不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)老年患者無痛腸鏡檢查鎮(zhèn)靜程度及血流動(dòng)力學(xué)的影響*

陶 勇,李 瓊,孫婷婷,胡 悅

(四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部 610200)

在加速康復(fù)外科的大背景下,無痛胃腸鏡操作在實(shí)施舒適化、精準(zhǔn)化醫(yī)療中發(fā)揮重要的作用[1-2]。超短效鎮(zhèn)靜/麻醉藥品甲苯磺酸瑞馬唑侖(remimazolam)是一種新型苯二氮卓類藥物,與咪達(dá)唑侖相比起效時(shí)間更快,維持和恢復(fù)時(shí)間更短,代謝產(chǎn)物不具有活性,更適用于短小手術(shù)或操作的鎮(zhèn)靜,如無痛胃腸鏡檢查[3-5]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了甲苯磺酸瑞馬唑侖與安慰劑、咪達(dá)唑侖在結(jié)腸鏡檢查患者中的療效和安全性,但是對(duì)于60歲以上的人群甲苯磺酸瑞馬唑侖的給藥劑量的精準(zhǔn)化方案未見報(bào)道。本研究的目的在于探討60歲以上的患者實(shí)施無痛腸鏡麻醉時(shí)使用甲苯磺酸瑞馬唑侖的個(gè)體化給藥方案,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 麻醉方法

患者入室后平臥于檢查床上,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min),于患者右側(cè)上肢前臂建立靜脈通路,給予0.1 μg/kg舒芬太尼。舒芬太尼靜脈注射完畢5～10 min后靜脈給予甲苯磺酸瑞馬唑侖,當(dāng)MOAA/S評(píng)分≤3分時(shí)開始無痛腸鏡操作,當(dāng)患者M(jìn)OAA/S評(píng)分>3分或檢查過程中患者出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等影響操作時(shí),由研究者追加甲苯磺酸瑞馬唑侖(A組0.05 mg/kg；B組0.06 mg/kg；C組0.07 mg/kg),直至MOAA/S評(píng)分小于或等于3分,任意15 min時(shí)間段內(nèi)追加次數(shù)不超過5次。檢查過程中每60 s評(píng)估1次MOAA/S評(píng)分。檢查完成后即刻評(píng)估患者M(jìn)OAA/S評(píng)分,將患者送至恢復(fù)區(qū)域后,給予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min),每60秒評(píng)估1次MOAA/S評(píng)分,患者M(jìn)OAA/S評(píng)分達(dá)到5分后,每2分鐘評(píng)估1次改良Alderete離室評(píng)分,當(dāng)連續(xù)3次評(píng)分大于或等于9分時(shí),患者離室。檢查過程中患者出現(xiàn)血氧飽和度(SpO2)<92%時(shí),給予面罩輔助通氣,當(dāng)SpO2上升至92%以上且不需要?dú)獾栏深A(yù)時(shí)停止輔助通氣。

1.3 補(bǔ)救措施

檢查過程中連續(xù)3次MOAA/S評(píng)分為5分時(shí)被認(rèn)為是鎮(zhèn)靜不足,應(yīng)給予2～3 mg/kg丙泊酚進(jìn)行補(bǔ)救并加以記錄。檢查過程中患者出現(xiàn)SpO2<92%時(shí),給予面罩輔助通氣,當(dāng)SpO2上升至92%以上且不需要?dú)獾栏深A(yù)時(shí)停止輔助通氣。若發(fā)生低血壓[低血壓的定義為：術(shù)中收縮壓低于80 mm Hg,平均動(dòng)脈壓(MAP)低于55～60 mm Hg或者二者的降低幅度達(dá)到基礎(chǔ)值的25%～30%[7]],靜脈注射麻黃堿6 mg/次；若發(fā)生高血壓,靜脈注射烏拉地爾5 mg/次；若發(fā)生心動(dòng)過緩(HR<50次/分),靜脈注射阿托品0.3 mg/次；若發(fā)生低氧血癥(SpO2<92%),立即予以面罩輔助呼吸。發(fā)生不良事件立即處理并記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：有效鎮(zhèn)靜率(不需要使用補(bǔ)救鎮(zhèn)靜藥物順利完成腸鏡檢查的患者比率)。次要指標(biāo)：起效時(shí)間(給予試驗(yàn)藥物后MOAA/S評(píng)分降至≤3分的時(shí)間)；蘇醒時(shí)間(MOAA/S評(píng)分達(dá)到5分的時(shí)間)。記錄試驗(yàn)過程中所有的不良反應(yīng),包括低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、低氧血癥[鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)且無其他氣道干預(yù)時(shí),SpO2<92%]等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的一般資料

本試驗(yàn)共納入病例210例,剔除了8例,最終納入病例A組65例,B組70例,C組67例。各組之間年齡、BMI、性別、ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 各組患者的基本資料

2.2 有效鎮(zhèn)靜率比較

A組中有1例出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足,使用丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜,其有效鎮(zhèn)靜率為98.5%,B組和C組有效鎮(zhèn)靜率為100%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.347)。

2.3 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)靜藥物使用劑量的比較

與A組相比,C組給藥后,起效時(shí)間更短(P<0.05),術(shù)后蘇醒時(shí)間更短(P<0.05),其腸鏡操作過程中鎮(zhèn)靜藥物追加次數(shù)更少(P<0.05)。A組、B組、C組腸鏡操作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間及藥物使用劑量

2.4 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜程度

各組給藥前的改良鎮(zhèn)靜評(píng)分MOAA/S差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而給藥后的鎮(zhèn)靜程度差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在腸鏡操作過程中,各組的MOAA/S評(píng)分小于3分,各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜程度比較分)

2.5 腸鏡操作時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用總量及追加次數(shù)之間的關(guān)系

從圖1A,1D,1G可以看到,鎮(zhèn)靜藥物追加次數(shù)與腸鏡操作時(shí)間的關(guān)系,A、B、C組相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.543 7、0.626 1、0.637 3。隨著首次劑量的增大,鎮(zhèn)靜藥物追加次數(shù)與腸鏡操作時(shí)間的相關(guān)性越大,鎮(zhèn)靜藥物追加次數(shù)與腸鏡操作時(shí)間呈線性正相關(guān)的關(guān)系。從圖1B,1E,1H可以看到,鎮(zhèn)靜藥物使用總量與腸鏡操作時(shí)間的關(guān)系,A、B、C組r分別為0.028 2、0.692 2、0.060 8,鎮(zhèn)靜藥物使用總量與腸鏡操作時(shí)間無明顯的線性相關(guān)性,即無論鎮(zhèn)靜藥物使用多少,其腸鏡操作時(shí)間不隨著鎮(zhèn)靜藥物用量的增加而增加,從而說明甲苯磺酸瑞馬唑侖的半衰期短,幾乎不存在藥物的蓄積作用。從圖1C,1F,1I可以看到,鎮(zhèn)靜藥物使用總量與術(shù)后蘇醒時(shí)間的關(guān)系,A、B、C組r分別為-0.018 8、0.173 4、-0.017 6,鎮(zhèn)靜藥物使用總量與術(shù)后蘇醒時(shí)間的長短無相關(guān)性,即無論術(shù)中使用多大劑量的甲苯磺酸瑞馬唑侖,其術(shù)后蘇醒時(shí)間都不受影響,再次說明甲苯磺酸瑞馬唑侖的半衰期短,沒有藥物的蓄積作用,蘇醒快。

圖1 腸鏡操作時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用總量及追加次數(shù)之間的關(guān)系及線性相關(guān)關(guān)系

2.6 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

給藥前各組的平均動(dòng)脈壓、心率及SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而給藥后,各組平均動(dòng)脈壓、心率及SpO2差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖老年患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2.7 各組不良事件發(fā)生情況

C組低血壓的發(fā)生率明顯低于A組和B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組的心動(dòng)過緩的發(fā)生無明顯差異。其中B組低血壓的發(fā)生率高于其他組(術(shù)中使用了3～6 mg的麻黃堿進(jìn)行補(bǔ)救),且有1例發(fā)生低氧血癥(使用托下頜的方法緩解),見表5。

表5 各組不良事件發(fā)生情況(n)

3 討 論

3.1 苯二氮卓類藥物在胃腸鏡中的應(yīng)用

在消化道系統(tǒng)疾病診療過程中常常使用胃腸鏡操作,大多數(shù)患者對(duì)胃腸鏡檢查存在恐懼、緊張等情緒,這使得患者在檢查過程中配合度不高,情況嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生心血管不良反應(yīng)。隨著科學(xué)的發(fā)展及麻醉技術(shù)的進(jìn)步,實(shí)施無痛胃腸鏡的麻醉操作包括了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)、患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)、靶控輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)、智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)等。丙泊酚及咪達(dá)唑侖是最常用的鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚具有起效快、消除快等特點(diǎn),但無鎮(zhèn)痛作用,單獨(dú)應(yīng)用時(shí)所需劑量較大,易出現(xiàn)呼吸抑制、嗆咳等,常需復(fù)合鎮(zhèn)痛藥使用[8-9]。苯二氮卓類的代表藥物咪達(dá)唑侖,在無痛胃腸鏡檢查中能夠獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果,其臨床應(yīng)用時(shí)間長,進(jìn)行無痛胃腸鏡檢查的患者實(shí)施麻醉可顯著提高其接受檢查的有效性與安全性。然而,咪達(dá)唑侖起效速度慢,藥物代謝產(chǎn)物仍然具有活性,患者蘇醒時(shí)間較長,并且具有短暫的順行性遺忘作用,在臨床上的使用存在一定的限制[10]。

3.2 甲苯磺酸瑞馬唑侖的特點(diǎn)

新型苯二氮卓類藥物甲苯磺酸瑞馬唑侖遵循一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué),具有起效快、維持和恢復(fù)時(shí)間短、無蓄積、代謝不依賴肝腎功能、無嚴(yán)重不良反應(yīng)等特點(diǎn),延長輸注時(shí)間或加大劑量基本不會(huì)導(dǎo)致累積和延長效應(yīng),因此適合作為靜脈麻醉和重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜用藥[11]。本研究結(jié)果中,甲苯磺酸瑞馬唑侖使用總量與術(shù)后蘇醒時(shí)間的長短無相關(guān)性,即無論術(shù)中使用多大劑量的甲苯磺酸瑞馬唑侖,其術(shù)后蘇醒時(shí)間都不受影響。

3.3 甲苯磺酸瑞馬唑侖在無痛腸鏡中的應(yīng)用

瑞馬唑侖用于老年患者無痛腸鏡操作中,其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響很小,不良事件的發(fā)生率也較低[12]。而甲苯磺酸瑞馬唑侖作為苯二氮卓類藥物,存在特異性的拮抗劑氟馬西尼。在本研究中,只有1例患者在無痛腸鏡檢查過程中發(fā)生了SpO2下降,經(jīng)托下頜處理后迅速恢復(fù),而其呼吸頻率及呼吸幅度未見影響,分析其原因可能與患者的舌后墜有關(guān)。本研究中患者均未發(fā)生蘇醒延遲,說明甲苯磺酸瑞馬唑侖在無痛腸鏡的應(yīng)用適應(yīng)性更好。

3.4 不同劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖在老年患者中的應(yīng)用

高劑量組蘇醒時(shí)間短,低血壓發(fā)生率低的原因分析 本研究發(fā)現(xiàn),高劑量組蘇醒時(shí)間為(1.21±0.66)min,與低劑量組[(1.72±1.15)min]、中劑量組[(1.64±1.56)min]相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在臨床實(shí)踐過程中,1.21 min與1.72 min、1.64 min之間幾乎無差異。此外,本研究發(fā)現(xiàn)隨著甲苯磺酸瑞馬唑侖劑量的增加蘇醒時(shí)間縮短,推測(cè)其原因可能與甲苯磺酸瑞馬唑侖的代謝有關(guān),高劑量組術(shù)中追加甲苯磺酸瑞馬唑侖的次數(shù)低于其他組。而且甲苯磺酸瑞馬唑侖經(jīng)血漿酯酶快速代謝,不依賴肝腎功能,其蘇醒時(shí)間短,藥物在體內(nèi)無蓄積作用。高劑量組的低血壓發(fā)生率更低,分析其原因：(1)個(gè)體差異,老年患者的個(gè)體差異性很大,雖然各組的年齡均數(shù)差異不大,但筆者發(fā)現(xiàn),中劑量組中大于70歲的患者多于高劑量組,而發(fā)生低血壓等不良反應(yīng)的患者多為70歲以上的患者,隨著年齡的增大,血管脆性增加,低血壓發(fā)生率增加；(2)基礎(chǔ)疾病，追蹤了各組患者的基礎(chǔ)情況,筆者發(fā)現(xiàn)中劑量組有部分患者存在基礎(chǔ)疾病(這些疾病在麻醉術(shù)前訪視中患者未提供),如高血壓史,雖然服用降壓藥物后血壓控制良好,但在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下可能發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),導(dǎo)致出現(xiàn)低血壓的概率增加。因此,本研究還需要更多的臨床數(shù)據(jù),優(yōu)化納入標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格年齡的限制進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

高劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖可以安全地用于60歲以上老年患者無痛腸鏡的檢查,其誘導(dǎo)快,蘇醒快,半衰期短,無藥物蓄積作用,不影響患者的蘇醒,腸鏡操作時(shí)間不會(huì)隨著鎮(zhèn)靜藥物用量的增加而增加。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響很小。根據(jù)Ⅱ期及Ⅲ期臨床試驗(yàn)及本試驗(yàn)結(jié)果,對(duì)于60歲以上的老年患者實(shí)施無痛腸鏡操作,推薦甲苯磺酸瑞馬唑侖誘導(dǎo)劑量為 0.2 mg/kg。