客觀驗光步驟分解與細(xì)節(jié)解讀

文 王立書 王彥君 吳飛 劉浩翔

在眼的屈光檢查過程中，客觀驗光（電腦驗光和檢影驗光）以及原眼鏡檢測是非常重要的一個環(huán)節(jié)?？陀^驗光能夠在很短的時間內(nèi)對被檢眼的屈光狀態(tài)進(jìn)行初步判斷，為主觀驗光打下良好基礎(chǔ)，此外，通過原眼鏡檢測可評估原眼鏡的矯正質(zhì)量和效果，為全面精準(zhǔn)的主觀檢查提供個性化的設(shè)計方案。本文筆者將結(jié)合實際案例以及在教學(xué)和考核中出現(xiàn)的問題，說明客觀驗光在屈光檢查中應(yīng)注意的問題，同時說明原眼鏡檢測的重要性和注意事項，期望給予從業(yè)者一定參考。主觀驗光之前的重要環(huán)節(jié)包括3個方面：電腦驗光規(guī)范操作和注意事項、檢影驗光規(guī)范操作和注意事項、原眼鏡檢測與視力檢查。在主觀驗光之前，數(shù)據(jù)的采集是非常重要的環(huán)節(jié)，這樣能夠使從業(yè)者在主觀驗光中少走彎路，提高檢查效率和被檢者的滿意度。

1 電腦驗光規(guī)范操作和注意事項

1.1 電腦驗光儀

運(yùn)用電腦驗光儀的主要目的是在短時間內(nèi)對被檢者的屈光狀態(tài)進(jìn)行客觀判斷，為主觀驗光提供重要參數(shù)。優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)為快速、基本準(zhǔn)確、操作方便、容易掌握；缺點(diǎn)是：只能用于初步檢查，有一定的局限性，如對于白內(nèi)障、術(shù)后、高度屈光不正、調(diào)節(jié)異常、屈光介質(zhì)狀態(tài)等情況難以測定。

圖1 電腦驗光儀

1.2 操作及注意事項

1.2.1 儀器的質(zhì)量和性能

選擇適合的測量模式，儀器定期檢驗，符合計量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 清潔

測量之前應(yīng)用酒精棉球清潔，并對與被檢者接觸的儀器表面消毒，每次不同的被檢者檢查后，都要用酒精或戊二醛溶液擦拭前額靠座進(jìn)行消毒。為了保持下巴座清潔，每次檢查前更換下巴座紙墊。

1.2.3 溝通與交流

這一步是非常必要的，首先是檢查高度是否合適并進(jìn)行調(diào)整，才能保證被檢者有一個正常的頭位和舒適的坐姿；在檢查時需囑咐被檢者平視放松看遠(yuǎn)，以減少因為調(diào)節(jié)因素產(chǎn)生的誤差。但是有些屈光不正患者由于視力較差，看不清遠(yuǎn)方，就采取瞇眼的方式，如果在被檢者瞇眼狀態(tài)下進(jìn)行測量，所測得的近視和散光都會產(chǎn)生誤差。因此，在測量時應(yīng)提示被檢者“睜眼、放松、看遠(yuǎn)”，鼓勵被檢者“看不清也沒關(guān)系”，這樣測得的結(jié)果才能保證客觀準(zhǔn)確、有效（如圖2）。

圖2

1.2.4 規(guī)范檢查

水平與垂直調(diào)整，目的是為調(diào)焦做準(zhǔn)備，尤其在調(diào)焦時，注意手動測量，移動測量頭位時應(yīng)從后向前推，以免撞上被檢者的鼻梁或眼眶；當(dāng)水平和垂直調(diào)好焦后，按測量按鈕進(jìn)行測量，觀察3次數(shù)據(jù)是否接近，如3次測量數(shù)據(jù)差別較大，應(yīng)及時找到原因重新測量；測量右眼后提示被檢者頭位保持不動，然后儀器從右眼向左眼平移，按照上述方法對左眼進(jìn)行檢測。

1.2.5 評估

觀察3次測量結(jié)果是否一致，數(shù)據(jù)的有效性要結(jié)合視力情況，如果電腦驗光所測得的數(shù)據(jù)置入眼前，能夠使矯正視力達(dá)到或接近正常，可正常分析并初步判斷其屈光狀態(tài)。如果電腦驗光所測得數(shù)據(jù)矯正視力較差，則應(yīng)用檢影鏡對被檢眼進(jìn)行檢影驗光或進(jìn)行必要的眼科檢查。

1.2.6 案例應(yīng)用

女，6歲，第一次檢查，電腦測試結(jié)果見圖3，但對此被檢者進(jìn)行檢影驗光、插片驗光以及綜合檢查（見圖4）后，最終驗配結(jié)果見圖5。說明電腦驗光在操作中應(yīng)引起驗光師的高度重視，如果操作不規(guī)范，就會出現(xiàn)較大誤差，這樣的數(shù)據(jù)會誤導(dǎo)主觀驗光。

圖3

圖4

圖5

1.3 電腦驗光形成誤差的原因及處理

2 檢影驗光規(guī)范操作和注意事項

2.1 檢影驗光

檢影驗光是通過用檢影鏡觀察影動（順動或逆動）并用適當(dāng)?shù)溺R片中和影動，找到中和點(diǎn)的位置，根據(jù)所加的鏡片和中和點(diǎn)的位置客觀上判斷出被檢眼屈光不正的性質(zhì)和程度。其工作原理為找遠(yuǎn)點(diǎn)，即通過加適當(dāng)?shù)那蛑R片，使被檢眼的發(fā)出光線匯聚到眼前某一位置（0.5m、0.67m或1m），根據(jù)被檢眼遠(yuǎn)點(diǎn)的位置以及中和狀態(tài)下眼前所加的鏡片可測得被檢眼屈光不正的性質(zhì)和程度。

在臨床工作中，如果電腦驗光儀測量過程中屏幕出現(xiàn)“ERROR” “AAA”“OUT”標(biāo)識，說明此被檢眼有白內(nèi)障或眼球震顫等因素造成的問題，這些疑難病例都必須要進(jìn)行檢影驗光，才能得出更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。此外，對于學(xué)齡前兒童或表達(dá)能力差的老年人等疑難病例，檢影驗光也是客觀驗光的重要方法，驗光師應(yīng)該學(xué)好檢影驗光這項技能。

檢影驗光的優(yōu)點(diǎn)在于：測試范圍廣、有技術(shù)含量，根據(jù)光斑的形狀、明暗、動向及影動速率等可初步判斷被檢眼屈光不正的程度和主觀驗光的難易程度；儀器成本低、便于攜帶。對于電腦驗光難以測出或測試結(jié)果可信度低的被檢者是一個非常重要的檢查手段。但其缺點(diǎn)也非常明顯，難以掌握，成熟的經(jīng)驗需要一定的努力和實踐積累。

2.2 檢查方法

首先，打開檢影鏡使入射光線投射到被檢眼內(nèi)。觀察映光的形狀、動向、頻率和亮度，集合距離變化來判斷順動或逆動。其次，當(dāng)被檢眼影動為順動時應(yīng)加適當(dāng)?shù)恼蜱R消解影動，當(dāng)被檢眼影動為逆動時，應(yīng)加適當(dāng)?shù)呢?fù)球鏡消解影動，直至各個方向在某一位置被中和，說明無散光，根據(jù)所加的球鏡和中和點(diǎn)的位置，即可判斷被檢眼屈光不正的性質(zhì)和程度。

a.影動為順動的消解方法如下：

在眼前加正球鏡，假設(shè)加+1.50DS中和，在0.5m找到中和點(diǎn)，則應(yīng)戴眼鏡為-1/0.5聯(lián)合+1.50DS=-0.50DS；

假設(shè)加+2.00DS在0.5m找到中和點(diǎn)，則應(yīng)戴眼鏡是平光，客觀判斷是正視眼；

假設(shè)加+4.75DS在0.5m找到中和點(diǎn)，則應(yīng)戴眼鏡是+2.75DS遠(yuǎn)視鏡。

b.影動為逆動的消解方法如下：

在眼前加負(fù)球鏡，假設(shè)加-1.50DS中和，在0.5m找到中和點(diǎn)，則應(yīng)戴眼鏡為-1/0.5聯(lián)合-1.50DS=-3.50DS；

假設(shè)加-2.00DS在0.5m找到中和點(diǎn)，則應(yīng)戴眼鏡是-4.00DS近視鏡；

假設(shè)加-4.75DS在0.5m找到中和點(diǎn)，則應(yīng)戴眼鏡是-6.75DS近視鏡。

最后，如果有散光則某一方位先被中和，另一方為逆動者形成逆動光帶，再加負(fù)柱鏡×中和（所加柱鏡的軸位應(yīng)放在影動中和的方位上），直到各方位影動完全中和完成檢影；另一方為順動者形成順動光帶，再加正柱鏡×中和（所加柱鏡的軸位應(yīng)放在影動中和的方位上），直到各方位影動完全中和完成檢影；根據(jù)所加的球鏡和柱鏡、以及中和點(diǎn)的位置，即可判斷被檢眼屈光不正的性質(zhì)和程度。

a.影動為順動的散光眼檢影方法如下：

用檢影鏡測定球鏡，加+0.50DS，30度方向在0.5m處順動（此位置觀察120度方向順動）；

再加0.75DS，30度方向在0.5m處中和（在此位置觀察120度方向為順動）；

加+1.00DS，30度方向在0.5m處由順動變?yōu)槟鎰樱ㄔ诖宋恢糜^察120度方向順動）；

由此確定加-0.75DS球鏡時，某一方向30度先被中和，形成順動光帶。完成檢影的第一次關(guān)鍵環(huán)節(jié)，接下來再加正柱鏡軸位放在30度，假設(shè)當(dāng)加+1.00DC×30度時，光帶消失，各個方向都被中和（觀察要點(diǎn)是：距離變化，對比觀察）。

根據(jù)以上完成檢影時所加的+0.75DS/+1.00DC×30，再根據(jù)中和點(diǎn)距離是0.5m，可以判斷被檢眼屈光不正的性質(zhì)和程度，具體如下：

=-1/0.50聯(lián)合+0.75DS/+1.00DC×30

=-2.00DS聯(lián)合+0.75DS/+1.00DC×30

=-1.25DS/+1.00DC×30

=-0.25DS/-1.00DC×120

結(jié)論：此為復(fù)性近視散光。

2.3 注意事項

a.檢查環(huán)境應(yīng)在暗室或半暗室；

b.檢影鏡所發(fā)出的光線強(qiáng)弱應(yīng)適中；

c.檢影鏡所發(fā)出的光線與模擬眼視軸的夾角應(yīng)適中；

d.檢影時應(yīng)以光斑中心影動為準(zhǔn)，判斷影動時應(yīng)注意距離變化，對比觀察。檢查者應(yīng)有良好的近視力。當(dāng)達(dá)到中和時，應(yīng)準(zhǔn)確測定好中和點(diǎn)的距離。

圖6

圖7

3 原眼鏡檢測與視力檢查

3.1 檢查目的

a.了解被檢者戴原眼鏡的矯正視力，與所期望的視力是否相符；

b.通過檢測了解原眼鏡與標(biāo)準(zhǔn)矯正值是否符合；

c.檢查者對原眼鏡的矯正情況是否理想進(jìn)行判斷；

d.通過原眼鏡檢測和客觀結(jié)果為主觀驗光提供重要參數(shù)。

3.2 檢測方法

使用足夠精度并在有效期內(nèi)合格的焦度計及瞳距尺或瞳距儀，依據(jù)GB13511-1999對加工制作完成的眼鏡進(jìn)行檢測。

3.3 檢測內(nèi)容

按照配裝眼鏡國家標(biāo)準(zhǔn)，對5項技術(shù)指標(biāo)（頂焦度、光學(xué)中心水平偏差、光學(xué)中心水平互差、光學(xué)中心垂直互差、柱鏡軸位）逐項進(jìn)行檢查，判斷是否合格，任何一項指標(biāo)超差，即為不合格眼鏡。

3.4 原眼鏡的評估

a.驗光之前，應(yīng)檢測戴原鏡后遠(yuǎn)用視力是否正常；

b.驗光之前，應(yīng)檢測戴原鏡后近用視力是否正常；

c.通過遠(yuǎn)近視力的差異評估原鏡、可判斷被檢眼矯正結(jié)果是處于近視狀態(tài)，還是遠(yuǎn)視狀態(tài)。

3.5 通過遠(yuǎn)近視力準(zhǔn)確評估其所戴原鏡的屈光狀態(tài)

3.6 案例說明

劉某，女，6歲，戴新眼鏡一個月后感覺不舒適，尤其看近時左眼疲勞。經(jīng)咨詢，在一家醫(yī)院配鏡中心所配某品牌鏡片，其屈光度如下：

原鏡：

遠(yuǎn)：

OD：-2.00DS=1.0

OS：-2.00DS=1.0（主導(dǎo)眼）

原處方：

OD：-2.00DS

OS：-2.00DS

近：

OD：1.0

OS：1.0

PD=55mm

電腦驗光結(jié)果：

OD：-2.12DS/-0.25DC×35

OS：-1.62DS/-0.75DC×178

PD：54.5mm

圖8

圖9

經(jīng)原鏡標(biāo)準(zhǔn)檢測：頂焦度和原處方符合國家標(biāo)準(zhǔn)；水平距離55mm符合國家標(biāo)準(zhǔn)；光學(xué)中心水平互差0mm符合標(biāo)準(zhǔn)；光學(xué)中心垂直互差0.5mm（瞳高：R：17mm、L：17.5mm）符合標(biāo)準(zhǔn)；散光軸位（此案例不檢）。因此，評價結(jié)果為合格。

但需注意，有些眼鏡雖然按照國家裝配眼鏡檢驗標(biāo)準(zhǔn)檢測合格，但是被檢者戴上卻不舒適，應(yīng)該從驗光、鏡眼距以及適應(yīng)程度等多方面進(jìn)行檢測。

具體操作：雙眼同時加+0.50DS，看0.5～0.7的紅綠視標(biāo)，發(fā)現(xiàn)右眼0.5，左眼0.7，說明原眼鏡雙眼不平衡，調(diào)節(jié)和視力都不平衡。

圖10

圖11

圖12

圖13

圖14

圖15

圖16

圖17

經(jīng)過全面的屈光檢查，得出驗光診斷處方：

OD：-2.00DS=1.0

OS：-1.50/-0.50×170=1.0

PD：55mm

此處散光加上后視力提高明顯。

按照新的處方試戴眼鏡：顧客反映舒適。

分析原因：a.主導(dǎo)眼為左眼；b.原眼鏡左眼近視給的高，用近視等效散光，雖然配裝眼鏡合格，但是驗光處方不精準(zhǔn)，顯然難以適應(yīng)。按照最終經(jīng)過綜合分析的處方試戴，顧客非常滿意。

上述案例說明，原眼鏡的檢測和評價能夠為驗光師提供重要參數(shù)，使得檢查過程少走彎路，提高工作效率的同時，對于正確的驗光處方也起到了重要的指導(dǎo)作用。本例中如果按照國家標(biāo)準(zhǔn)檢測裝配眼鏡為合格，按照普通的視力檢查遠(yuǎn)近視力也正常就給予配鏡，則容易導(dǎo)致顧客戴鏡不適，而通過雙眼霧視等綜合檢查，發(fā)現(xiàn)原戴鏡后由于雙眼調(diào)節(jié)和視力不平衡造成了眼疲勞，經(jīng)過精準(zhǔn)驗光矯正后，滿足了顧客的舒適清晰戴鏡。因此，在日常驗光工作中，原眼鏡的全面檢測和評價對于驗光師處理視疲勞也是非常重要的一項依據(jù)。

4 總結(jié)

眼的屈光檢查是一項復(fù)雜而又精確的工作，要求驗光師具有較高的綜合素質(zhì)，一方面要有良好的溝通和表達(dá)能力，通過溝通了解被檢者的主觀需求從而明確工作任務(wù)；另一方面要具有過硬的主客觀檢查技能，同時還要有豐富的處理疑難案例的經(jīng)驗。

客觀驗光不僅是初步檢查階段，還是整個驗光過程中的重要基礎(chǔ)，可以為主觀驗光提供重要參數(shù)。對于有些疑難案例，檢影驗光和電腦驗光相結(jié)合尤為重要，作為一名優(yōu)秀的驗光師，在規(guī)范使用電腦驗光儀的同時，更應(yīng)該熟練應(yīng)用檢影驗光。此外，原鏡的檢測也非常重要，一方面原鏡的檢測為疑難案例提供了診斷素材，有助于驗光師分析被檢者就診的原因和問題；另一方面原鏡的檢測與客觀驗光結(jié)果的綜合分析也能夠成為被檢者屈光問題，甚至是視功能問題的一個重要判斷依據(jù)，從而為驗光師的主觀驗光設(shè)計規(guī)范的步驟提供重要參數(shù)。