糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的效果及術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的危險因素

黎昌江，洪 娟，王兆堰，王偉敏，黃夢運(yùn)，李秋慧，李小芳，陳芳安

（瓊海市人民醫(yī)院眼科，海南 瓊海 571400）

糖 尿 病 視 網(wǎng) 膜 病 變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者常見的一種微血管并發(fā)癥[1]。DR 患者的臨床表現(xiàn)主要為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤、視網(wǎng)膜脫離和黃斑水腫等，其中黃斑水腫是影響其視力的主要原因之一[2]。此外，DR 患者在接受白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后其黃斑水腫的發(fā)生率也高于正常人[3]。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）能檢測患者視網(wǎng)膜的厚度，發(fā)現(xiàn)其視網(wǎng)膜的病理改變，是一種較為精準(zhǔn)的檢測手段[4-5]。本文主要是探討對DR 患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的效果，并于手術(shù)前后采用OCT 檢測其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度，了解其有無黃斑水腫，分析術(shù)后導(dǎo)致其并發(fā)黃斑水腫的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月至2021 年1 月期間收治的120 例DR 患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)熒光素眼 底 血 管 造 影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查和OCT 被診斷患有DR ；對治療的依從性較好；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患有先天性或外傷性白內(nèi)障；有視網(wǎng)膜脫離或青光眼病史；有眼科手術(shù)史；OCT圖像的入選信號強(qiáng)度低于7 分；對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)不耐受或存在禁忌證。根據(jù)DR 嚴(yán)重程度的不同將其分為輕中度組（n=84）和重度組（n=36），另選取同期我院收治的60 例無DR 的糖尿病合并白內(nèi)障患者作為對照組。在輕中度組患者中，有男46 例，女38 例；其平均年齡為（60.57±10.38）歲，糖尿病的平均病程為（7.80±2.96）年。在重度組患者中，有男19 例，女17 例；其平均年齡為（60.49±10.21）歲，糖尿病的平均病程為（8.12±2.66）年。在對照組患者中，有男31 例，女29 例；其平均年齡為（61.08±11.16）歲，糖尿病的平均病程為（7.36±3.35）年。三組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對照研究。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對三組患者均進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員實施。手術(shù)方法是：對患者進(jìn)行局部麻醉，在其患眼角膜做一個3.2 mm的透明切口，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊操作，將囊袋直徑控制在4 ～6 mm 之間。完成水分離后對晶狀體進(jìn)行超聲乳化處理，將晶狀體核吸出。持續(xù)進(jìn)行灌注，直至將晶狀體皮質(zhì)吸出為止。在囊袋內(nèi)植入折疊的由丙烯酸酯材料制成的人工晶狀體，縫合切口。術(shù)后所有患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊，由美國愛爾康眼藥廠比利時分廠生產(chǎn)）和0.5% 的左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥，由參天制藥株式會社公司生產(chǎn)）滴眼。術(shù)后第1 周每天滴眼4 次，第2 周每天滴眼1 次，共用藥2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月對三組患者進(jìn)行OCT，評估其矯正視力、黃斑容積 和 黃 斑 中 心 厚 度（central subfield macular thickness，CSMT），并統(tǒng)計其黃斑水腫的發(fā)生率。檢查所用的儀器為CarlZeiss 公司生產(chǎn)的頻域OCT儀（CirrusOCT，6.0），對患者實施黃斑區(qū)5 線高清掃描。黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)是[7]：黃斑中心或距中心凹500 μm 內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚、變平或有硬性滲出，厚度與術(shù)前相比＞3 個標(biāo)準(zhǔn)差。檢測并比較三組患者手術(shù)前后糖化血紅蛋白的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用IBM SPSS Statistics 24.0 軟 件 處 理 本 研究中的數(shù)據(jù)，偏態(tài)分布的計量資料用〔 M（P25，P75）〕表 示，用Mann-Whitney U 檢驗；正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用（one way-ANOVA）單因素方差分析；計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗；采用單因素分析法和多因素Logistic 回歸分析法對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的危險因素進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后三組患者黃斑水腫發(fā)生率的比較

術(shù)后3 個月，對照組患者中有4 例患者發(fā)生黃斑水腫，其黃斑水腫的發(fā)生率為6.67%（4/60）；輕中度組患者中有14 例患者發(fā)生黃斑水腫，其黃斑水腫的發(fā)生率為16.67%（14/84）；重度組患者中有27 例患者發(fā)生黃斑水腫，其黃斑水腫的發(fā)生率為75.00%（27/36）。術(shù)后3 個月，重度組患者黃斑水腫的發(fā)生率高于輕中度組患者和對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=61.867，P＜0.05）。

2.2 手術(shù)前后三組患者矯正視力的比較

術(shù)前，三組患者的矯正視力相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月及3 個月，三組患者的矯正視力均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 個月及3 個月，對照組患者的矯正視力高于輕中度組患者和重度組患者，輕中度組患者的矯正視力高于重度組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 手術(shù)前后三組患者矯正視力的比較（±s）

表1 手術(shù)前后三組患者矯正視力的比較（±s）

注：a 與輕中度組相比，P ＜0.05 ；b 與對照組相比，P ＜0.05 ；c 與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

組別 矯正視力術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月對照組（n=60） 0.30±0.09 0.87±0.15ac 0.90±0.13ac輕中度組（n=84） 0.26±0.07 0.48±0.12bc 0.50±0.10bc重度組（n=36） 0.23±0.06 0.42±0.10abc 0.45±0.11abc F 值 0.156 3.101 4.249 P 值 0.856 0.047 0.016

2.3 手術(shù)前后三組患者CSMT 的比較

術(shù)前，三組患者的CSMT 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月及3 個月，輕中度組患者和重度組患者的CSMT 均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度組患者的CSMT 高于輕中度組患者和對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輕中度組患者的CSMT高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1 個月及3 個月，對照組患者的CSMT相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 手術(shù)前后三組患者CSMT 的比較（μm，±s）

表2 手術(shù)前后三組患者CSMT 的比較（μm，±s）

注：a 與輕中度組相比，P ＜0.05 ；b 與對照組相比，P ＜0.05 ；c 與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

組別 CSMT術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月對照組（n=60） 243.83±23.12 246.70±20.11a 247.65±21.08a輕中度組（n=84） 249.75±25.91 307.35±24.02bc 307.22±25.15bc重度組（n=36） 255.80±28.36 356.43±29.10abc 357.01±30.13abc F 值 0.039 3.908 3.533 P 值 0.962 0.022 0.031

2.4 手術(shù)前后三組患者黃斑容積的比較

術(shù)前，三組患者的黃斑容積相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月及3 個月，輕中度組患者和重度組患者的黃斑容積均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度組患者的黃斑容積高于輕中度組患者和對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輕中度組患者的黃斑容積高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1 個月及3 個月，對照組患者的黃斑容積相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 手術(shù)前后三組患者黃斑容積的比較（mm3，±s）

表3 手術(shù)前后三組患者黃斑容積的比較（mm3，±s）

注：a 與輕中度組相比，P ＜0.05 ；b 與對照組相比，P ＜0.05 ；c 與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

組別 黃斑容積術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月對照組（n=60） 9.73±0.44 9.78±0.48a 9.77±0.46a輕中度組（n=84） 9.79±0.46 10.01±0.50bc 9.97±0.48bc重度組（n=36） 9.87±0.52 11.91±0.54abc 11.86±0.53abc F 值 0.016 3.526 3.709 P 值 0.984 0.032 0.026

2.5 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的單因素分析

不同糖尿病病程、 糖化血紅蛋白水平、CSMT、黃斑容積及DR 嚴(yán)重程度的患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同年齡、性別的患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的單因素分析[ 例（%）]

2.6 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的多因素分析

以白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫為自變量，以糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、CSMT、黃斑容積和DR 嚴(yán)重程度為因變量。因變量的賦值情況：糖尿病病程（＜41 歲=0，≥41 歲=1），糖化血紅蛋白水平（水平低=0，水平高=1），CSMT（＜300 μm=0，≥300 μm=1），黃斑容積（＜10 mm3=0， ≥10 mm3=1），DR 嚴(yán) 重 程度（無=0，輕中度=1，重度=2）。將各變量納入多因素Logistic 回歸模型中進(jìn)行多因素回顧分析，結(jié)果顯示，CSMT（OR=1.527）、黃斑容積（OR=1.458）是導(dǎo)致患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。詳見表5。

表5 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的多因素分析

3 討論

糖尿病作為臨床上的常見病，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，DR 即是其中的一種。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是臨床上治療DR 的主要方法，但部分患者術(shù)后易并發(fā)黃斑水腫。術(shù)后黃斑水腫是影響DR 患者視力恢復(fù)的重要原因[8-9]。研究表明，DR 患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后，其黃斑水腫的發(fā)生率為6% ～20%，發(fā)病高峰時間為術(shù)后6 ～10 周[10]。OCT 能客觀、持續(xù)、定量測量黃斑厚度，應(yīng)用范圍較廣。與傳統(tǒng)的FFA 檢查相比，OCT 更加便捷、敏感，檢測數(shù)值更加精準(zhǔn)[11-12]。對DR 患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后，對其實施OCT 能有效了解其黃斑容積、CSMT 及有無黃斑水腫。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月重度組患者黃斑水腫的發(fā)生率高于其他兩組患者。提示DR 越嚴(yán)重的患者術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生風(fēng)險越高。較早前的一項研究發(fā)現(xiàn)，合并DR 的糖尿病患者術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率顯著高于未合并DR 的患者[13]。這與本研究結(jié)果基本一致。原因可能是DR 會破壞視網(wǎng)膜血管屏障，加重患眼的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致黃斑水腫的發(fā)生。徐一帆[14]研究發(fā)現(xiàn)，DR 患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后其CSMT 會顯著增加。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月及3 個月，三組患者的矯正視力均高于術(shù)前，而重度組患者的黃斑容積和CSMT 均高于其他兩組患者。提示進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可有效改善DR 患者的視力，但與無DR或輕中度DR 患者相比，重度DR 患者術(shù)后更易出現(xiàn)黃斑增厚、黃斑容積增大的情況。本研究中對術(shù)后患者并發(fā)黃斑水腫的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析的結(jié)果顯示，不同糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、CSMT、黃斑容積及DR 嚴(yán)重程度的患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示糖尿病的病程、糖化血紅蛋白的水平、CSMT、黃斑容積和DR 的嚴(yán)重程度可能是患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的影響因素。既往的研究表明，糖尿病的病程與黃斑水腫具有較強(qiáng)的相關(guān)性，是誘發(fā)黃斑水腫的危險因素[15-17]。李瑋等[18]亦認(rèn)為糖尿病病程、糖化血紅蛋白及蛋白尿是誘發(fā)黃斑水腫的獨(dú)立危險因素。究其原因可能是，糖化血紅蛋白水平升高可破壞血視網(wǎng)膜屏障，進(jìn)而引起黃斑水腫。本研究中進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，CSMT（OR=1.527）、黃斑容積（OR=1.458）是導(dǎo)致患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。提示CSMT ＞300 μm、黃斑容積＞10 mm3的DR 患者在接受白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的風(fēng)險較高。對于存在上述危險因素的患者，臨床上應(yīng)予以重視，及時為其采取有效的干預(yù)措施，以降低其術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率。

綜上所述，進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可有效改善DR 患者的視力，但術(shù)后可導(dǎo)致其CSMT 和黃斑容積增高，這可能是導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的獨(dú)立危險因素。本研究也存在一定的不足之處，包括未對DR 患者進(jìn)行精準(zhǔn)分型、患者血糖和糖化血紅蛋白的控制情況不清楚，這有待于通過后期大樣本量的研究繼續(xù)深入探討。