頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)中頸椎曲度調(diào)節(jié)△

陳 浩，劉 浩，洪 瑛，戎 鑫，孟 陽

（四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/華西醫(yī)院手術(shù)室，四川成都 610041）

頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是頸椎病、頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤等疾病外科治療的基本手術(shù)方式之一，術(shù)后臨床癥狀改善明顯，目前廣泛應(yīng)用于頸椎退行性疾病等的治療。頸椎整體及節(jié)段曲度與頸椎鄰近節(jié)段病變（adjacent segment pathology,ASP）及臨床癥狀改善均有相關(guān)性［1，2］。本團(tuán)隊既往ACDF手術(shù)在術(shù)前擺放體位時，通過調(diào)節(jié)頸下圓枕大小及位置，嘗試預(yù)先調(diào)整及恢復(fù)術(shù)中頸椎曲度，整體及手術(shù)節(jié)段曲度相較于術(shù)前有一定改善［3，4］。但術(shù)前手動調(diào)節(jié)圓枕，過程繁瑣。為簡化該操作及克服不足，本團(tuán)隊研制出可調(diào)式電動頸椎前路手術(shù)體位固定裝置，在術(shù)中脊髓及神經(jīng)根減壓完成后，輔助調(diào)節(jié)頸椎整體及手術(shù)節(jié)段曲度［5］。本研究回顧性分析2020年1月—2021年3月在本院行ACDF手術(shù)且術(shù)中調(diào)節(jié)頸椎曲度患者的臨床資料，探討術(shù)中曲度調(diào)節(jié)對ACDF手術(shù)術(shù)后頸椎曲度及臨床療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年3月在本院行ACDF手術(shù)，且術(shù)中調(diào)節(jié)頸椎曲度的患者資料。共納入36例，其中男21例，女15例；平均年齡（51.31±8.04）（37～65）歲。單節(jié)段16例，雙節(jié)段15例，三節(jié)段5例。術(shù)前體位試驗陽性患者23例。該研究已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會審核并獲得批件（2020年審744號），所有納入患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)中調(diào)節(jié)

患者取仰臥體位，頭頸部放置于體位調(diào)節(jié)裝置上，頭呈中立位稍后仰狀態(tài)，患者告知無頸部不適及四肢疼痛麻木加重等情況后實施麻醉。擺放體位固定頭部呈稍左旋后仰位。用C形臂X線機(jī)結(jié)合定位薄膜行頸椎正側(cè)位透視，預(yù)計切口位置并確定頸椎無旋轉(zhuǎn)及偏移（圖1a）。手術(shù)入路采用右側(cè)Smith-Robinson入路；清除手術(shù)節(jié)段髓核組織，刮除上下軟骨終板，咬除部分鉤椎關(guān)節(jié)，清除后方殘余纖維環(huán)和后縱韌帶，至硬脊膜膨隆良好，雙側(cè)神經(jīng)根出口無壓迫。再次透視后得到術(shù)中麻醉后曲度調(diào)節(jié)前（調(diào)節(jié)前）圖像（圖1b），在神經(jīng)電生理監(jiān)測下啟動術(shù)中體位調(diào)節(jié)裝置調(diào)整頸椎曲度，透視后得到曲度調(diào)節(jié)后圖像，見曲度滿意后（圖1c），置入Zero-P椎間融合器（Synthes,Oberdorf,Switzerland），固定融合節(jié)段，透視確定內(nèi)置物位置良好，術(shù)野徹底止血，生理鹽水沖洗后，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 評價指標(biāo)

采用日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association Score,JOA）、頸部功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）及疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估臨床效果。行影像檢查，測量頸椎整體前凸曲度（C2～C7Cobb角）和手術(shù)節(jié)段前凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，在全程神經(jīng)電生理監(jiān)測下，調(diào)節(jié)過程中及手術(shù)過程中均未出現(xiàn)電生理信號異常。術(shù)后患者未訴頸后部疼痛，頸后部皮膚無紅腫破潰，無壓力性損傷。

患者均獲隨訪，平均隨訪時間（14.01±5.37）個月，臨床評分見表1，隨時間推移，36例患者的JOA顯著增加（P＜0.05）；而NDI和VAS評分均顯著減少（P＜0.05）。隨訪過程中，36例患者的臨床癥狀均逐步好轉(zhuǎn)，無疼痛或神經(jīng)癥狀加重者，無翻修手術(shù)者。

表1 36例患者臨床結(jié)果（分，±s）與比較

表1 36例患者臨床結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_88_1296_1058_1541_1122.pngimages/BZ_88_1541_1058_1773_1122.pngimages/BZ_88_1773_1058_2031_1122.pngimages/BZ_88_2031_1058_2276_1122.pngimages/BZ_88_1296_1186_1541_1250.pngimages/BZ_88_1541_1186_1773_1250.pngimages/BZ_88_1773_1186_2031_1250.pngimages/BZ_88_2031_1186_2276_1250.pngimages/BZ_88_1296_1313_1541_1377.pngimages/BZ_88_1541_1313_1773_1377.pngimages/BZ_88_1773_1313_2031_1377.pngimages/BZ_88_2031_1313_2276_1377.pngimages/BZ_88_1296_1441_1541_1505.png術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后12個月images/BZ_88_1541_1441_1773_1505.png9.22±1.72 14.14±1.20 15.69±1.06images/BZ_88_1773_1441_2031_1505.png30.19±4.66 15.83±3.87 9.06±3.55images/BZ_88_2031_1441_2276_1505.png6.08±0.84 2.25±1.02 2.03±0.97

2.2 影像評估

影像測量結(jié)果見表2，調(diào)節(jié)前頸椎整體前凸曲度與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），調(diào)節(jié)后、放置內(nèi)置物后及術(shù)后3 d頸椎整體前凸曲度均較調(diào)節(jié)前顯著增加（P＜0.05）。麻醉后調(diào)節(jié)前手術(shù)節(jié)段前凸較術(shù)前增加（P＜0.05），調(diào)節(jié)后、內(nèi)置物放置后及術(shù)后3 d手術(shù)節(jié)前凸段曲度較術(shù)前、調(diào)節(jié)前均顯著增加（P＜0.05）。調(diào)節(jié)后、放置內(nèi)置物后及術(shù)后3 d，整體前凸曲度和手術(shù)節(jié)段前凸曲度均無顯著變化（P＞0.05）。術(shù)后各時間點整體前凸曲度較術(shù)前顯著增加（P＜0.05）。隨時間推移，術(shù)后整體前凸曲度呈下降趨勢，但與術(shù)后3 d相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后各時間點手術(shù)節(jié)段前凸曲度較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），術(shù)后手術(shù)節(jié)段前凸曲度呈下降趨勢，但與術(shù)后3 d相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例影像見圖1。

表2 36例患者影像測量結(jié)果（°，±s）與比較

表2 36例患者影像測量結(jié)果（°，±s）與比較

images/BZ_88_1296_2656_1622_2720.pngimages/BZ_88_1622_2656_1921_2720.pngimages/BZ_88_1921_2656_2276_2720.pngimages/BZ_88_1296_2784_1622_2848.pngimages/BZ_88_1622_2784_1921_2848.pngimages/BZ_88_1921_2784_2276_2848.pngimages/BZ_88_1296_2912_1622_2975.pngimages/BZ_88_1622_2912_1921_2975.pngimages/BZ_88_1921_2912_2276_2975.pngimages/BZ_88_1296_3039_1622_3103.pngimages/BZ_88_1622_3039_1921_3103.pngimages/BZ_88_1921_3039_2276_3103.pngimages/BZ_88_1296_3167_1622_3230.png術(shù)前調(diào)節(jié)后術(shù)后3 d術(shù)后6個月P值images/BZ_88_1622_3167_1921_3230.png9.82±9.75 15.26±5.84 15.29±8.17 14.86±6.96＜0.001images/BZ_88_1921_3167_2276_3230.png0.81±5.28 6.85±5.28 7.82±4.69 7.35±4.50＜0.001

圖1 患者，女，46歲，脊髓型頸椎病36個月，行C4/5、C5/6、C6/7頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù) 1a:術(shù)前頸椎側(cè)位X線片示C2～7Cobb角為-0.39°，手術(shù)節(jié)段Cobb角為1.82°1b:術(shù)中調(diào)節(jié)前頸椎側(cè)位X線片示C2～7Cobb角為-4.89°，手術(shù)節(jié)段Cobb角為-2.81°1c:術(shù)中調(diào)節(jié)后頸椎側(cè)位X線片示C2～7Cobb角為13.35°，手術(shù)節(jié)段Cobb角為8.43°1d:術(shù)后即刻頸椎側(cè)位X線片示C2～7Cobb角為9.40°，手術(shù)節(jié)段Cobb角為9.04°1e:術(shù)后1年頸椎側(cè)位X線片示C2～7Cobb角為14.02°，手術(shù)節(jié)段Cobb角為4.97°

3 討論

頸椎A(chǔ)CDF手術(shù)因其從椎體前方切除壓迫脊髓及神經(jīng)根的椎間盤及骨贅等，能直接減壓脊髓及神經(jīng)根，術(shù)后臨床癥狀能顯著改善。本研究結(jié)果與既往研究一致，患者術(shù)后臨床癥狀顯著改善，術(shù)后JOA較術(shù)前顯著增加，而NDI評分和VAS評分較術(shù)前顯著下降。

ACDF的長期隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)鄰近節(jié)段常出現(xiàn)ASP，這可能是由于ACDF術(shù)后，相鄰節(jié)段運動及機(jī)械應(yīng)力增加導(dǎo)致［6，7］；生物力學(xué)研究提示，隨著頸椎矢狀位的失衡，鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓增加［8，9］。Katsuura等［10］報道ACDF術(shù)后，43%的ASP患者在確診時存在頸椎曲度不良，包括頸椎曲度變直及后凸，表明ACDF術(shù)后頸椎曲度影響ASP發(fā)展，維持正常的頸椎曲度可降低ASP的發(fā)病率［11］。

針對嚴(yán)重的頸椎后凸、乃至頸椎畸形的患者，在術(shù)前及術(shù)中持續(xù)牽引治療，以此通過改變術(shù)中頸椎曲度，從而在放置內(nèi)置物后，矯正頸椎畸形［12］。但上述術(shù)中牽引的方式，只是頸椎軸向的牽引。對于頸椎后凸不嚴(yán)重，或者頸椎曲度變直的患者，軸向牽引僅能維持頸椎術(shù)中中立體位，不能改善乃至增加術(shù)中頸椎前凸曲度。頸前路手術(shù)椎間融合器聯(lián)合前路鋼板，可有效恢復(fù)頸椎前凸曲度［13］，而多節(jié)段融合能比單節(jié)段融合恢復(fù)更多的頸椎前凸［14］。本團(tuán)隊既往ACDF手術(shù)患者中，整體及手術(shù)節(jié)段曲度相較于術(shù)前均有顯著增加［3，4］。除ACDF手術(shù)術(shù)式本身對頸椎曲度的恢復(fù)外，還可能是因為術(shù)前擺放體位時，通過調(diào)節(jié)頸下圓枕大小及位置來調(diào)整及恢復(fù)術(shù)中頸椎曲度。但以上方法仍存在以下不足：（1）對于術(shù)前體位試驗陽性或脊髓癥狀嚴(yán)重的患者，脊髓減壓前擺放體位恢復(fù)頸椎曲度，可能加重患者脊髓癥狀；（2）術(shù)前調(diào)整圓枕大小及位置時間較長，整個過程繁瑣，需多次透視確定頸椎前凸曲度是否恢復(fù)。為簡化該操作，作者研制出可調(diào)式電動頸椎前路手術(shù)體位固定裝置，在術(shù)中脊髓及神經(jīng)根減壓完成后，輔助調(diào)節(jié)頸椎整體及手術(shù)節(jié)段曲度［5］。該裝置輕便與常規(guī)手術(shù)床完美對接，且操作便捷，一鍵完成，同時可以進(jìn)行曲度再調(diào)整，保證患者恢復(fù)理想頸椎曲度的前提下不進(jìn)一步增加患者的損傷。解決了傳統(tǒng)術(shù)中無法對頸椎曲度進(jìn)行調(diào)整的困惑。

本研究尚有如下不足之處：首先，僅通過患者手術(shù)前后及調(diào)節(jié)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，未設(shè)置不使用該裝置調(diào)節(jié)曲度的對照；同時該研究樣本量不足。后續(xù)研究需進(jìn)一步增加樣本量，隨訪患者在更長時間上的曲度維持效果。

綜上所述，在ACDF手術(shù)中，為進(jìn)一步減少ADP等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善臨床癥狀，需維持術(shù)后頸椎前凸曲度；通過調(diào)節(jié)術(shù)中頸椎曲度，能維持乃至改善頸椎術(shù)后整體及節(jié)段曲度。