在中醫(yī)研究生教學(xué)中探討康復(fù)與推拿技術(shù)融合

彭亮 王蘭蘭 孫夢(mèng)龍 薛慧天 楊舟

[摘 要] 近年來本團(tuán)隊(duì)致力于康復(fù)與推拿交叉學(xué)科研究，通過研究生課程平臺(tái)設(shè)立“康復(fù)推拿學(xué)”及開展技術(shù)方法相關(guān)課題研究，使“康復(fù)推拿學(xué)”學(xué)科構(gòu)架逐步建立起來。在初步建立了康復(fù)與推拿交叉學(xué)科康復(fù)推拿學(xué)教學(xué)體系之后，為推動(dòng)其深入發(fā)展，在研究生群體中采用分組研討教學(xué)模式，對(duì)于康復(fù)與推拿相關(guān)技術(shù)進(jìn)行深入分析，探討其可融合性。教學(xué)實(shí)踐證明研究生研討式教學(xué)不但有利于新興的交叉學(xué)科康復(fù)推拿學(xué)發(fā)展，也有利于鍛煉和發(fā)揮研究生的創(chuàng)新性。

[關(guān)鍵詞] 康復(fù)推拿學(xué);研究生教學(xué);推拿手法;推拿功法;可融合性

[基金項(xiàng)目] 2019年度湖南省學(xué)位與研究生教育改革研究項(xiàng)目“研究生學(xué)科交叉課程‘康復(fù)推拿學(xué)’教學(xué)改革探索與實(shí)踐”（2019JGYB158）;2019年度湖南省普通高校教學(xué)改革研究項(xiàng)目“基于虛擬仿真網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)‘推拿學(xué)’線上線下混合教學(xué)模式的構(gòu)建”（385）

[作者簡(jiǎn)介] 彭 亮（1980—），男，湖南南縣人，博士，湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，主要從事推拿教學(xué)改革研究。

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-9324（2022）14-0028-04 [收稿日期] 2021-07-02

近幾十年來，由于推拿學(xué)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)兩者各自發(fā)展的需求，康復(fù)與推拿學(xué)科交叉的可能性逐漸被認(rèn)識(shí)，已是大勢(shì)所趨。在公開發(fā)表的文獻(xiàn)中，近年來不斷有相關(guān)領(lǐng)域的專家提及“康復(fù)推拿”或“推拿康復(fù)”，且其內(nèi)涵不斷發(fā)展豐富，其概念也越來越清晰[1]。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)近十年來一直致力于康復(fù)推拿學(xué)的縱深發(fā)展，特別是通過打造研究生“康復(fù)推拿學(xué)”課程以及相關(guān)技術(shù)方法研究，使“康復(fù)”與“推拿”學(xué)科交叉構(gòu)架更清晰，內(nèi)容更充實(shí)[2]?，F(xiàn)就中醫(yī)研究生教學(xué)過程中探討的康復(fù)與推拿相關(guān)技術(shù)可融合性相關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

一、康復(fù)推拿學(xué)研討式教學(xué)模式設(shè)計(jì)

教學(xué)模式的設(shè)計(jì)是技術(shù)可融合性探討的框架。而研究生教學(xué)模式有別于本科教學(xué)模式。研究生屬于有相當(dāng)學(xué)科基礎(chǔ)并具備自學(xué)、研究探索能力的學(xué)習(xí)者。鑒于研究生教學(xué)應(yīng)具有的探索性、創(chuàng)新性發(fā)展思路，為了不斷深入康復(fù)推拿的具體內(nèi)容，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)前期建立了康復(fù)與推拿交叉學(xué)科教學(xué)方案，并與兩年前逐步應(yīng)用于中醫(yī)類研究生教學(xué)（包括針灸推拿學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)文化等專業(yè)），同時(shí)也開設(shè)全校范圍內(nèi)的研究生任選課（含碩士、博士）[3]。主要目的在于在推拿學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科交叉兩者融合過程中，將推拿精髓和現(xiàn)代康復(fù)相互借鑒的理念基礎(chǔ)作為融合基礎(chǔ)，在理論支撐、技術(shù)要素、康復(fù)診療思路等方面廣泛嫁接和雜交，并在此過程中不斷錘煉與針灸推拿學(xué)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域的研究生各方面能力（包括自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、實(shí)踐動(dòng)手能力、臨床思維能力等）中心環(huán)節(jié)。

促進(jìn)和鼓勵(lì)研究生參與學(xué)科交叉實(shí)質(zhì)性內(nèi)容研討，不斷完善康復(fù)推拿學(xué)交叉學(xué)科課程教學(xué)方案，逐步進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)，在教學(xué)實(shí)踐中滾動(dòng)翻新，最終建立成熟的有創(chuàng)新性、探索性的研究生學(xué)科交叉“康復(fù)推拿學(xué)”課程模式和體系方案，推動(dòng)中醫(yī)推拿與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科協(xié)同發(fā)展。

在教學(xué)過程中，將各個(gè)專業(yè)研究生分小組組織課堂。研究生小組打破專業(yè)壁壘，采用混編方式組成，即每個(gè)小組需要有針灸推拿學(xué)專業(yè)、康復(fù)相關(guān)專業(yè)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及其他專業(yè)研究生組成。

教學(xué)方式方法靈活使用。例如：現(xiàn)有教師闡明課堂主要討論內(nèi)容，采用的PBL、CBL教學(xué)方法實(shí)施，將課堂討論主題拋出。不同專業(yè)的研究生發(fā)回自身專業(yè)特長和基礎(chǔ)知識(shí)，在探討技術(shù)方法、理論相關(guān)、應(yīng)用方案等問題時(shí)，從各自不同專業(yè)角度參與廣泛討論，在康復(fù)與推拿相關(guān)技術(shù)研究中探討技術(shù)改良，以及組內(nèi)成員共同研討康復(fù)推拿干預(yù)方案。限定時(shí)間的討論結(jié)束后，每組由一名研究生代表闡述改進(jìn)技術(shù)或解決問題的主體思路和想法，進(jìn)行課堂匯報(bào)。教師聽取后予以建議，以引導(dǎo)其思路方案的可行性。課堂結(jié)束后，各個(gè)小組需要在指定的課后時(shí)間內(nèi)將思路形成具體的可實(shí)施的細(xì)化方案。下次課再匯報(bào)，班級(jí)集體聽取后，討論其價(jià)值并模擬操作實(shí)踐。經(jīng)過課堂打磨的解決方案形成報(bào)告提交教研室專家團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)，優(yōu)秀者推薦校級(jí)課題立項(xiàng)，作為科研項(xiàng)目啟動(dòng)研究。經(jīng)過教學(xué)實(shí)踐，認(rèn)為此教學(xué)過程貌似紛繁復(fù)雜，但對(duì)于啟發(fā)和激發(fā)研究生自主能動(dòng)性起到了很大作用，研究生不但收獲良多，而且為康復(fù)推拿學(xué)學(xué)科建設(shè)添磚加瓦的過程也使得學(xué)生寓樂其中，信心和興趣十足。

二、康復(fù)推拿學(xué)科交叉理念探討

學(xué)科理念是技術(shù)可融合性探討的基礎(chǔ)。康復(fù)推拿學(xué)科交叉理念的具體技術(shù)方法融合的指導(dǎo)，具體技術(shù)方法的應(yīng)用也將反饋學(xué)科理念的正確性，因此不斷理清“康復(fù)推拿”理念是“康復(fù)推拿學(xué)”研究生課程首先要討論的重要問題?？祻?fù)推拿是基于推拿和康復(fù)醫(yī)學(xué)的交叉，目前正處于雛形階段，雖然存在明顯潛力，但也無法判斷今后發(fā)展定勢(shì)，所以對(duì)其下定義或許有些為時(shí)過早。然而，就目前可預(yù)期的發(fā)展趨勢(shì)而言，必須先對(duì)推拿和康復(fù)相結(jié)合的概念進(jìn)行一定程度上的分析[4]。

康復(fù)推拿概念的提出，實(shí)質(zhì)上是傳統(tǒng)推拿醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，傳統(tǒng)推拿與時(shí)俱進(jìn)，需要吸收或借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的營養(yǎng)以發(fā)展，以更好地提高療效和效率。所以康復(fù)推拿的主體仍是“推拿”，客體或修飾語是“康復(fù)”。

經(jīng)過教學(xué)研討和教學(xué)實(shí)踐，初步認(rèn)為康復(fù)推拿概念可暫定如下：在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，借鑒康復(fù)醫(yī)學(xué)中的評(píng)定、康復(fù)治療及訓(xùn)練等原理和方法，闡述和研究合理運(yùn)用或改進(jìn)傳統(tǒng)推拿手法和功法訓(xùn)練來防治疾病、促進(jìn)康復(fù)的方法規(guī)律和原理的一門醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科，主要應(yīng)用于慢性疾病的治療和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

三、康復(fù)與推拿技術(shù)融合初步成果舉隅

經(jīng)過連續(xù)四個(gè)學(xué)期的教學(xué)研討和教學(xué)實(shí)踐，共有8名推拿學(xué)科與4名康復(fù)學(xué)科教師參與教學(xué)設(shè)計(jì)和課堂教學(xué);239名碩士研究生、10名博士研究生完成“康復(fù)推拿學(xué)”學(xué)習(xí)和研討。在康復(fù)與推拿相關(guān)手法治療技術(shù)、功法運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法和康復(fù)推拿診療規(guī)范等方面的技術(shù)可融合性上取得了一定實(shí)質(zhì)性成果內(nèi)容。現(xiàn)舉例說明如下。

（一）手法相關(guān)技術(shù)

1.關(guān)節(jié)松動(dòng)帶輔助抖法。振動(dòng)類手法中的抖法，對(duì)于上肢和下肢的軟組織與關(guān)節(jié)能產(chǎn)生良好的放松效果。以常用的上肢抖法為例，操作者需要一手握住患者肩部以固定身體軀干，另一手則握住患者手部，通過操作者手臂及腕部肌肉發(fā)力產(chǎn)生的抖動(dòng)，帶動(dòng)患者手臂產(chǎn)生抖動(dòng)。

面對(duì)這樣的操作難題，在教學(xué)過程中有研究生學(xué)習(xí)小組通過分析提出：如果操作者力量不足，建議可以采用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)中常用的關(guān)節(jié)松動(dòng)帶先輔助牽伸，并以此為基礎(chǔ)，在肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向上進(jìn)行抖動(dòng)操作。在操作時(shí)用康復(fù)治療中常用的關(guān)節(jié)松動(dòng)帶繞成“∞”。一頭繞著操作者腰骶部，以提供后拉力;一頭繞著操作者握住受術(shù)者手部之處，將軀干產(chǎn)生的后拉力通過關(guān)節(jié)松動(dòng)帶傳遞給受術(shù)者的手部以助于握持。在此拉力下，操作者只需加上上下抖動(dòng)的力量即可。這種有關(guān)節(jié)松動(dòng)帶輔助的抖法極大地提高了操作效果，避免操作者耗力過多。這樣的操作充分利用了康復(fù)醫(yī)學(xué)中生物力學(xué)原理，使傳統(tǒng)推拿中較為費(fèi)力的操作變得既輕松方便又有技巧和療效。

2.關(guān)節(jié)中心化搖法?！皠?dòng)搖肢體，以利關(guān)節(jié)”。搖法屬于推拿手法中運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法。搖法的操作一般一手作為“定點(diǎn)”固定關(guān)節(jié)近端，一手作為“動(dòng)點(diǎn)”搖動(dòng)關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)的環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng)，速度緩慢，幅度由小到大，在骨關(guān)節(jié)功能障礙等疾病的康復(fù)過程中可以起到滑利關(guān)節(jié)、緩解疼痛的作用。然而傳統(tǒng)搖法在實(shí)際應(yīng)用中難以避免一些問題，例如：手法操作較為盲目，并且并非所有關(guān)節(jié)在生理結(jié)構(gòu)上允許環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)模式。因此導(dǎo)致手法操作療效不穩(wěn)定，甚至容易加重病情。

同樣，在學(xué)習(xí)研討時(shí)，研究生學(xué)習(xí)小組給出了改良方案。結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)理論中的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)“凹凸原則”，在搖法操作中，固定“定點(diǎn)”的手可以嘗試給予關(guān)節(jié)頭一定的推動(dòng)平移的力量，在“動(dòng)點(diǎn)”搖動(dòng)時(shí)，幫助關(guān)節(jié)“中心化”，有利于更好地使關(guān)節(jié)活動(dòng)趨于正常。例如肩峰下滑囊炎的患者，在實(shí)施托肘搖肩法時(shí)，固定手置于肱骨頭，在搖法搖動(dòng)時(shí)給予盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面方向（向下向后向外）的一點(diǎn)推力。這種改良嘗試雖然對(duì)于操作者的理論知識(shí)水平有一定要求，但是使推拿學(xué)科發(fā)展中最為欠缺的。對(duì)于人體結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)模式的深入理解，并應(yīng)用到推拿手法操作中去，能最大限度地發(fā)揮傳統(tǒng)推拿手法的應(yīng)有療效，使傳統(tǒng)推拿手法煥發(fā)新的生命。

（二）功法應(yīng)用分析

推拿功法源自傳統(tǒng)氣功導(dǎo)引的動(dòng)作，需要用現(xiàn)代生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)的方法并加以研究，進(jìn)行分析并使之規(guī)范化。規(guī)范化一直是中醫(yī)推拿現(xiàn)代化的難點(diǎn)之一。

對(duì)于推拿功法規(guī)范化最大的難點(diǎn)就是難免有流派之間、不同版本之間的差異，使推拿功法的應(yīng)用無所適從，推拿功法的規(guī)范化舉步維艱。不同流派之間沒有形成共識(shí)，就很難推動(dòng)發(fā)展。例如太極拳就有陳氏、楊氏、孫氏、武氏、吳氏等數(shù)個(gè)著名流派，還有許多分支。派系之龐大，相互差異也較大，這種現(xiàn)狀極大地限制了太極拳的發(fā)展和推廣。諸如易筋經(jīng)、少林內(nèi)功、八段錦和五禽戲等推拿保健功法多來自規(guī)劃教材，相對(duì)比較規(guī)范，但并不一定是所有人公認(rèn)的“權(quán)威”[5，6]。

而MTT運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)，大多是著眼于基于循證醫(yī)學(xué)采用相對(duì)單一訓(xùn)練動(dòng)作對(duì)于人體功能和癥狀產(chǎn)生影響，達(dá)到康復(fù)目標(biāo)?；谶@個(gè)思路，引導(dǎo)研究生在課堂研討時(shí)，嘗試打破尋求“權(quán)威”規(guī)范化的桎梏，提煉出一些重點(diǎn)推拿功法的“核心動(dòng)作”成分，基于康復(fù)推拿理念進(jìn)行適度規(guī)范化，通過大量實(shí)驗(yàn)室和臨床研究，逐步應(yīng)用于康復(fù)臨床，有利于推拿功法價(jià)值的體現(xiàn)[7]。

推拿功法的相對(duì)優(yōu)勢(shì)主要是基于中醫(yī)文化、人群認(rèn)可度較高、動(dòng)作優(yōu)美有觀賞性、趣味性，有利于患者堅(jiān)持而不枯燥，加之動(dòng)作相對(duì)比較豐富，所以相對(duì)于現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)而言也是有其可取之處的。

MTT框架基于對(duì)于軟組織損傷病理機(jī)制的發(fā)生發(fā)展機(jī)制[8]。不同方面的技術(shù)在應(yīng)用時(shí)，有相對(duì)比較嚴(yán)格的應(yīng)用條件，即在損傷、疼痛不同時(shí)期采用不同種類及不同級(jí)別的運(yùn)動(dòng)干預(yù)[9]。在功法研究進(jìn)行中，特別是在對(duì)比了推拿功法相關(guān)動(dòng)作與MTT在力量、靈活性、協(xié)調(diào)（穩(wěn)定性）及耐力等的相關(guān)性之后，可以嘗試在MTT框架應(yīng)用時(shí)，使用相關(guān)的推拿功法動(dòng)作成分加入或進(jìn)行替換，逐步形成康復(fù)推拿運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)策略。

（三）診療方法整合

作為一門新的學(xué)科交叉應(yīng)用醫(yī)學(xué)，康復(fù)推拿最終要依托并落腳到實(shí)踐中去。將討論如何在臨床實(shí)踐中應(yīng)用康復(fù)與推拿相結(jié)合的理念和技術(shù)作為康復(fù)推拿學(xué)最后的部分。但是，研究生研討時(shí)遇到的首要問題是確定應(yīng)用討論范圍，首先需要考慮推拿、康復(fù)兩者在診療工作上的交集。同時(shí)，畢竟是初步研討，討論不能太過寬泛，范圍先盡量設(shè)置得較為狹窄，以便先做試探性地討論，以后再逐步發(fā)展補(bǔ)充充實(shí)。再者，為培養(yǎng)研究生審慎態(tài)度，將有利于將臨床可見療效證據(jù)作為推薦依據(jù)。

推拿學(xué)體系中的推拿治療學(xué)一般考慮從疾病病種入手，以頸肩腰腿痛為主，涉及配合治療內(nèi)科、骨科、婦科、兒科等相關(guān)疾病;康復(fù)目前臨床主要涉及急慢性損傷之中、之后，或手術(shù)后產(chǎn)生的功能障礙、疼痛為主。通過綜合考慮，此章將暫不重點(diǎn)圍繞病種展開討論，而以功能障礙和疼痛為主的癥狀為切入點(diǎn)，討論頸項(xiàng)部、肩部、腰部、膝關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的問題。

研討教學(xué)中，研究生群體疾病和功能障礙的認(rèn)識(shí)逐步深入。對(duì)于人體的很多問題很多時(shí)候并不來源于人本身，即人體是有一定的適應(yīng)環(huán)境的能力的。但是無奈現(xiàn)代科技、社會(huì)發(fā)展飛速，人體有限的適應(yīng)能力進(jìn)化的速度遠(yuǎn)比不過現(xiàn)代科技、社會(huì)發(fā)展的速度。從這個(gè)角度來講，康復(fù)推拿很重要的一項(xiàng)任務(wù)就是要使人群加速適應(yīng)生活中的改變，或建立適應(yīng)現(xiàn)代生活的正確起居方式。中醫(yī)推拿治療強(qiáng)調(diào)整體性，由不同種類的手法組合成套路對(duì)患者癥狀進(jìn)行調(diào)治;康復(fù)治療技術(shù)則追求對(duì)軟組織損傷、炎癥、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化、神經(jīng)功能等進(jìn)行精確治療，較為精準(zhǔn)。

因此，目前康復(fù)推拿學(xué)探討的逐步結(jié)論是，應(yīng)該從結(jié)合了經(jīng)筋理論的功能評(píng)估入手審視各部位功能障礙或疼痛等臨床表現(xiàn)，從而逐步明晰診療思維路線，再推薦康復(fù)推拿干預(yù)手段模塊（包括牽引、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等及其融合應(yīng)用），并將它們?nèi)诤蠎?yīng)用于治療過程中，最后再推薦患者結(jié)合了現(xiàn)代訓(xùn)練思維的功法訓(xùn)練，以鞏固效果直至完全康復(fù)。

在教學(xué)實(shí)踐中，基于以上思路，各組研究生均提出了針對(duì)不同病癥或功能障礙，推拿與康復(fù)相融合的診療方案路線圖?？傮w而言，這些初步研討產(chǎn)生的診療方案或思路是有機(jī)的、靈活的，充分體現(xiàn)了康復(fù)與推拿技術(shù)的融合性。

四、討論

康復(fù)與推拿結(jié)合的技術(shù)方法依托于一定的理論基礎(chǔ)。康復(fù)推拿學(xué)作為一門交叉的新學(xué)科，其理論基礎(chǔ)來源于康復(fù)與推拿雙方。當(dāng)兩方面理論不斷相互借鑒直至融合，康復(fù)推拿學(xué)將越來越會(huì)趨于成熟。研究生教學(xué)研討中圍繞從生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)功能解剖學(xué)、肌筋膜鏈理論、神經(jīng)生物學(xué)等現(xiàn)代康復(fù)理論基礎(chǔ)討論開始，到對(duì)中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)說的討論，在此過程中引發(fā)了研究生們從現(xiàn)代康復(fù)理論中探討對(duì)于傳統(tǒng)推拿理論的思考[10]。

康復(fù)推拿學(xué)旨在研究傳統(tǒng)推拿手法功法和現(xiàn)代康復(fù)理念及技術(shù)相融合的方式方法，最終能夠通過運(yùn)用具有交互性和創(chuàng)新性的推拿康復(fù)治療措施，消除或減輕病癥、促進(jìn)患者功能恢復(fù)[11]。在研究生群體中采用探討式教學(xué)，嘗試啟發(fā)研究生群體創(chuàng)新性思維，來對(duì)康復(fù)與推拿相關(guān)技術(shù)上可融合性進(jìn)行探討，有利于不斷充實(shí)康復(fù)推拿學(xué)，并推動(dòng)其深入發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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The Integration of Rehabilitation and Tuina Techniques in the Graduate Teaching of TCM

PENG Liang， WANG Lan-lan， SUN Meng-long， XUE Hui-tian， YANG Zhou

（College of Acupuncture and Tuina， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，?Hunan 410208， China）

Abstract： In recent years， the team has been committed to the interdisciplinary discipline of rehabilitation and Tuina. Through the graduate course platform， we have set up Rehabilitation &Tuina course and carried out researches on technical methods， so that the framework of Rehabilitation &Tuina has been gradually established. After the preliminary establishment of the teaching system of Rehabilitation & Tuina， and in order to promote its in-depth development， we adopt group discussion teaching model in graduate teaching to analyze the rehabilitation and Tuina related technologies and their integration. Teaching practice has proved that teaching model of group discussion for graduates is not only conducive to the emerging interdisciplinary Rehabilitation & Tuina course， but also conducive to promoting graduate students’ innovation ability.

Key words： Rehabilitation&Tuina; graduate teaching; Tuina techniques; Tuina methods; diagnosis and treatment plan; integration