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    甲狀腺再次手術(shù)中微創(chuàng)理念的應(yīng)用

    2022-05-20 07:51:16周京安駱成玉魯亦凡
    關(guān)鍵詞:腺葉雙極電凝

    周京安 駱成玉 李 洋 魯亦凡

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科,北京 100029)

    近年來(lái),甲狀腺疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì),手術(shù)數(shù)量也迅速增加。由于目前我國(guó)各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院對(duì)于甲狀腺疾病認(rèn)知水平、診療方式差異較大,導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)的規(guī)范化操作面臨著很大的困境,隨之而來(lái)的是各種原因?qū)е碌牟豢杀苊獾募谞钕僭偈中g(shù)率上升。首次手術(shù)操作造成甲狀腺區(qū)解剖關(guān)系改變、局部瘢痕形成及手術(shù)區(qū)域粘連,會(huì)導(dǎo)致機(jī)械損傷和熱損傷發(fā)生概率增加,使再次手術(shù)操作更為復(fù)雜棘手,風(fēng)險(xiǎn)更高[1,2]。喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)和甲狀旁腺永久損傷會(huì)給患者身心造成極大傷害,而且加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們將微創(chuàng)理念貫穿于甲狀腺再次手術(shù)的診治過(guò)程中,2008年1月~2022年1月完成32例,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組32例,男8例,女24例。年齡19~75(59.1±11.6)歲。既往1次手術(shù)史30例,2次手術(shù)史2例。① 2例甲狀腺乳頭狀癌,既往均于外院行開(kāi)放甲狀腺癌根治術(shù)(單側(cè)腺葉及峽部+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃),術(shù)后4~5年復(fù)查彩超提示對(duì)側(cè)腺葉低回聲結(jié)節(jié)(TI-RADS分級(jí)4類)(圖1),長(zhǎng)徑分別為0.9 cm、1.0 cm,其中1例于外院行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌。② 4例術(shù)后病理診斷結(jié)果與術(shù)前、術(shù)中不一致,需要行補(bǔ)救性手術(shù):2例術(shù)前考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,行患側(cè)腺葉次全切除,術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀癌;2例術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告可疑或不除外乳頭狀癌,行患側(cè)腺葉部分切除,術(shù)后石蠟病理診斷甲狀腺乳頭狀癌。與患者及家屬溝通,4例均要求行根治性手術(shù),故再次手術(shù)切除患側(cè)殘存腺體+峽部+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。③ 23例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,于我院或外院行開(kāi)放甲狀腺次全切除或部分切除術(shù)(其中1例間隔10年行2次手術(shù)),術(shù)后5~12年常規(guī)復(fù)查彩超時(shí)再次提示甲狀腺結(jié)節(jié),并進(jìn)行性增大,其中較大一例頸部CT提示甲狀腺右葉見(jiàn)團(tuán)狀低密度影,大小約48 mm×43 mm,鄰近食管、氣管受壓(圖2)。3例術(shù)前甲狀腺功能(甲功)測(cè)定,促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)分別為5.82、8.95和10.86 mIU/L(參考值0.49~4.91 mIU/L)。④ 2例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢),既往行雙側(cè)開(kāi)放甲狀腺大部分切除術(shù)(其中1例間隔5年2次手術(shù)),術(shù)后4年、10年復(fù)發(fā),頸前呈彌漫性腫大,于內(nèi)分泌科規(guī)律服用甲巰咪唑、美托洛爾等藥物治療效果差,近半年均出現(xiàn)憋氣。癥狀較重者彩超提示甲狀腺體積增大,甲狀腺?gòu)浡圆∽儼樨S富血流,雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈流速增快。頸部CT提示雙側(cè)甲狀腺明顯增大,以左側(cè)增大為主,最上至舌骨水平,下至胸廓內(nèi);病變密度均勻,最大約65 mm×39 mm×44 mm;喉部及氣管明顯右移,局部可見(jiàn)受壓變形(圖3)。術(shù)前甲功:TT3 2.79 nmol/L(參考值1.01~2.48 nmol/L),TSH 0.000 mIU/L,F(xiàn)T3 8.030 pmol/L(參考值3.28~6.47 pmol/L),F(xiàn)T4 19.40 pmol/L(參考值7.64~16.03 pmol/L)。⑤ 1例甲狀腺左葉單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié),既往于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)治療(具體不詳),術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā),術(shù)前超聲提示甲狀腺左葉不均質(zhì)實(shí)性結(jié)節(jié),長(zhǎng)徑5.6 cm,頸部CT提示甲狀腺左側(cè)葉體積增大,其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低密度灶(圖4)。全組合并高血壓病14例,冠心病6例。

    距首次手術(shù)時(shí)間:2例復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌為4年和5年;4例持續(xù)性甲狀腺乳頭狀癌為3個(gè)月;23例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為7~22年,平均12年;2例原發(fā)性甲亢復(fù)發(fā)為7年和16年;1例RFA術(shù)后復(fù)發(fā)為18個(gè)月。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺癌根治術(shù)后,隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,需要再次行根治性手術(shù);②術(shù)后意外甲狀腺癌或術(shù)中快速冰凍病理未能明確證實(shí)為甲狀腺癌,術(shù)后石蠟病理確定為惡性病變,首次手術(shù)切除范圍不夠,需再次行補(bǔ)充手術(shù)根治切除;③甲狀腺良性病變術(shù)后復(fù)發(fā),影響外觀或引起局部壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫等[3]。

    排除標(biāo)準(zhǔn):全身情況差,如伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變,或合并惡性疾病終末期等消耗性疾病,不能耐受再次手術(shù)。

    1.2 方法

    術(shù)前行甲狀腺功能七項(xiàng)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、鈣、磷、促甲狀腺激素受體抗體(thyrotropin receptor antibody,TRAb)測(cè)定;甲狀腺高頻彩色多普勒超聲及頸部CT平掃,了解殘留甲狀腺,評(píng)估病變與周圍組織的關(guān)系;術(shù)前耳鼻喉科會(huì)診,電子喉鏡檢查了解聲帶情況;高齡、甲亢患者完善心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能等檢查,全面評(píng)估頸部及患者全身情況,制定完善的圍手術(shù)期方案。均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

    手術(shù)由同一手術(shù)治療組完成。氣管內(nèi)插管全身麻醉,仰臥位,肩部墊高使頸部適當(dāng)后仰,軟敷料保護(hù)雙眼和鼻尖,常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中均常規(guī)使用超聲刀操作,2020年6月后病例術(shù)中聯(lián)合使用雙極電凝鑷(EZ195,江蘇翊博雷明醫(yī)療科技有限公司,蘇械注準(zhǔn)20152251082)。

    手術(shù)操作:①沿部分原切口逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌。如原手術(shù)瘢痕明顯,可先切除原手術(shù)瘢痕及粘連的頸前肌肉;若原頸白線處瘢痕粘連嚴(yán)重,則取帶狀肌外側(cè)緣或胸鎖乳突肌前緣間隙,方便顯露腺體組織。②導(dǎo)入5 mm 30°腔鏡(Storz公司),定位到氣管前間隙,多數(shù)峽部已被切除或不完整,向氣管兩側(cè)尋找殘余甲狀腺,盡量鈍性分離+超聲刀離斷殘余腺葉與周圍特別是前外側(cè)的粘連(圖5),暫不處理甲狀腺后被膜,也不探查RLN。③于氣管前外側(cè)分離甲狀腺側(cè)后方,向上鈍性分離出環(huán)甲間隙,顯露上極,使用超聲刀直接凝閉、離斷甲狀腺上極血管前支。④將腺體中上極向?qū)?cè)內(nèi)下方牽拉,在RLN入喉處的內(nèi)上方應(yīng)用雙極電凝鑷離斷Berry韌帶(圖6)。由于初次手術(shù)對(duì)殘存腺葉這個(gè)層面干擾較少,很容易辨識(shí)入喉處之RLN以及上位甲狀旁腺。對(duì)于惡性病變,可以此作為突破口,將腺體向內(nèi)側(cè)掀起,使用雙極電凝鑷精細(xì)解剖后被膜,切除殘余腺體,逆行全程解剖RLN,清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。原則上,復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行患側(cè)腺葉近全或全切除,一般不常規(guī)顯露RLN,緊貼后被膜仔細(xì)解剖分離,在保證安全的同時(shí)最大程度減少再次手術(shù)機(jī)會(huì);原發(fā)性甲亢復(fù)發(fā)行雙側(cè)殘存腺葉次全切除。總體上,遵循由易到難、由淺入深、內(nèi)外結(jié)合的原則,以逆行顯露并保護(hù)RLN和甲狀旁腺為重點(diǎn),聯(lián)合使用超聲刀和雙極電凝鑷,有針對(duì)性地進(jìn)行甲狀腺前、后被膜不同區(qū)域的操作。

    生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域,雙極電凝鑷創(chuàng)面止血,常規(guī)放置引流管經(jīng)切口引出并固定,可吸收線逐層縫合切口。引流量<10 ml/24 h可拔除引流管。

    2 結(jié)果

    32例手術(shù)均順利完成,行單側(cè)殘存甲狀腺全切+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃2例,單側(cè)殘存腺葉+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃4例,雙側(cè)殘存腺葉近全或全切除23例,雙側(cè)殘存腺葉次全切除2例,單側(cè)腺葉次全切除1例。手術(shù)時(shí)間75~150(104.7±16.8)min;術(shù)中出血量40~180(84.1±32.3)ml。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè),均于6 h內(nèi)順利拔除氣管插管;全麻清醒后發(fā)音正常,無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木、四肢抽搐。引流管術(shù)后2~3 d拔除。術(shù)后病理診斷:甲狀腺乳頭狀腺癌6例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例,甲狀腺功能亢進(jìn)2例,甲狀腺腺瘤1例。合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎7例。

    隨訪時(shí)間2個(gè)月~14年,中位數(shù)69個(gè)月,無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn),切口愈合佳(圖7),無(wú)明顯心慌、憋氣、吞咽困難等不適,定期復(fù)查甲狀腺彩超,未見(jiàn)疾病復(fù)發(fā)。2例原發(fā)性甲亢患者術(shù)后口服優(yōu)甲樂(lè)100 μg每日1次,每4周復(fù)查甲功逐漸減量直至停用,術(shù)后8個(gè)月甲功基本正常。

    3 討論

    甲狀腺再次手術(shù)中,由于前次手術(shù)造成的瘢痕粘連和解剖結(jié)構(gòu)改變,RLN和甲狀旁腺不易解剖和顯露,屬于非常規(guī)手術(shù),操作困難,耗時(shí)長(zhǎng),出血多,副損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,外科理念不斷更新,外科新技術(shù)和新器械呈現(xiàn)跨越式發(fā)展,使更多、更復(fù)雜的手術(shù)能通過(guò)更小、更隱蔽的切口完成;新一代的能量器械,幫助外科醫(yī)師將手術(shù)做得更精細(xì),更安全,更高效;腔鏡的高清放大效應(yīng),可做到清晰呈現(xiàn)RLN的細(xì)小分支和甲狀旁腺的血供。清晰的解剖,無(wú)血的視野,輕柔的操作,對(duì)神經(jīng)和甲狀旁腺的細(xì)致保護(hù),都是微創(chuàng)理念的體現(xiàn)[4]。

    3.1 切口、入路的微創(chuàng)化選擇

    再次手術(shù)切口選擇經(jīng)部分原手術(shù)切口,長(zhǎng)度為3~5 cm,切除陳舊手術(shù)瘢痕;切口小,往往需要分離的組織粘連就少,因此創(chuàng)傷小,術(shù)中出血少且術(shù)后疼痛較輕。既往手術(shù)通常是經(jīng)頸白線中央入路,由于局部粘連嚴(yán)重、組織質(zhì)韌,如沿原入路建腔進(jìn)入,一方面分離粘連耗費(fèi)時(shí)間,另一方面RLN和甲狀旁腺不易解剖和顯露,且出血多。此種情況下,我們選擇經(jīng)帶狀肌外側(cè)緣或胸鎖乳突肌前緣間隙切開(kāi),腺體外側(cè)區(qū)域受前次手術(shù)干擾較小,顯露方便,出血少。

    3.2 再次手術(shù)中出血的微創(chuàng)化處理

    前次手術(shù)造成的粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂,都會(huì)明顯增加再次手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn),狹小空間持續(xù)滲血會(huì)導(dǎo)致術(shù)野模糊不清,無(wú)法進(jìn)行解剖定位,慌亂中操作很容易造成副損傷,這也是最棘手、最讓外科醫(yī)師頭疼的問(wèn)題。

    我們的體會(huì)是,借助腔鏡輔助放大作用,局部炎性粘連及分支血管清晰可辨,金屬頭吸引器鈍性剝離腺體周圍粘連,對(duì)于致密粘連、甲狀腺上下極血管、甲狀腺中靜脈可直接使用超聲刀準(zhǔn)確完成凝閉、離斷,如血管管徑較粗,絲線結(jié)扎較為可靠,止血效果確切。甲狀腺后被膜區(qū)域細(xì)小血管密布,且與RLN、甲狀旁腺毗鄰,盡量使用雙極電凝鑷進(jìn)行精細(xì)化操作,由于臂長(zhǎng)、鑷尖細(xì)小等優(yōu)點(diǎn),在腔鏡高清鏡頭下可以對(duì)細(xì)小血管進(jìn)行精確定位止血。超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷可以有針對(duì)性地進(jìn)行甲狀腺前、后被膜不同區(qū)域的解剖操作,將術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低,保持視野清晰,從而降低再次手術(shù)解剖難度,增加術(shù)者的信心[5]。

    3.3 圍繞RLN和甲狀旁腺的精細(xì)化操作及功能保護(hù)

    良性疾病復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí),如能保留甲狀腺后被膜完整性和后方組織,則無(wú)需顯露RLN;對(duì)于擬行甲狀腺全切或近全切者,如結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)或上極處,以及持續(xù)或復(fù)發(fā)性分化型甲狀腺癌再手術(shù),則應(yīng)以顯露并保護(hù)RLN和甲狀旁腺作為重點(diǎn)。

    由于RLN入喉處受前次手術(shù)干擾小,位置恒定,腔鏡高清放大作用下易于識(shí)別、定位,可以源此自前向后、由上向下、由淺入深交替進(jìn)行,主動(dòng)逆行顯露RLN主干,銀白色RLN清晰顯露,出血少,手術(shù)時(shí)間短,較下入路和側(cè)方入路更具有優(yōu)勢(shì)。

    再手術(shù)時(shí)甲狀旁腺血供主要依賴側(cè)支循環(huán),分離粘連時(shí)易發(fā)生側(cè)支循環(huán)破壞導(dǎo)致供血不足。因此,手術(shù)時(shí)分離操作切忌大塊鉗夾,在高清鏡頭放大作用下,做到薄層分離,逐層推進(jìn),盡量使用雙極電凝鑷“小步快走”,辨識(shí)并原位保留甲狀旁腺的同時(shí),有針對(duì)性地保護(hù)出入甲狀旁腺的細(xì)小動(dòng)靜脈。

    3.4 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療的思考

    RFA是一種微創(chuàng)治療方法,可以作為不能或不愿接受甲狀腺手術(shù)患者的替代治療手段,在甲狀腺疾病治療中的應(yīng)用日趨增多[6,7],但由于目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范和指南共識(shí),其應(yīng)用較為泛濫[8],直接導(dǎo)致消融后殘留或復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)的病例日益增多。

    最大徑>3 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)在RFA治療中會(huì)面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)及更高的并發(fā)癥發(fā)生率,且消融后病灶吸收緩慢,不完全消融概率大[9];對(duì)于有外科手術(shù)指征、無(wú)手術(shù)禁忌的良性結(jié)節(jié)(最大徑>4 cm)不推薦RFA治療[8]。

    本組1例19歲男性患者,甲狀腺左葉單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)RFA術(shù)后,左側(cè)頸前明顯隆起,吞咽時(shí)伴明顯不適感,甲狀腺彩超和頸部CT提示甲狀腺左側(cè)葉體積增大,結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑接近6 cm,其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低密度灶,表明甲狀腺結(jié)節(jié)未完全被消融,且殘余結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大。由于甲狀腺結(jié)節(jié)在消融后會(huì)發(fā)生組織蛋白凝固變性壞死,局部水腫,腺體與頸前肌等周圍組織出現(xiàn)致密的粘連,雖時(shí)隔18個(gè)月,再次手術(shù)時(shí)仍明顯感覺(jué)到局部解剖層次紊亂,較其他原因施行再次手術(shù)患者組織間邊界消失,腺體質(zhì)脆易出血,顯露分離更為困難。我們借助腔鏡輔助器械,貼近病灶,使用超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷終將大結(jié)節(jié)完整、安全切除。在此強(qiáng)調(diào)的是,盲目開(kāi)展熱消融治療、治療不規(guī)范,不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源,還加大再次手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn),所以應(yīng)該進(jìn)一步嚴(yán)格管控甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融的適應(yīng)證,使治療更規(guī)范、合理。

    綜上所述,在精準(zhǔn)微創(chuàng)理念和技術(shù)指導(dǎo)下,甲狀腺再次手術(shù)可以安全施行,避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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