彎角經(jīng)皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折術后的骨水泥分布

張大鵬，毛克亞，強曉軍，崔志棟，王 靜，徐 辰，徐 鵬

1.濮陽市油田總醫(yī)院骨一科，濮陽 457001

2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科，北京 100853

經(jīng)皮椎體成形術（PVP）治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）已廣泛應用于臨床，并取得了令人滿意的效果［1］。但是，隨著該項技術的開展，許多因骨水泥分布不均導致的并發(fā)癥也隨之產(chǎn)生，如再骨折、鄰近椎體骨折甚至脊柱側凸等［2-3］。因此，如何改進技術，使骨水泥在椎體內(nèi)平衡分布，是目前的研究熱點之一。濮陽市油田總醫(yī)院2016年1月—2018年1月采用彎角經(jīng)皮椎體成形術（PCVP）和PVP治療OVCF患者175例，本研究通過分析術中骨水泥用量及術后分布狀態(tài)，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準［4］：①無/輕微外傷史；②6周內(nèi)發(fā)生的急性癥狀性骨折；③術前可俯臥超過30 min，可耐受局部麻醉；④MRI檢查示單節(jié)段壓縮性骨折；⑤雙能X線（DXA）檢查示骨密度T值≤-2.5。排除標準［4］：①伴脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根損傷癥狀或體征；②伴骨折脫位、彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）、病理性骨折、強直性脊柱炎骨折；③未成年。根據(jù)上述標準，納入OVCF患者175例（骨折節(jié)段為T8～ L5），其中85例采用PCVP治療（A組）、90例采用PVP治療（B組）。根據(jù)骨折節(jié)段，A組分為A1亞組（T8～12，55例）和A2亞組（L1～5，30例）；B組分為B1亞組（T8～12，58例）和B2亞組（L1～5，32例）。A組采用SV100-01骨水泥填充器套件（華科潤生物科技有限公司，寧波），組件包含SV120-01骨水泥攪拌套裝、SV130彎角輸送導管、SV150定位板；B組采用常規(guī)器械。2組均使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PEEK，賀利氏公司，德國）。2組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。入院后與患者及家屬溝通，自愿選擇手術方式并簽署知情同意書，手術均由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組患者一般資料

1.2 手術方法及術后處理

2組術前30 min常規(guī)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物，全程數(shù)字減影血管造影（DSA）X線機引導下操作，所用骨水泥使用前冷藏24 h。患者均采取俯臥位，腹部懸空，維持過伸體位，適度體外按壓復位，透視定位傷椎并觀察復位情況，常規(guī)消毒，鋪無菌單，1%利多卡因局部麻醉。

A組均采用單側椎弓根穿刺，穿刺針經(jīng)椎弓根入路進入椎體，側位透視確認穿刺針達椎體后1/4時拔出內(nèi)芯。逐步置入彎角椎體成形穿刺裝置，正位透視其前緣到達椎體對側椎弓根內(nèi)壁，側位透視位于椎體前1/3，拔出鎳鈦合金導芯。攪拌骨水泥，使用推進泵通過彎角骨水泥注射器在對側1/3椎體注入部分骨水泥，然后依據(jù)器械設計，將骨水泥注射器退出1格（1 cm），在椎體中部1/3緩慢注入骨水泥，同法在穿刺側1/3椎體注入骨水泥，直至注射器退至安全線。骨水泥注射完畢，正側位透視無誤，拔出工作通道，包扎，術畢。

B1組采用單側椎弓根穿刺，B2組采用雙側椎弓根穿刺。穿刺針經(jīng)椎弓根內(nèi)傾下進入椎體，正位透視到達椎弓根影內(nèi)壁，側位透視越過椎體后緣，拔出內(nèi)芯，置入導針，沿導針放入工作套管。精細鉆達椎體前中1/3交界處，取出精細鉆。骨水泥凝固早期使用推進泵注入少量骨水泥，透視見骨水泥在椎體內(nèi)彌散，骨水泥成“牙膏狀”后再次在透視下注入部分骨水泥。骨水泥注射完畢，正側位透視無誤，拔出工作通道，包扎，術畢。

術中如骨水泥有滲漏趨勢且正位透視顯示分布不均，A組可嘗試退格“換點”后繼續(xù)注射至分布均勻；若滲漏趨勢繼續(xù)加重，停止注射。B組應等待骨水泥凝固后嘗試再次注射，若滲漏趨勢加重則停止注射，單側穿刺患者在骨水泥無滲漏前提下應盡量保證骨水泥過椎體中線。

患者術后臥床24 h，常規(guī)使用1次抗生素預防感染，可翻身活動，術后1 d可佩戴腰圍下床活動，同時給予抗骨質疏松治療，并指導其進行腰背肌功能鍛煉。術后定期復查正側位X線片。

1.3 觀察指標

在正位X線片上用中央垂線（棘突線）、雙側椎弓根內(nèi)緣垂線將椎體分為1 ～ 4區(qū)（圖1），將骨水泥分布情況分為5個類型［3］：Ⅰ型，大部分骨水泥連續(xù)、均勻分布在1 ～ 4區(qū)；Ⅱ型，大部分骨水泥分布在2 ～ 3區(qū)；Ⅲ型，大部分骨水泥分布在1區(qū)和4區(qū)；Ⅳ型，大部分骨水泥分布在1 ～ 2區(qū)或3 ～ 4區(qū)；Ⅴ型，大部分骨水泥分布在1區(qū)或4區(qū)。其中，Ⅳ型和Ⅴ型判定為骨水泥分布不均。依據(jù)上述分型評價各組患者術后骨水泥分布情況。記錄各組骨水泥注入量，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］評估手術前后疼痛程度，并記錄隨訪時間內(nèi)同一椎體及鄰近椎體再骨折情況。所有數(shù)據(jù)均由不參與手術的?？漆t(yī)師進行評估及測算。

圖1 骨水泥分布分區(qū)示意圖

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用CMH-χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者順利完成手術，隨訪6 ～ 24（11.7±1.5）個月，均未發(fā)生骨水泥椎旁滲漏、椎管內(nèi)滲漏、肺動脈栓塞等并發(fā)癥。各組術后VAS評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。B2組骨水泥注入量明顯高于A2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。B1組骨水泥分布不均比例明顯高于A1組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 各組觀察指標

末次隨訪時，A1、A2組未發(fā)生同一椎體再骨折，各發(fā)生2例鄰近椎體骨折；B1組發(fā)生1例同一椎體再骨折，6例鄰近椎體骨折，B2組發(fā)生1例鄰近椎體骨折。A1與B1組鄰近椎體再骨折率相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；A2與B2組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。A組典型病例影像學資料見圖2。

圖2 A組典型病例影像學資料

3 討 論

OVCF現(xiàn)已逐漸成為人們關注的嚴重社會健康問題，椎體強化術是增加椎體力學強度并緩解疼痛的有效手段。本研究結果也顯示所有患者術后短期內(nèi)腰背部疼痛較術前均明顯改善。但隨著該項技術的開展，越來越多的研究［5-6］證實，其遠期手術效果與骨水泥用量不呈正相關，而與骨水泥分布形態(tài)密切相關。骨水泥注入后會導致骨折椎體剛度和強度發(fā)生改變，一旦骨水泥在椎體內(nèi)分布不均，易導致再骨折、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥［7］。本研究組前期研究［3］結果顯示，大部分骨水泥在椎體內(nèi)呈連續(xù)、均勻分布并少量向椎體上、下終板逐漸彌散是最理想的骨水泥分布形態(tài)，而骨水泥分布不均是導致鄰近椎體骨折和同一椎體再骨折的主要因素，其中，Ⅴ型分布的患者鄰近椎體骨折的發(fā)生率為18%。本研究中，B1組69%的患者骨水泥分布不均，隨訪中共6例發(fā)生鄰近椎體骨折，其中3例發(fā)生在Ⅴ型分布椎體的鄰近椎體；1例發(fā)生同一椎體再骨折為Ⅴ型分布椎體，其發(fā)生率明顯高于其他組。

傳統(tǒng)PVP是依靠骨水泥單點彌散，而“單點”的注入方式想要達到骨水泥均勻分布，需要增加骨水泥用量，靠擠壓力量使骨水泥彌散至對側，這樣會不斷增加局部壓力，使骨水泥沿骨折線或骨小梁彌散，甚至滲漏至椎體旁或靜脈［8-10］。一旦發(fā)現(xiàn)滲漏跡象，唯一方法就是停止注入，即導致骨水泥分布不均。同時，隨著骨水泥緩慢注入，單點注入勢必導致局部骨水泥黏度變大，對隨后注入的骨水泥的彌散產(chǎn)生一定阻力，從而影響骨水泥整體彌散程度，無法達到早期彌散效果。本研究中B1組出現(xiàn)15例Ⅴ型分布，均是在注入早期即出現(xiàn)滲漏跡象或已發(fā)生滲漏，導致無法繼續(xù)注入，致使骨水泥分布嚴重不均。此外，本研究組前期研究［11］還通過極外側入路進入椎體中央甚至對側，然后進行骨水泥注入，但這種穿刺方式是否會增加臟器損傷風險、發(fā)生骨水泥滲漏后是否可繼續(xù)注入等問題仍有待研究。傳統(tǒng)的雙側穿刺PVP能獲得較對稱的骨水泥填充，本研究中B2組均為雙側穿刺，骨水泥分布不均比例僅為3.1%，也證實了雙側穿刺的優(yōu)勢。但是，手術時間延長、透視時間增多、臨床費用增加、過量骨水泥的毒素作用、穿刺損傷臟器及骨水泥滲漏等風險增加，使臨床醫(yī)師更愿意選擇單側穿刺。因此，如何單側穿刺用適量骨水泥獲得更好的骨水泥分布，是PVP技術新的挑戰(zhàn)。

PCVP保留了PVP的優(yōu)點［12］，同時很好地解決了上述問題，其利用鎳鈦合金的超高彈性特性和PEEK較好的機械強度特點，將彎管骨水泥輸送鞘（即骨水泥注入器）通過單側穿刺延伸到對側椎弓根與椎體前1/3交點處，對對側、中央及穿刺側椎體進行多點、多次、少量注入骨水泥，既保證骨水泥彌散效果，也避免了靠“量”彌散的缺點，同時減少了穿刺引起的損傷及透視次數(shù)，保證了骨水泥在椎體內(nèi)的均勻分布。本研究中A組患者均采用PCVP治療，A1、B1組骨水泥用量差異無統(tǒng)計學意義，但A1組術后骨水泥分布形態(tài)明顯優(yōu)于B1組；A2、B2組骨水泥分布不均比例差異無統(tǒng)計學意義，但A2組骨水泥用量明顯少于B2組，證明了PCVP可以用相對少量的骨水泥獲得更佳的椎體內(nèi)分布效果。另外，PCVP通過多點、多次注入，將“單點”注射壓力分布為“多點”，提高了骨水泥彌散程度，同時減少了滲漏發(fā)生率；而且即使發(fā)生滲漏，仍可“換點”繼續(xù)注入。A組22例術中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，隨即停止在該點注射，“換點”后繼續(xù)注入骨水泥，從而獲得骨水泥均勻分布，所有患者未發(fā)生骨水泥滲漏。

本研究組的PCVP臨床使用經(jīng)驗如下。①術前通過CT觀察骨折區(qū)，術中自骨折較重側穿刺進針，無須過度內(nèi)傾，通過彎角穿刺針到達對側，這樣會減少骨水泥凝固早期滲漏發(fā)生率。②若為終板下骨折，應盡量使注射通道位于骨折區(qū)下方，因為彎角通道的骨水泥出口位于下方，依靠骨水泥在正常骨質中的彌散效果覆蓋骨折區(qū)，從而減少其沿骨折線滲漏的可能。③持續(xù)DSA監(jiān)測，在骨水泥凝固早期即少量注入，若觀察到滲漏跡象，可在該點停止注入，通過骨水泥注射器“退格”“換點”后繼續(xù)注入，以達到骨水泥均勻分布的目的。

椎體再骨折有諸多影響因素，如生物學因素，包括年齡、體質量指數(shù)、骨密度T值、抗骨質疏松藥物使用等，以及手術操作引起的其他生物力學改變，包括骨水泥注入量、術后椎體后凸程度、骨水泥是否滲漏入椎間盤等。未能排除上述干擾因素、且缺少生物力學研究的支持是本研究的局限，但是，骨水泥分布不均應作為椎體再骨折的主要因素來分析。PCVP具備“多次”“多點”注入骨水泥的優(yōu)點，可用相對少量的骨水泥獲得更好的骨水泥分布效果，且減少了手術操作導致的椎體再骨折、側凸等遠期并發(fā)癥發(fā)生率。