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    危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展

    2022-05-22 11:55:16冉蔣鴻
    醫(yī)學(xué)前沿 2022年5期
    關(guān)鍵詞:危重癥患者

    冉蔣鴻

    摘要:隨著醫(yī)療水平的不斷提高,危重癥患者救治成功率越來越高,營養(yǎng)支持在危重癥患者救治中發(fā)揮重要作用,其與患者臨床治療效果有著密切聯(lián)系。營養(yǎng)支持分為兩種,一種為腸內(nèi)營養(yǎng)(NE),一種為場外營養(yǎng)(PN),臨床一般根據(jù)患者的病情狀況選擇合理的營養(yǎng)支持方式,由此使患者的營養(yǎng)狀況得到改善,使患者的機(jī)體免疫功能得到提高。本文主要就危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行探究,以此為患者提供一些參考奠定基礎(chǔ)。

    關(guān)鍵詞:危重癥患者;早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持;護(hù)理進(jìn)展

    危重癥患者的病情相對比較嚴(yán)重,在患者治療過程中常使用營養(yǎng)支持的方法,其能夠使患者的機(jī)體營養(yǎng)需求得以滿足,使患者的營養(yǎng)狀況得以改善,促進(jìn)患者疾病的良好康復(fù)。隨著醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展,腸內(nèi)營養(yǎng)治療方法也有所進(jìn)步,其作為一種安全、有效、方便的營養(yǎng)支持方式,在臨床中取得良好的應(yīng)用效果[1]。本文著重就腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理概念、方法、并發(fā)癥等預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述。

    1.腸內(nèi)營養(yǎng)方法

    所謂的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是指經(jīng)胃腸道為患者提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì),其能夠使患者的營養(yǎng)需求得以滿足。隨著近年來人們不斷深入的研究胃腸道結(jié)構(gòu)、功能,人們認(rèn)識到胃腸道不僅是消化吸收器官,還是重要的免疫器官,通過腸內(nèi)途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持,能使腸粘膜結(jié)構(gòu)、屏障功能完整性得到有效維持,因此,在臨床治療中多數(shù)醫(yī)生首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在這幾個(gè)方面:(1)與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)的價(jià)格更加低廉;(2)營養(yǎng)物刺激腸粘膜,可以使腸粘膜絨毛的數(shù)量、高度得以增加,在一定程度上促進(jìn)腸功能的良好康復(fù);(3)能使腸粘膜的通透性得到改善,使腸道的完整性得以維持,使腸道細(xì)菌及其產(chǎn)物的易位得以減少;與生理相符,能使并發(fā)癥得以減少;腸內(nèi)營養(yǎng)有經(jīng)口和經(jīng)導(dǎo)管注入,臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的營養(yǎng)支持方式[2]。

    1.1分次間斷適量推注法

    在50ml的注射器內(nèi)抽吸配置好的腸內(nèi)營養(yǎng)液,然后分次間隔將營養(yǎng)液緩慢的注入鼻飼喂養(yǎng)管,需要注意的是,每次注射的量在200mL之內(nèi),兩次推注需間隔不小于2h。對于非氣管切開的患者來說,這種推注方式能有效減少患者出現(xiàn)嘔吐、食物反流的現(xiàn)象。

    1.2持續(xù)經(jīng)泵滴注法

    在營養(yǎng)袋或容器內(nèi)置入腸內(nèi)營養(yǎng)液,然后將輸注管安置到輸注泵內(nèi),并連接好喂養(yǎng)管,營養(yǎng)液緩慢連續(xù)在胃內(nèi)泵入,持續(xù)時(shí)間為16~24h,根據(jù)患者的病情狀況對泵入速度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。這種方式的優(yōu)點(diǎn)為:相對恒定的輸注速度,其能保證營養(yǎng)液進(jìn)入消化道的速度緩慢均勻,能實(shí)現(xiàn)胃腸內(nèi)吸收各種營養(yǎng)成分。持續(xù)性經(jīng)泵滴注法還能避免出現(xiàn)污染現(xiàn)象,主要是由于其是一個(gè)封閉的系統(tǒng),與傳統(tǒng)分次間斷適量推注相比,該方法無需反復(fù)抽吸,其能使護(hù)理工作量得以減少。相關(guān)研究表明,在營養(yǎng)液泵泵入初期,由于胃的正常生理蠕動及牌可能機(jī)制,不會導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增加的現(xiàn)象發(fā)生,但是在泵入過程中會反復(fù)刺激十二指腸,其會增加胃內(nèi)壓力,該泵入法后期極易出現(xiàn)反流、嘔吐等癥狀[3]。

    1.3間斷營養(yǎng)泵泵入

    與持續(xù)經(jīng)泵滴注法不同,間斷營養(yǎng)泵泵入在營養(yǎng)液的泵入過程中是通過營養(yǎng)泵或輸液泵的方法,其要求每輸注2~3h后間隔一段時(shí)間,一般為2~3h。這種方法能使患者的副作用得以減少,主要是由于其與正常生理特點(diǎn)相接近,能給患者胃腸道緩沖、調(diào)整的時(shí)間,但是該方法也存在一些缺點(diǎn),即使護(hù)理工作量有所增加[4]。

    2.危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理

    2.1導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理

    注入營養(yǎng)液的導(dǎo)管又包括鼻胃管、鼻空腸管、胃空腸造瘺管。首先要確保管道的位置和深度。一般情況下,45~55cm為成人置鼻胃管的深度;第一次放置空腸管需要通過X片,對空腸管的位置是否正確進(jìn)行確定并做好標(biāo)識,目的是為了將交班工作做好[5]。還需要對胃空腸造瘺管在穿出皮膚處做好標(biāo)識記錄。管道位置正確之后,還需要將各種營養(yǎng)管進(jìn)行妥善固定,目的是為了防止患者自行將各種營養(yǎng)管拔出,或者防止因其他原因而導(dǎo)致營養(yǎng)管移位或脫落[6]。還要保持管道通暢,防止扭曲、折疊、受壓,保持清潔無菌,定時(shí)沖洗。

    為了防止出現(xiàn)營養(yǎng)管堵塞現(xiàn)象,在輸注前后需做好沖管操作,一般采用溫開水,如果沖洗作用不明顯,可在溫水中加入胰酶沖洗管腔,然后再采用配套金屬導(dǎo)絲進(jìn)行導(dǎo)管疏通操作[7]。

    2.2口腔護(hù)理

    口腔護(hù)理是對口腔中牙、舌、腭及峽部等各個(gè)部位的清潔和保護(hù),危重癥患者吞咽減少甚至無吞咽動作,口腔的自潔功能下降,細(xì)菌可趁機(jī)在濕潤溫暖的口腔迅速繁殖造成口腔炎癥、潰瘍、中耳炎等。為了使患者口腔感染發(fā)生率得以降低,應(yīng)做好患者的口腔護(hù)理工作,其不僅能使患者舒適度得以提升,還能殺口腔細(xì)菌繁殖得以減少[8]??谇蛔o(hù)理每日四次,可根據(jù)患者的情況選擇合適的口腔護(hù)理液,一般使用生理鹽水,也可用洗必談或者呋喃西林溶液,但如果患者有口臭或者口腔潰瘍、壞死則選擇過氧化氫;如果口腔有真菌感染則選用碳酸氫鈉溶液。先用口腔護(hù)理液沖洗口腔,再用口腔護(hù)理棉棒或棉球進(jìn)行口腔各個(gè)面的清潔和護(hù)理,注意無菌原則,且不可遺留棉球在口腔中,做口腔護(hù)理過程中應(yīng)觀察患者口腔有無充血、炎癥、潰瘍、腫脹等異常情況并遵醫(yī)囑做好相應(yīng)處理。

    2.3心理護(hù)理

    對于接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者來說,其或多或少存在著畏懼心理,這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)對患者講解腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)知識,使患者對該治療方法有更多的了解,并采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)干預(yù),增強(qiáng)患者治療信心,使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作[9]。

    2.4腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

    2.4.1鼻胃管堵塞及滑脫

    引起鼻胃管堵塞的主要原因是膳食殘?jiān)c藥物粉末殘留附著于鼻胃管內(nèi)壁,輸注前及輸注中應(yīng)對胃內(nèi)殘留量進(jìn)行評估,比如,潴留量在200ml以下,可維持原速度,如果在100ml以下,則需要適當(dāng)?shù)脑黾虞斪⑺俣?,如果?00ml以上,則需要對輸注時(shí)間予以減慢或者停止輸注,必要的情況下應(yīng)做好胃腸減壓工作[10]。因此,每次輸注前、輸注后,應(yīng)當(dāng)采用溫開水對營養(yǎng)管進(jìn)行沖洗。如果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液存在沉淀現(xiàn)象,應(yīng)當(dāng)充分搖局均勻,之后再注入,經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道給藥時(shí),為了防止腹壁堵塞的現(xiàn)象,需保證藥粉充分溶解到溶劑中,并將其與食物分開供給[11]。對于空腸造口營養(yǎng)管術(shù)的患者來說,可采用絲線縫合,并將其固定到皮膚上,并在營養(yǎng)管穿出皮膚的地方將標(biāo)記工作做好,目的是為了更好的進(jìn)行觀察[12]。每天結(jié)束輸注之后,需要采用無菌紗布將營養(yǎng)管末端包好,然后對其進(jìn)行妥善固定,告知患者翻身時(shí)要小心,防止無意中出現(xiàn)營養(yǎng)管拉脫的問題發(fā)生[13]。

    2.4.2胃潴留、惡心嘔吐、腹瀉、反流

    腸內(nèi)營養(yǎng)最為常見的并發(fā)癥為腹瀉,在治療過程中應(yīng)注意將營養(yǎng)液的“三度”調(diào)整好,一是濃度,二是溫度,三是輸注速度。危重患者在應(yīng)急狀況下會出現(xiàn)胃粘膜缺血血氧現(xiàn)象,這會降低患者胃腸功能,導(dǎo)致出現(xiàn)食物潴留,引發(fā)食物反流,由此導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀[14]。因此,為了防止這一并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)對胃殘流量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,并按照醫(yī)囑采用胃動力藥,目的是為了更好的排空胃。同時(shí)注意抬高床頭30~45度。

    2.4.3誤吸與吸入性肺炎

    對于接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者來說,誤吸與吸入性肺炎也是一個(gè)常見的并發(fā)癥,其給患者的健康安全帶來極大的影響,甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡。氣管切開、吞咽困難、意識障礙等患者發(fā)生誤吸的幾率較大,一旦患者發(fā)生誤吸,將極易引發(fā)吸入性肺炎[15]。因此,護(hù)理人員需要將床頭適當(dāng)?shù)奶Ц?0~45度,并保持緩慢的輸注過程,結(jié)束輸注之后的30min內(nèi)不能翻身,如果患者發(fā)生誤吸,應(yīng)立即將氣管內(nèi)的液體、食物顆粒吸出,且為了防止發(fā)生感染,應(yīng)對患者采取有效的抗生素[16]。

    2.4.4水電解質(zhì)紊亂

    需要對24h出入量準(zhǔn)確記錄,特別是尿量、消化液的丟失量,隨著營養(yǎng)液種類的隨時(shí)調(diào)整,應(yīng)對靜脈補(bǔ)液進(jìn)行配合,對水電解質(zhì)紊亂予以糾正[17]。一般喂養(yǎng)品中均含有足夠量的電解質(zhì),其目的是為了使患者的日常需要量得以滿足,包括鈉、鉀、鈣、鎂、磷等。對于疾病比較嚴(yán)重或營養(yǎng)不良的患者來說,其對鉀有著較高的需求,一般血漿水平并不能將總體缺失狀況予以排除,低血鉀時(shí),應(yīng)對合并有低鎂血癥的存在進(jìn)行考慮[18]。

    2.4.5血糖異常

    對于危重患者來說,腸內(nèi)營養(yǎng)液提供患者能量的主要部分,計(jì)算不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)液將使患者出現(xiàn)血糖異常的現(xiàn)象,如,低血糖、高血糖[19]。對于低血糖來說,一般發(fā)生于長期應(yīng)用要素飲食而突然停止的患者,營養(yǎng)停止之后,需對輸注速度減慢或停止輸注,之后再以其他形式對患者進(jìn)行糖的適量補(bǔ)充[20]。老年人是發(fā)生高血糖的主要群體,與此同時(shí),還有一些對高糖不耐受的患者也會增加高血糖發(fā)生幾率,這時(shí)應(yīng)對患者血糖進(jìn)行嚴(yán)密檢測,可給予患者低糖飲食,或者對其采用胰島素對抗。

    2.4.6 預(yù)防導(dǎo)管固定黏膠劑相關(guān)性皮膚損傷

    使用3M絲綢膠布“工”字型固定,也可用“人”字型固定導(dǎo)管,并采用高舉平臺法固定導(dǎo)管,避免張力性粘貼。

    3.討論

    危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能使患者的機(jī)體營養(yǎng)需求得以滿足,使患者的營養(yǎng)狀況得以改善,促進(jìn)患者疾病的良好康復(fù)。 綜上所述,危重癥患者采取早期營養(yǎng)支持能取得良好效果,其能使患者的營養(yǎng)狀況得到有效改善,且有助于保證患者治療安全性。當(dāng)前臨床對腸內(nèi)營養(yǎng)越來越重視,然而由于腸內(nèi)營養(yǎng)可能引發(fā)一些并發(fā)癥,因此,為了提高患者臨床治療效果,有必要對患者采取有效的護(hù)理干預(yù)措施,以以此為促進(jìn)營養(yǎng)支持護(hù)理工作的良好發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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