頸髓損傷法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定22例探索

喻 斌 沈春友

上海潤家司法鑒定中心，上海 200040

近年來，隨著人均生活水平的提高、車輛的增多，道路交通事故發(fā)生率不斷增多，加之現(xiàn)在人員久坐、疏于鍛煉且低頭看手機、電腦等電子產(chǎn)品，頸髓損傷較前明顯增加，特別是頸髓過伸性損傷的發(fā)生率較前明顯升高。因為脊髓損傷病情相對較重且損傷后的恢復(fù)情況不容樂觀，易導(dǎo)致殘疾。在傷殘等級鑒定中需要求鑒定人員對鑒定進行嚴(yán)格把關(guān)，對頸髓損傷有明確的認(rèn)知，確保傷殘等級結(jié)論的準(zhǔn)確性。

一、資料與方法

（一）一般資料：選擇本鑒定機構(gòu)自2018年6月至2021年12月期間的22例頸髓損傷傷殘等級、因果關(guān)系鑒定案例作為研究對象，其中男17例，女5例，年齡28至83歲。

（二）鑒定方法：對案例中被鑒定人的脊髓損傷致傷方式、損傷部位，借助影像學(xué)檢查對被鑒定人的傷殘等級及因果關(guān)系進行鑒定。對于數(shù)據(jù)處理：采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析、處理、計算。

二、結(jié)果

研究中發(fā)現(xiàn)此22例脊髓損傷的原因為交通事故、硬物砸傷、摔倒，其中主要以交通事故為主，造成脊髓損傷的概率最大（見表1～表4）。脊髓損傷多以交通事故為主，高空墜跌或重物砸傷亦可造成，然差別極其明顯，故脊髓損傷多見于暴力較大的損傷。

表1 致傷方式

表2 脊柱退行性改變/頸椎病

表3 自身疾病及因果關(guān)系

表4 損害后果及傷殘等級

三、鑒定結(jié)果分析討論

人體脊柱包括四段，由上向下為頸椎、胸椎、腰椎和骶椎。脊柱支撐人體各個器官是人體的重要支柱，結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，人體在行走、站立時，脊柱起到負(fù)荷的重要作用。脊髓是細(xì)管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，源自大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)延伸部分，位于脊柱椎管內(nèi)且被脊椎保護。中樞神經(jīng)系統(tǒng)依靠復(fù)雜的聯(lián)系傳遞信息，脊髓的主要功能是傳送腦與外周之間的神經(jīng)信息。脊髓損傷常在交通事故中多發(fā)，傷情嚴(yán)重復(fù)雜，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能可以受到損害，并造成終身殘疾甚至危及生命。

脊髓型的頸椎病是由于骨質(zhì)增生、頸椎間盤突出等等，椎間盤是連接兩個相鄰椎體的纖維軟骨盤，盤中央為膠樣物質(zhì)（髓核）。不管是人體行走、站立彎腰、屈伸具有承受壓力、緩沖震蕩沖擊、保護脊髓的作用。人隨著年齡的增長，頸椎間盤也呈逐漸退化，含水量減少［1］。由于頸椎位于頭部、胸部與上肢之間，而且是脊柱椎骨中體積最小椎體，同時也是活動度最大、活動頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。由于需承受各種負(fù)荷、勞損，所以慢性勞損后易造成椎間盤的異常變化。脊髓支配肢體、手跟腳的感覺和運動功能。如果脊髓一旦受到壓迫，就會出現(xiàn)手腳麻木、肌肉無力等等臨床表現(xiàn)［2］。壓迫在短期內(nèi)如果通過治療解除，可完全恢復(fù)到一個健康的狀態(tài)。如果沒有及時的治療，壓迫時間長了以后，脊髓的神經(jīng)細(xì)胞就會逐漸出現(xiàn)變性和壞死。神經(jīng)細(xì)胞的壞死，它是一個逐步發(fā)展的過程，如果積累到一定數(shù)量，頸髓MRI可發(fā)現(xiàn)脊髓信號里面出現(xiàn)白點，甚至片狀的發(fā)白的信號，說明脊髓有一部分的神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)壞死了，醫(yī)學(xué)中稱為脊髓的變性，變性的神經(jīng)細(xì)胞是很難恢復(fù)的，手術(shù)可以促進沒有變性的神經(jīng)細(xì)胞不再繼續(xù)發(fā)展變性。從被鑒定人頸髓損傷行手術(shù)的目的上看，頸椎前路/后路開門椎管減壓術(shù)是通過手術(shù)擴大椎管的矢狀徑，解除頸髓受壓，盡可能恢復(fù)頸椎生理曲度并重建穩(wěn)定，減少或防止繼發(fā)性損傷，促進脊髓功能恢復(fù)，且多數(shù)治療效果較好。

分析中的22例頸髓損傷中涉及肢體癱瘓的被鑒定人X線片上可能無骨折或脫位征象，傷后MRI上均有頸髓信號異常，軟組織腫脹等新鮮損傷的表現(xiàn)。臨床上顯示其頭面部外傷史明確且多存在頭面部骨折，提示其所遭受的暴力較大，運動中的軀體由于額部遭受鈍性外力直接作用及突然的減速運動，可認(rèn)為其頸部具有“揮鞭樣損傷”的情形。其中可見直接暴力作用于頸部為3例，均為高空墜落。臨床上病例記載被鑒定人頸部外傷后出現(xiàn)頸髓受壓的臨床表現(xiàn)，如外傷后短期內(nèi)即出現(xiàn)四肢完全癱瘓、肌力下降、痛溫觸覺消失、呼吸輕度困難等神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀及體征，說明其外傷與其臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)在時間上存在連續(xù)性。

分析中22例被鑒定人中存在頸髓損傷及骨折情況的為24%，均行手術(shù)治療，其中存在頸椎病變的2例，且存在的后遺癥較大，并存在癱瘓的情況。

22例頸髓損傷中存在1例雙下肢肌力0級并伴有重度排便功能障礙與重度排尿功能障礙者，此被鑒定人為C6椎體前后緣骨折伴椎弓（左）骨折，頸5～6節(jié)脊髓信號異常。正常的排便功能依賴于完整的神經(jīng)反射，當(dāng)直腸壁內(nèi)的感受器受到刺激，發(fā)放沖動經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)和腹下叢傳入脊髓排便初級中樞，進而傳入之大腦排便高級中樞，繼而引起便意。脊髓損傷破壞上述神經(jīng)反射可引起排便功能障礙［3］。在法醫(yī)學(xué)鑒定時需要明確其損傷基礎(chǔ)，通過相關(guān)客觀檢查予以明確，通過法醫(yī)學(xué)檢查并結(jié)合尿動力學(xué)檢查等方法進行分級，分析其排尿功能障礙的類型與其損傷節(jié)段是否吻合，方可進行傷殘等級評定。

從22例頸髓損傷的案例來看，頸髓損傷多數(shù)為頸髓過伸傷，伴骨折者病情相對嚴(yán)重，臨床預(yù)后效果差，造成殘疾的可能性很大。涉及肢體癱瘓者上肢肌力明顯好于下肢肌力；恢復(fù)時間越長、后遺癥越小，鑒定時間至少為傷后6個月之后［4］。頸椎退行性病變與損傷之間的因果關(guān)系為法醫(yī)學(xué)鑒定中的要點，必須對其加以分析。存在頸椎間盤變性突出、頸椎椎管狹窄者，平時可能無明顯的癥狀，但受到外力的作用，特別是當(dāng)頭面部不同位置受力導(dǎo)致頸椎發(fā)生過伸傷時，可使椎管內(nèi)有效容積進一步減少，即使沒有明顯的骨折或脫位，也很容易出現(xiàn)脊髓損害的癥狀［5］。傷殘等級鑒定需要按照《人體損傷致殘程度分級》進行判定，頸髓損傷所評殘的包含一到十級，需要對被鑒定人的損傷情況、致傷方式、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、四肢肌力情況、排便情況、自身退行性病變以及愈合情況進行檢查，以便得到準(zhǔn)確的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論，涉及頸椎退行性改變及頸椎病者需要對其進行因果關(guān)系分析。

傷殘鑒定中，如被鑒定人不存在肌力下降的情況，則根據(jù)被鑒定人頸椎骨折情況，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》中的規(guī)定評定其傷殘等級。如被鑒定人存在肌力下降的情況，則根據(jù)被鑒定人四肢肌力情況、大小便情況依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行評殘。

在進行因果關(guān)系分析時需要詳細(xì)了解被鑒定人受傷的過程、受傷的部位、暴力作用的大小，以及受傷當(dāng)時的體位、姿勢等。［6］筆者認(rèn)為頸部外傷造成頸部韌帶損傷、骨折、脫位，在外傷當(dāng)時沒有頸椎退行性改變或者退變輕微。若確有致頸椎病的損傷基礎(chǔ)、損傷時沒有頸椎退行性改變，可判定外傷與后果之間存在直接因果關(guān)系，此22例被鑒定人因果關(guān)系分析中為完全因果關(guān)系的占36.4%。

若損傷前無相關(guān)癥狀及體征，傷后病歷明確記載其臨床癥狀及體征，影像學(xué)資料中可見明顯的頸椎退行性改變，局部存在頸髓損傷的表現(xiàn)及軟組織損傷的征象，可根據(jù)頸椎退行性變的程度，判定外傷與后果之間存在同等至主要因果關(guān)系。此22例被鑒定人因果關(guān)系分析中為同等及主要因果關(guān)系的占50%。

若鑒定材料中看見損傷前已存在頸椎病相關(guān)臨床癥狀及體征并有相關(guān)診斷，損傷后的臨床表現(xiàn)又與之相仿，影像學(xué)片中未見新鮮損傷的征象，可判定損傷與頸椎病之間無因果關(guān)系。如若被鑒定人傷后就診時有癥狀加重的主訴，臨床病歷中亦有相關(guān)記載，則可判定損傷與后果之間存在因果關(guān)系，一般為輕微作用。此22例被鑒定人因果關(guān)系分析中為輕微因果關(guān)系的占4.5%。