丹白顆粒治療盆腔炎性疾病后遺癥的組方機制研究

徐珺萍　徐云霞　劉曉娜　卞景新

摘要 盆腔炎性疾病后遺癥是常見的婦科病癥，嚴(yán)重影響婦女身心健康。其主要表現(xiàn)為慢性盆腔痛、不孕、異位妊娠、盆腔炎癥疾病反復(fù)發(fā)作。丹白顆粒是國家名老中醫(yī)徐志華教授針對盆腔炎性疾病后遺癥瘀熱濕阻的病機而研制，由牡丹皮、大血藤、紫花地丁、三棱、莪術(shù)、敗醬草、川芎、白花蛇舌草、白英、土茯苓、墓頭回、椿皮、白芍、當(dāng)歸組成，臨床治療盆腔炎性疾病后遺癥療效滿意。本文從中醫(yī)學(xué)角度分析盆腔炎性疾病后遺癥的病因病機，以方劑學(xué)的思維角度結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理研究，探析丹白顆粒治療盆腔炎性疾病后遺癥的組方機制，為臨床應(yīng)用丹白顆粒提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 丹白顆粒;盆腔炎性疾病后遺癥;婦人腹痛;病因病機;組方特色

Prescription Mechanism of Danbai Granules in Treatment of Sequelae of Pelvic Inflammatory Diseases

XU Junping，XU Yunxia，LIU Xiaona，BIAN Jingxin

（1 Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230038，China; 2 Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)irst Affiliated

Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China）

Abstract Pelvic inflammatory disease（PID） sequelae are common gynecological diseases and seriously affect the physical and mental health of women.Their main manifestations include chronic pelvic pain，infertility，ectopic pregnancy，and recurrent attacks of PIDs.Danbai Granules，prescribed by the national prestigious traditional Chinese medicine（TCM） doctor Xu Zhihua based on the dampness-heat obstruction syndrome of PID sequelae，are composed of Moutan Cortex，Sargentodoxae Caulis，Violae Herba，Sparganii Rhizoma，Curcumae Rhizoma，Patriniae Herba，Chuanxiong Rhizoma，Hedyotis Diffusae Herba，Solani Lyrati Herba，Smilacis Glabrae Rhizoma，Patriniae Scabrae Radix，Ailanthi Cortex，Paeoniae Radix Alba，and Angelicae Sinensis Radix.They have definite clinical efficacy in the treatment of PID sequelae.This paper analyzed the etiology and pathogenesis of PID sequelae from the TCM perspective and explored the prescription mechanism of Danbai Granules in the treatment of PID sequelae from the science of Chinese medicinal formula based on modern TCM pharmacological research to provide a theoretical basis for clinical application of Danbai Granules.

Keywords Danbai Granules; Sequelae of pelvic inflammatory diseases; Abdominal pain in women; Etiology and pathogenesis; Prescription characteristics

中圖分類號：R271.13文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.06.025

盆腔炎性疾病后遺癥（Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease，SPID）是盆腔炎性疾?。≒elvic Inflammatory Disease，PID）的遺留病變，既往稱之為慢性盆腔炎，多因PID未得到及時正確有效的治療，遷延日久而成。SPID可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”“熱入血室”等范疇。

現(xiàn)代研究表明，SPID的主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，嚴(yán)重影響婦女的生殖健康及生命質(zhì)量[1]。針對SPID，西醫(yī)常用的治療方法有抗生素治療、物理治療和手術(shù)治療。但治療效果不理想，病情容易反復(fù)[2-3]。對于盆腔炎癥導(dǎo)致輸卵管阻塞引起的不孕患者，尚需借助輔助生殖技術(shù)以輔助生育。由于西醫(yī)治療手段及效果有限，促使越來越多患者尋求中醫(yī)藥聯(lián)合治療。徐志華教授是安徽著名老中醫(yī)，廬江婦科學(xué)術(shù)繼承人。徐老臨證50余年，立足于中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)，分析SPID的病因病機，針對SPID“濕、熱、瘀”的病機特點，潛心總結(jié)經(jīng)驗，研制了丹白顆粒，臨床療效確切。本研究對丹白顆粒的組方機制進行論述，以期進一步闡明其發(fā)揮臨床療效的機制，從而提供理論參考。

1 中醫(yī)學(xué)對SPID病因病機的認(rèn)識

SPID病因病機復(fù)雜，總體可概括為濕、熱、瘀、寒、虛5個方面。古代醫(yī)家大多認(rèn)為，濕熱是本病的主要致病因素，瘀血阻遏為本病的根本病機。帶下增多是SPID的主癥之一，由此可見該病的發(fā)生與濕濁關(guān)系密切?！陡登嘀鲖D科·帶下》云：“夫帶下俱是濕證”“夫黃帶乃任脈之濕也。”濕邪內(nèi)聚，津液代謝失調(diào)，導(dǎo)致帶下量多?！端貑枴づe痛論》認(rèn)為：“寒氣客于脈中，則血泣脈急……厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股?！焙?jīng)脈，“血得寒則凝”，導(dǎo)致血瘀脈中?！督饏T要略》亦有“婦人之病，因虛積冷結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年;血寒集結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)寧堅……此皆帶下”的論述?！稖夭l辨》云：“熱入血室……為熱邪陷入，搏結(jié)而不行，胸腹少腹必有牽引作痛拒按者?！睙崛胙遥遄蒲?，終致瘀血內(nèi)結(jié)，阻滯脈中。寒邪、熱邪均可致瘀血內(nèi)阻，“不通則痛”，出現(xiàn)婦人腹痛。此外，《景岳全書·婦人規(guī)》云：“瘀血留滯作瘕，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行?？傆醒獎又畷r，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成瘕矣。”瘀血阻滯沖任，留滯于胞宮或蓄積于胞中，氣血運行不暢，甚阻塞不通，不通則痛。婦人多出現(xiàn)下腹部疼痛或墜脹痛，痛連腰骶。PID反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，日久形成癥瘕，如輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫。SPID常因PID急性發(fā)作后治療不及時或不徹底轉(zhuǎn)歸而來。血瘀濕阻下焦日久，必將損傷人體元氣[4]?！皻饽苄醒?，元氣虧虛，無力推動血液運行，則血行瘀滯，瘀血內(nèi)生，阻塞脈管，導(dǎo)致患者病情加重，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。

現(xiàn)代醫(yī)家因人、因時、因地制宜，對SPID的病因病機提出不同觀點?？偨Y(jié)說來，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為SPID的病因病機本質(zhì)上屬本虛標(biāo)實。楊秉秀教授提出該病的病機特點為“瘀、虛交錯為疾病之本，濕熱膠結(jié)為疾病之標(biāo)”，并以此制定了“活血行瘀、行氣止痛、提升正氣”的治療大法，自擬疏通湯[5]。在用藥規(guī)律上，楊老強調(diào)經(jīng)期辨證，常在經(jīng)期以活血化瘀，清利濕熱藥物祛邪，經(jīng)后補益脾腎扶正，使邪去而正復(fù)，并以此連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，常有良效。凌霞教授認(rèn)為本病的發(fā)生與“虛、寒、瘀”關(guān)系密切，以“虛、寒”為主要病理因素，以“瘀”為病機關(guān)鍵[6]。正如《婦人大全良方》曰：“夫婦人小腹疼痛者。此由胞絡(luò)間夙有風(fēng)冷，搏于血氣，停結(jié)小腹，因風(fēng)虛發(fā)動，與血搏擊，故痛也?！睍r燕萍教授認(rèn)為，PID遺癥病因病機復(fù)雜，“濕熱”為盆腔炎性后遺癥病的主要致病因素，“瘀血阻滯”為根本病機，“正氣不足，余邪未盡”為盆腔炎性后遺癥病反復(fù)發(fā)作的主要原因[7]。李偉莉教授認(rèn)為其病因病機為濕熱內(nèi)阻，復(fù)感外邪內(nèi)侵，合而為病，病久多虛、多瘀、多郁[8]。談勇教授認(rèn)為SPID病機主要在“濕”與“瘀”，病位在腎，涉及肝脾[9]。吳昆侖教授認(rèn)為“腎虛為本，濕熱血瘀為標(biāo)”是SPID的基本病機[10]。王祚久老先生是川派婦科名中醫(yī)，其針對SPID這一婦科常見疾病提出“瘀血、濕熱、毒邪、正虛”是導(dǎo)致病情纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵，治療上采用“活血化瘀為主，兼以扶正祛邪[11]?！蓖ㄟ^上述可知，SPID病因病機復(fù)雜，可大致概括為濕、熱、瘀、寒、虛5個方面。徐老認(rèn)為該病多發(fā)生于經(jīng)行、產(chǎn)后或人流術(shù)后，機體正氣虧虛，防御功能低下，濕熱之邪乘虛而入，病邪長期滯留。濕熱互結(jié)，纏綿難愈，煎熬津液，使血液濃稠黏滯。濕熱致瘀，血瘀又可郁釀化熱，而致濕熱瘀阻，膠合難解。瘀久成積，形成癥瘕。因此，徐老總結(jié)濕、熱、瘀是SPID的主要病機，確立了“清熱化瘀、祛濕止痛”的治法。

2 組方機制

丹白顆粒由紅藤敗醬湯及四物湯加減化裁而成，主要針對SPID濕、熱、瘀3個主要致病因素嚴(yán)謹(jǐn)配伍，方由牡丹皮、大血藤、紫花地丁、三棱、莪術(shù)、敗醬草、川芎、白花蛇舌草、白英、土茯苓、墓頭回、椿皮、白芍、當(dāng)歸組成。諸藥合用，共奏清熱化瘀、祛濕止痛之效。

2.1 藥味特色 方中牡丹皮性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)?！侗静菥V目》稱牡丹皮可“和血、生血、涼血，治血中伏火”，既能清熱涼血，又善活血化瘀止痛，有“涼血而不留瘀”的特點。大血藤味苦降泄，主入下焦，功善清熱解毒、活血止痛?！侗静輬D經(jīng)》謂其“攻血，治血塊”。紫花地丁苦寒清泄，清熱解毒之力甚猛，且可涼血，防止熱與血結(jié)，加重瘀血阻滯。三者合用，直中病機，清熱解毒，活血化瘀，共為君藥。

三棱、莪術(shù)功善破血行氣，消積止痛。徐老認(rèn)為SPID病在血分，非用活血化瘀之品不足以奏效，在諸多活血化瘀之品中，徐老喜用三棱、莪術(shù)，他認(rèn)為此對藥雖為破氣破血之品，但臨床使用藥性平和，無傷正氣之弊，在消除癥瘕積聚方面，療效顯著。正如張錫純所云：藥物恒有獨具良能，不能從氣味中窺測者，如三棱、莪術(shù)性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石，亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功，此三棱、莪術(shù)獨具之良能也[12]。其中，三棱入血分，破血之力強于莪術(shù);莪術(shù)入氣分，破氣之力優(yōu)于三棱，兩藥相須為用，治血瘀氣滯諸證，善消一切有形之積。敗醬草歷代為內(nèi)癰首選藥，取其清熱解毒、祛瘀止痛之功，清除壅結(jié)于下焦之熱邪。婦人以血為本，以氣為用，古人云：“氣行則血行，氣滯則血凝?！贝ㄜ簽檠袣馑?，長于活血行氣，止痛之力強?！侗静輩R言》曰：“芎，上行頭目，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài)。”共為臣藥，以助君藥清熱解毒、活血化瘀止痛。

《靈樞·百病始生篇》曰：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！睗裥皟?nèi)蘊，重濁黏滯，與瘀熱膠結(jié)，互為因果。土茯苓、墓頭回、椿皮清熱燥濕，收斂止帶。白花蛇舌草、白英清熱解毒，利濕消腫。白芍柔肝斂陰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，使祛瘀而不傷陰血。共為佐藥，協(xié)助君臣清熱解毒，并針對帶下量多之癥燥濕收斂止帶。當(dāng)歸補血活血止痛，補中有動，行中有補，《日華子本草》稱其可“破惡血，養(yǎng)新血，及主癥癖”，另引諸藥入沖任，為使藥。

2.2 配伍特色

2.2.1 紅藤敗醬湯化裁 丹白顆粒為紅藤敗醬湯加用川芎、白花蛇舌草、白英、土茯苓、墓頭回、椿皮化裁而來。紅藤敗醬湯為治療慢性盆腔炎的經(jīng)方驗方，臨床廣泛應(yīng)用于瘀熱濕阻型慢性盆腔炎。臨床研究表明，紅藤敗醬湯內(nèi)服配合保留灌腸，對于濕熱瘀阻型SPID療效較為顯著，可有效緩解其臨床癥狀并減輕炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，提升治療水平并改善預(yù)后[13-17]。濕性趨下，易襲陰位;濕性黏滯，病程纏綿。徐老認(rèn)為SPID易于反復(fù)發(fā)作，病程較長，與濕邪本身的致病特點密不可分。故徐老在紅藤敗醬湯基礎(chǔ)上應(yīng)用大隊祛濕止帶之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、墓頭回、椿皮。濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，膠著難解。川芎辛散溫通，能上行巔頂，下走血海，旁通四肢，具有良好的活血行氣之效。氣機通暢，則濕邪易化。

2.2.2 四物湯化裁 四物湯出自宋代《太平惠民和劑局方》，針對營血虛滯證，功能補血和血，補中有通。歷代醫(yī)家對其靈活加減化裁，主治沖任虛損，月水不調(diào)，崩中漏下，血瘕塊硬，發(fā)歇疼痛，妊娠宿冷，將理失宜，胎動不安，血下不止，及產(chǎn)后乘虛，風(fēng)寒內(nèi)搏，惡露不下，結(jié)生瘕聚，少腹堅痛，時作寒熱。方中熟地黃甘溫滋膩，滋陰養(yǎng)血填精，善能滋補營血。當(dāng)歸味辛性溫，主入血分，力能補血，又補中有行，《本草綱目》謂其“和血”，功善補血和血調(diào)經(jīng)。白芍味酸性寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝和營。川芎味辛走竄，擅能活血行氣，祛瘀止痛，配伍滋補藥中，可使補而不滯。四物相配，補中有通，滋陰不膩，溫而不燥，陰陽調(diào)和，使?fàn)I血恢復(fù)。SPID易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?！熬貌《嗵摗保洳C多為本虛標(biāo)實。“本虛”主要體現(xiàn)在氣血虧虛，沖任虧損。治療時注重補益氣血，固護正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干?！笔斓攸S甘溫滋膩，恐加重濕熱瘀濁之邪，故去之。

3 藥理作用研究

SPID為PID遺留所致，其病源多為病原體感染，故治療時以抗炎消除感染為主要原則。其主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，常繼發(fā)慢性盆腔痛，嚴(yán)重影響婦女生命質(zhì)量，故治療時常以鎮(zhèn)痛為主要目的。另SPID病程日久，反復(fù)發(fā)作，盆腔內(nèi)環(huán)境紊亂，調(diào)節(jié)免疫力可在一定程度上改善盆腔內(nèi)環(huán)境。丹白顆粒基于抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的功效治療SPID。

丹白顆粒對于防治SPID的機制較為復(fù)雜，可作用于疾病的各個環(huán)節(jié)而發(fā)揮療效。丹白顆粒具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛效果。馬靜等[18]選取支原體感染導(dǎo)致的慢性盆腔炎患者110例作為研究對象。對照組患者單純給予阿奇霉素，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用丹白顆粒，療程內(nèi)與阿奇霉素一起服用;7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為98.2%，顯著高于對照組的90.9%。觀察組用藥能顯著降低患者血液中腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）、腫瘤壞死因子-8（Tumor Necrosis Factor，IL-8）和IL-10的表達水平，減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。在患者子宮血流動力學(xué)指標(biāo)研究中發(fā)現(xiàn)，丹白顆粒同樣可以改善子宮血液的低切全血黏度、高切全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率和纖維蛋白原的水平。邵瑞霞等[19]通過動物實驗觀察盆腔炎顆粒在雌性小鼠體內(nèi)的抗菌作用，證實盆腔炎顆粒中、高劑量對脆弱類桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌感染的小鼠有較好的抗感染作用。劉麗華等[20]認(rèn)為慢性盆腔炎的病理特點為慢性炎癥形成的瘢痕、粘連及盆腔充血，其團隊用小鼠耳腫脹、大鼠足跖腫脹和棉球肉芽腫模型觀察盆腔炎顆粒的抗炎作用;采用小鼠扭體反應(yīng)和光熱致痛觀察盆腔炎顆粒的鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果表明盆腔炎顆粒既可改善炎癥，又緩解疼痛。此外，王靜等[21]提出慢性盆腔炎的發(fā)病機制除了與病原體感染有關(guān)，還與機體免疫力低下或紊亂有關(guān)。其采用苯酚膠漿注入大鼠子宮內(nèi)致炎造模1周，觀察組動物灌胃不同濃度盆腔炎顆粒溶液，實驗發(fā)現(xiàn)各盆腔炎顆粒給藥組動物血清免疫球蛋白含量和T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯提高。由于免疫球蛋白含量的顯著增加以及T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率的提高，加強了機體的免疫力，抵御病原微生物的侵襲，使病體整體功能與局部病變得到明顯改善。

組方藥物的現(xiàn)代藥理研究表明，牡丹皮具有抑菌抗炎、激活機體免疫系統(tǒng)的作用[22]。牡丹皮水提取物及乙醇提取物對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌均有較強的抑制作用和一定的殺滅作用，其中對金黃色葡萄球菌的抑制和殺滅作用最強[23]。已有研究表明，丹皮酚是牡丹根皮中主要活性成分，其可能通過抑制促分裂原活化的蛋白激酶（Mitogen Activated Protein Kinase，MAPK）下游蛋白P38、ERK1/2、JNK磷酸化，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、保護免疫器官、促進免疫器官生長發(fā)育、調(diào)控免疫細(xì)胞數(shù)量等功能[24]。大血藤具有抑菌抗炎、改善血液黏稠度的作用，其可通過降低血清IL-6、TNF-α水平，抑制炎癥介質(zhì)和炎癥介質(zhì)的表達，調(diào)節(jié)機體免疫功能，從而改善盆腔炎的病理狀態(tài)[25]。廖娜等[26]采用75%乙醇提取制備大血藤醇提物，用高壓液相色譜法測定其綠原酸含量，并測定其抑制二甲苯致小鼠耳腫脹度作用、痛閾值和兔肝臟局部創(chuàng)面損傷出血的計分分值。研究結(jié)果表明，大血藤醇提取物具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用。李輝等[27]以干燥白芍為對象，采用生化提取法得到芍藥苷、芍藥花苷、苯甲酰芍藥苷等成分，均具有一定的生理功效，這些成分綜合在一起，共同稱為白芍總苷。多項研究表明，白芍總苷可調(diào)節(jié)免疫，抗炎鎮(zhèn)痛[28-30]。敗醬草可抑制痢疾桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌的繁殖，具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛和體外抑菌作用[31]。三棱-莪術(shù)有效組分配伍液能明顯抑制慢性盆腔炎模型大鼠的盆腔粘連，從而改善病理狀態(tài)[32]。

4 小結(jié)

丹白顆粒為新安徐氏婦科繼承人徐志華教授多年臨床實踐總結(jié)的驗方，本方立足于中醫(yī)臨床“病證結(jié)合、方證相應(yīng)”的核心，針對SPID瘀熱濕阻的病機而研制。丹白顆粒針對SPID瘀、熱、濕3個主要致病因素，確立了“清熱化瘀、祛濕止痛”的治法，根據(jù)方劑學(xué)“方從法出，法隨證立”的原則，嚴(yán)謹(jǐn)配伍并施用于臨床，每獲良效。本文基于SPID瘀熱濕阻的中醫(yī)病機，結(jié)合方藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究解析了丹白顆粒的組方機制，為丹白顆粒治療瘀熱濕阻型SPID提供了理論依據(jù)，有利于丹白顆粒臨床應(yīng)用的普及推廣。然其發(fā)揮臨床療效的微觀靶點及分子機制尚不明確，有待我們進一步研究。

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（2021-06-30收稿 本文編輯：吳珊）

基金項目：安徽高校自然科學(xué)研究項目（KJ2020A0446）

作者簡介：徐珺萍（1995.10—），女，碩士研究生在讀，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病，E-mail：x13164154135@163.com

通信作者：徐云霞（1978.12—），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病，E-mail：xyxcloud@sina.com