎間盤,進而軟骨下骨骨質破壞,椎間盤突入椎體,導致椎間隙變窄;結核桿菌毒力強,破壞供血血管,導致死骨形成;椎旁及周圍常合并軟組織膿腫;而NTM 骨感染很少累及連續(xù)兩個或多個椎體,椎間隙很少受累,死骨及膿腫少見。(2)骨轉移瘤:好發(fā)年齡為40~70歲,以多發(fā)為主,常累及紅骨髓豐富的區(qū)域,如脊柱、骨盆及長管骨等;骨質破壞常規(guī)分為溶骨型、成骨型和混合型3 型,溶骨型呈蟲蝕樣、穿鑿樣或融冰樣骨質破壞,周圍無硬化邊,周圍易形成軟組織腫塊,很少形成膿腫;成骨型呈斑點狀、斑片狀密度增高影,甚至為象牙質樣,骨小梁紊亂;混合型具有以上二者的特點。椎體轉移瘤常累及椎弓根并形成椎旁軟組織腫塊,椎體破壞并塌陷。NTM 骨感染溶骨性骨質破壞大多伴有厚及混合型硬化環(huán),周圍很少伴軟組織腫塊及膿腫,椎體塌陷少見;成骨型骨質破壞往往呈結節(jié)狀。(3)淋巴瘤:原發(fā)性是指病變僅限于骨骼系統(tǒng)或周圍軟組織,繼發(fā)性指病變骨組織外的淋巴瘤在病變發(fā)展中波及至骨。發(fā)病高峰在50 歲,多累及富含紅骨髓的長管骨和扁骨,以股骨最多,其次是骨盆。早期骨質無明顯改變,當累及骨骼時可有溶骨性破壞,可伴骨旁軟組織,成骨性骨質改變及混合性骨質破壞少見[9]。溶骨性骨質破壞呈篩孔樣、蟲蝕樣或地圖樣,多合并廣泛的骨質硬化。NTM骨感染溶骨性骨質破壞呈斑片狀,邊緣多伴厚及混合型硬化環(huán),混合性骨質破壞相對常見,可見成骨性骨質破壞,骨旁很少伴軟組織腫塊。
總之,非結核分枝桿菌病骨感染患者病灶累及部位較廣,CT 表現(xiàn)以多部位、多節(jié)骨、跳躍性骨質破壞為主,中軸骨及四肢帶骨骨質破壞以溶骨性及混合性骨質破壞多見,破壞骨質邊緣多合并厚及混合硬化環(huán),較少累及椎間盤,膿腫及死骨少見;關節(jié)以溶骨性小囊狀骨質破壞多見,常合并薄硬化環(huán)及膿腫,可累及關節(jié)間隙;NTM 骨感染發(fā)生在中軸骨、四肢帶骨及關節(jié)不同部位時,CT 表現(xiàn)不同,具有一定典型的CT 特征,為臨床的早期診斷提供依據(jù)。