基于數(shù)據(jù)挖掘龔麗娟教授治療慢性腎衰竭的用藥規(guī)律*

鄭 敏，陸映丹，高 坤，夏 平，謝佳東，李 蔚，周 瑤，孫 偉，何偉明△

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)信息技術(shù)學(xué)院；3 徐州醫(yī)科大學(xué)

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)展到后期的危重階段，最終進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），可影響全身各個(gè)系統(tǒng)和器官，引起各種各樣的臨床表現(xiàn)［1］。透析療法和腎移植是終末期腎衰患者最佳治療方法，但這些療法價(jià)格昂貴且腎源有限［2-3］。因此，在腎臟病患者進(jìn)展至終末期腎衰之前，通過(guò)合理的內(nèi)科療法，延緩其進(jìn)展顯得尤為重要。中醫(yī)藥在治療CRF，延緩腎功能惡化，防治腎纖維化方面具有較大優(yōu)勢(shì)。

龔麗娟教授是江蘇省名中醫(yī)，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，家學(xué)淵源，祖父龔錫春師承清朝大學(xué)士、無(wú)錫名醫(yī)汪藝香先生，主攻腎病且以之成名，從事中醫(yī)治療腎臟病六十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富［4-5］。本研究收集龔麗娟教授治療CRF 的臨床診療數(shù)據(jù)，分析其遣方用藥規(guī)律，為臨床合理應(yīng)用中藥復(fù)方治療CRF 提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源本研究所有資料來(lái)源于2011 年10 月至2014 年3 月在江蘇省中醫(yī)院高級(jí)專家就診中心龔麗娟教授門(mén)診治療的CRF患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］者；2）以中藥治療為主，且處方用藥信息完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）急性腎衰竭患者；2）已經(jīng)進(jìn)入腎臟替代治療者；3）方藥組成或用量不完整者；4）單味中藥或中成藥治療者。

1.4 中藥名稱規(guī)范參照《中華人民共和國(guó)藥典》［7］和《中華本草》［8］對(duì)所得方劑的中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一，如生黃芪記作黃芪、六月雪記作白馬骨、蟬衣記作蟬蛻等。

1.5 數(shù)據(jù)采集及建立數(shù)據(jù)庫(kù)龔麗娟教授臨床診療數(shù)據(jù)的采集流程包括：數(shù)據(jù)輸入、數(shù)據(jù)來(lái)源類型判斷、分類處理、通過(guò)構(gòu)建形成江蘇省中醫(yī)院腎病科名老中醫(yī)診療數(shù)據(jù)采集基本模型的數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)核驗(yàn)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等流程。具體流程詳見(jiàn)圖1。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法本研究使用Excel 2016 統(tǒng)計(jì)患者一般信息，藥物名稱、性味、歸經(jīng)、分類、功效，運(yùn)用Liquorice復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析工具［6］來(lái)分析多種藥物之間的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 基本信息共收集龔麗娟教授治療慢性腎衰竭患者52例，合計(jì)診次90次。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，52例患者中，男28 例，女24 例，男、女比例為1∶0.85；年齡最大82歲，最小27歲，平均（58.23±15.42）歲；其中＜40歲者6 例（11.5%），40～65 歲者29 例（55.8%），65歲以上者17 例（32.7%）；共使用藥物142 味，平均每張?zhí)幏接盟帲?4.16±3.97）味。

2.2 藥物頻數(shù)分析對(duì)龔麗娟教授治療CRF 的90 首處方包含的藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，并將藥物按使用頻數(shù)從高到低進(jìn)行排序。見(jiàn)表1。

2.3 藥物性味分析總體來(lái)說(shuō)，龔麗娟教授在治療慢性腎衰選用甘溫、甘平、苦寒一類的藥物。藥性方面龔麗娟教授治療CRF 以平（28.8%，366/1269）、溫（21.4%，271/1269）藥物為主，其次是寒藥。藥味方面，以甘味藥（39.3%，801/2037）最多，繼而是苦、辛之品。見(jiàn)表2—3。

表2 龔麗娟教授治療腎衰使用中藥藥性統(tǒng)計(jì)表

表3 龔麗娟教授治療腎衰使用中藥藥味統(tǒng)計(jì)表

2.4 藥物功效分析統(tǒng)計(jì)所用藥物的分類結(jié)果，并分析高頻藥類的常用藥物，發(fā)現(xiàn)龔麗娟教授使用藥物以補(bǔ)虛藥為主，達(dá)33.3%（422/1269），其次是清熱藥、利濕藥等。見(jiàn)表4—6。

表4 龔麗娟教授治療腎衰中藥藥類統(tǒng)計(jì)表

表5 龔麗娟教授治療腎衰中藥藥效統(tǒng)計(jì)表

表6 龔麗娟教授治療腎衰常用藥類具體藥物統(tǒng)計(jì)表

2.5 藥物歸經(jīng)分析統(tǒng)計(jì)所用藥物的歸經(jīng)，可以得出龔麗娟教授在CRF 的治療中，尤重脾經(jīng)，以脾為根本，然后是肝、肺，再次才是腎。見(jiàn)表7。

表7 龔麗娟教授治療腎衰使用中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析運(yùn)用Liquorice，選擇Multiscale backbone，將Wconfidence 設(shè) 置 為0.99，節(jié)點(diǎn)度大小設(shè)置為36，得到的龔麗娟教授治療腎衰的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。見(jiàn)圖2。

圖2 龔麗娟教授治療慢性腎衰的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

CRF 屬中醫(yī)“溺毒”“關(guān)格”“虛勞”等范疇，是各種慢性腎臟病進(jìn)展到末期，出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭的危重癥［10］。龔麗娟教授認(rèn)為此病無(wú)論是由何引起，根據(jù)疾病的發(fā)展階段及《景岳全書(shū)·虛勞篇》云：“五臟所傷，窮必及腎”［11］，其病損一定是多臟腑的病變，主要病損臟器仍然在腎。然就其臨床表現(xiàn)而言，又多以脾胃癥狀為重，早期有食欲不振、噯氣脹滿、胃脘不適，末期厭食、食后泛泛欲吐、伴有食物殘?jiān)?、有尿臭味。故治療以脾胃為先，輔治肝、肺、腎。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”［12］。故而CRF自始至終都是正虛與邪實(shí)兼夾，隨著腎衰發(fā)展，正氣日衰，邪氣漸盛，邪實(shí)多見(jiàn)水濕、濕熱、濁毒、血瘀等。治療時(shí)需正確把握邪正虛實(shí)、注意錯(cuò)綜復(fù)雜的病理變化，輕者、緩者培其本，重者、急者祛其邪，培本以先天、后天為根，求氣血雙補(bǔ)，祛邪常予清熱解毒、祛濕化濁、活血通絡(luò)之品。

本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果表明龔麗娟教授治療CRF 的核心處方組成為：山藥、白馬骨、茯苓、黃芪、白術(shù)、山茱肉、白花蛇舌草、太子參。其中黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、太子參、山茱肉可補(bǔ)多臟腑氣血，又主補(bǔ)脾胃；白花舌蛇草、白馬骨清熱解毒以祛邪，主祛濕熱之毒。值得注意的是大黃、紅花具有泄?jié)?、活血功效的藥并未出現(xiàn)在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中，可見(jiàn)此兩味藥物可救急癥。龔麗娟教授早年隨鄒云翔教授學(xué)習(xí)，深知大黃在搶救尿毒癥中的妙用［13］。根據(jù)上述分析，我們總結(jié)龔麗娟教授治療慢性腎衰的用藥思路如下：

后天為根，緩圖治本。雖然CRF 的病本在腎，然直補(bǔ)腎氣，初期雖腎氣鼓舞，煥然一新，久之如烈火空焚，灼傷腎陰，反致腎陰耗傷，濕熱內(nèi)生，終于陰陽(yáng)俱衰。龔麗娟教授補(bǔ)腎依以下兩法，一是補(bǔ)脾濟(jì)腎，二是從陰引陽(yáng)。仲景創(chuàng)桂枝加龍牡法，以治目弦、發(fā)落、男子失精等腎虛之狀，但方中并無(wú)補(bǔ)腎之物，而借助脾胃之強(qiáng)以救扶腎氣，此乃經(jīng)方補(bǔ)腎之道。龔麗娟教授認(rèn)為補(bǔ)脾以治腎至少有三點(diǎn)益處：一是補(bǔ)脾之藥如黃芪、白術(shù)、山藥等本就有滋腎之用；二是《素問(wèn)·六微旨大論》篇云：“升降出入，無(wú)器不成”［12］，脾胃位于中焦，溝通上下；心火的下降，腎水的上濟(jì)，肺氣的肅降，肝氣的升發(fā)，均需脾胃升降實(shí)現(xiàn)，因此調(diào)中焦可安五臟；三是如前文所述，CRF 患者，脾胃癥狀嚴(yán)重，藥效難以全收，可補(bǔ)脾胃圖增藥效。所謂從陰引陽(yáng)，即配伍補(bǔ)腎陰藥物，如山萸肉、枸杞子，以陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。如此兩法，方可使脾腎氣機(jī)，源源不絕。

濕熱貫穿始終，濁瘀隨證而除。腎衰之實(shí)邪以濕、熱、濁、瘀膠結(jié)為患，龔麗娟教授以為濕熱是腎衰的基礎(chǔ)病理表現(xiàn)，它既是病因，也是疾病進(jìn)展的病理產(chǎn)物。故臨床每以白花蛇舌草、白馬骨清熱祛濕。但不可否認(rèn)的是隨著疾病的進(jìn)展，其變化錯(cuò)綜難辨，甚則出現(xiàn)急癥、重癥。腎病日久見(jiàn)瘀癥時(shí)，可使紅花活血化瘀，延緩疾病進(jìn)展，在濁毒急、重之時(shí)，常用生大黃清熱敗毒通腑，挽一時(shí)危急。

綜上所述，通過(guò)數(shù)據(jù)整理挖掘，一方面可以保存好祖國(guó)的偉大遺產(chǎn)，另一方面則為我們總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高臨床療效提供有益的探索。名老中醫(yī)是中醫(yī)臨床醫(yī)生的杰出代表，主要運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)從事臨床實(shí)踐，積累的豐富經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥行業(yè)的無(wú)價(jià)瑰寶，對(duì)他們的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究具有十分重要的歷史和現(xiàn)實(shí)意義［14］。運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘已成為中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的新的熱點(diǎn)［15-16］，本研究結(jié)果表明，益腎清利乃龔麗娟教授治療CRF的基礎(chǔ)，隨證輕重緩急變化輔以泄?jié)?、活血?/p>