疑難的妊娠物殘留并植入1例報(bào)告

劉夢薇 左 馳 江敬紅 徐雅馨 張蕓慈 陳 紅

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430071)

妊娠物殘留是指終止妊娠后胚胎或胎盤組織殘留于宮腔，甚至植入子宮肌層，是引起產(chǎn)后出血、感染的主要原因，易繼發(fā)于人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)或陰道順產(chǎn)，主要臨床特征有不規(guī)則陰道流血，伴或不伴有下腹痛，血和尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)陽性，彩超示宮腔有占位且與子宮肌層分界不清、病灶部位血流豐富。該病臨床表現(xiàn)不典型，臨床常出現(xiàn)誤診、誤治，需要與有類似癥狀的疾病相鑒別，如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)。GTD是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，2種疾病僅憑臨床病史和體格檢查很難準(zhǔn)確鑒別，且處理方式完全不同，因此,避免誤診、準(zhǔn)確鑒別非常重要。2021年1月我們收治1例疑難的妊娠物殘留并植入，報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，31歲，2020年8月18日因13+孕周要求終止妊娠就診。彩超示宮內(nèi)單活胎、胎盤前置狀態(tài)、胎盤血竇。孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)2次，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)不詳。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查后，交代病情和知情同意米非司酮片(50 mg po q12 h×3 d)+米索前列醇片(600 μg po×1次)序貫口服。因藥物流產(chǎn)過程中陰道大量出血行急診清宮術(shù)，術(shù)中疑子宮不全縱隔，鉗刮出成形胎兒、胎盤及蛻膜組織。3 d后經(jīng)陰道復(fù)查彩超提示宮腔內(nèi)可見最大前后徑約1.7 cm強(qiáng)回聲光帶，沿宮腔走行，子宮肌層回聲分布不均勻，前壁下段為著，前壁下段3.2 cm×1.4 cm回聲及血流改變，未特殊處理?；颊咦郧鍖m術(shù)后1個(gè)月內(nèi)一直有陰道不規(guī)則出血，血hCG 70.03 IU/L。10月8日就診，婦科檢查提示外陰正常，陰道暢，可見少量暗紅色血液，宮頸光滑，子宮正常大小，雙側(cè)附件未見明顯異常。復(fù)查血hCG升至250.70 IU/L。彩超提示宮腔中下段至宮頸內(nèi)口可見5.4 cm×5.8 cm×5.0 cm稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，與肌壁界限不清，距肌壁最薄處約0.3 cm，可見豐富彩色血流信號(hào)并延續(xù)至肌壁。盆腔MRI示清宮術(shù)后胎物殘留伴胎盤植入。收入院行甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX)化療(50 mg ×3 d，肌肉注射)，復(fù)查血hCG 226.92 IU/L，囑患者出院后監(jiān)測血hCG水平，每周復(fù)查1次，連續(xù)3次分別為134.6、142.4、121.2 mIU/ml。11月6日門診復(fù)查婦科彩超示子宮中下段6.0 cm×6.7 cm×4.8 cm異常回聲(胎盤植入？GTD？)。再次入院復(fù)查婦科彩超示子宮中下段6.9 cm×7.4 cm×4.0 cm混合回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見多出無回聲區(qū)，其中一處2.2 cm×1.4 cm，肌層及宮腔顯示不清，可見豐富血流信號(hào)(胎盤植入？GTD？)。11月24日盆腔MRI示子宮體積增大，宮腔呈T1WI等高信號(hào)影，T2WI高低混雜信號(hào)影，其內(nèi)見多發(fā)迂曲血管影，范圍6.3 cm×5.5 cm×4.8 cm，肌壁厚薄及信號(hào)不均(圖1)，結(jié)合病史考慮胎盤殘留伴植入。顱腦CT平掃+增強(qiáng)未見明顯異常。肺部CT提示雙肺陳舊性肺結(jié)核,進(jìn)一步行結(jié)核桿菌特異性免疫性檢測：混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+γ干擾素(T-N)31.575 IU/ml；混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+γ干擾素(P-N)29.980 IU/ml；T-N/P-N：1.053。排除腦部及肺部GTD轉(zhuǎn)移可能后考慮胎盤殘留并植入可能性大，繼續(xù)MTX化療(50 mg qd×3 d，肌肉注射)，血hCG逐步降至6.486 IU/L。2021年1月5日復(fù)查彩超示子宮增大，切面形態(tài)失常，中下段膨大呈“燒瓶狀”，肌層回聲分布不均勻，中下段前后壁肌層內(nèi)可見多個(gè)迂曲液性暗區(qū)，5.1 cm×6.8 cm×6.8 cm，邊界不清，其內(nèi)血流信號(hào)豐富(圖2)，測滋養(yǎng)層頻譜，最高流速分別為26.38、17.91 cm/s，阻力指數(shù)(resistance index,RI)分別為0.54、0.37，上段內(nèi)膜可顯示，厚0.70 cm，中下段與子宮肌層界限不清，無法分辨。經(jīng)過婦產(chǎn)科、放化療科、超聲科、核磁等多學(xué)科診療(multi-disciplinary treatment,MDT)，認(rèn)為該患者GTD與妊娠物殘留并植入無法鑒別，且2種疾病的治療方式不同，需病理結(jié)果支持，進(jìn)而明確下一步治療方式。由于該患者宮腔病灶逐漸增大，與宮壁界限不清，且血流豐富，診刮或者宮腔鏡取樣大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，故介入性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后于1月14日行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)+病灶切除術(shù)。術(shù)中見宮頸管形態(tài)正常，宮腔內(nèi)充滿陳舊性妊娠物組織，其內(nèi)蜂窩狀血竇，與宮壁緊密黏連植入，雙側(cè)輸卵管開口不可見，內(nèi)膜薄，切除宮腔內(nèi)妊娠物組織(圖3)，宮腔基本恢復(fù)正常形態(tài)，手術(shù)順利。術(shù)后復(fù)查hCG<1.20 IU/L，病理：送檢物為退變的絨毛、蛻膜及變性壞死組織，局部伴中性粒細(xì)胞聚集；未見腫瘤性病變(圖4)。術(shù)后診斷：妊娠物殘留并植入(穿透型)。術(shù)后給予人工周期治療，1個(gè)月后宮腔鏡檢查提示宮腔粘連，行宮腔鏡宮腔粘連分解術(shù)，繼續(xù)人工周期1個(gè)療程；1個(gè)月后再次復(fù)查宮腔鏡宮腔形態(tài)正常。術(shù)后10個(gè)月隨訪，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)期8 d，周期25 d，量中，伴輕度痛經(jīng)，無其他不適，目前暫無生育要求。

2 討論

2.1 診斷與鑒別診斷

當(dāng)患者出現(xiàn)流產(chǎn)或產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血，彩超提示宮腔占位且與肌層分界不清、血流豐富，血、尿hCG陽性等特征時(shí)，診斷往往需鑒別妊娠物殘留與GTD。GTD根據(jù)良惡性進(jìn)行分類，其中良性GTD包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、滋養(yǎng)細(xì)胞超常反應(yīng)(exaggerated placental site,EPS)以及胎盤部位結(jié)節(jié)；惡性GTD又稱妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasm,GTN)，包括侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placenta-site trophoblastic tumor，PSTT)以及上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(epithelial trophoblast tumor，ETT)[1]。主要通過以下幾點(diǎn)鑒別。

2.1.1 發(fā)生率 GTD發(fā)生率低。妊娠物殘留依據(jù)超聲診斷的發(fā)病率約占所有妊娠的6.3%[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，葡萄胎在中國及亞洲某些地區(qū)發(fā)病率為2/1000次妊娠。絨毛膜癌由于臨床上很多病例缺乏病理學(xué)證據(jù)，準(zhǔn)確發(fā)生率難以估算，約為1/40 000～9/40 000次妊娠。PSTT和ETT比絨毛膜癌更為罕見，發(fā)生率占所有GTN的2%～3%[3]。

2.1.2 侵襲轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 妊娠物殘留或植入無侵襲轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。GTN如絨毛膜癌患者可合并侵襲轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，如肺轉(zhuǎn)移(痰中帶血或咯血、胸痛、憋氣)，腦轉(zhuǎn)移(劇烈頭痛、偏癱、昏迷)，膀胱轉(zhuǎn)移(血尿)等；少數(shù)PSTT患者可發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生率大致為10%～35%[4]。

2.1.3 婦科檢查 妊娠物殘留或植入及GTD患者合并出血時(shí)陰道有暗紅色分泌物，雙合診子宮增大、柔軟、形狀不規(guī)則。GTN患者可能觸及宮旁子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，以及像“貓喘樣”的血流漩渦征象，這一征象是因?yàn)閷m旁組織有轉(zhuǎn)移瘤或動(dòng)靜脈瘺的形成。

2.1.4 血hCG 血hCG由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，是GTD敏感且特異的指標(biāo)，水平高低與病灶大小密切相關(guān)。人工流產(chǎn)或產(chǎn)后血hCG異常升高，特別是高達(dá)上萬者，應(yīng)首先考慮GTD。本例血hCG水平與病灶大小不成比例，考慮病灶組織分泌hCG能力較弱，GTD可能性不大。PSTT患者血hCG可輕度升高甚至正常，人胎盤生乳素一般為輕度升高或陰性。因此，需進(jìn)一步與PSTT相鑒別。

2.1.5 影像學(xué)檢查 超聲檢查妊娠物殘留的敏感度和特異度分別為44%～85%和88%～94%[5]，但妊娠物殘留或植入與PSTT的二維超聲圖像有交叉重疊現(xiàn)象，彩色多普勒血流顯像兩者病灶及周邊的血流分布相似，血流豐富程度也相仿。與PSTT患者相比，妊娠物殘留患者子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的阻力指數(shù)(Resistance Index,RI)值較高，收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)和舒張末期流速(end diastolic velocity,EDV)低，2種疾病病灶或其周邊血流的PSV、EDV及RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。MRI對軟組織的對比度、空間分辨率均高于超聲，能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)產(chǎn)后妊娠物殘留的類型、植入深度等,因此，當(dāng)超聲無法鑒別兩者時(shí)可行MRI。本例彩超無法明確鑒別兩者，且與核磁結(jié)果相悖，MTX為制定下一步治療方案，需病理診斷結(jié)果的支持。

2.1.6 病理診斷 病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。顧宇等[7]報(bào)道160例疑診GTN行腹腔鏡和(或)宮腔鏡手術(shù)，最后診斷26例GTN，106例妊娠物殘留，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠23例，宮角妊娠3例，子宮肌壁間妊娠2例?？梢?，有些妊娠物殘留的病例無法通過臨床資料、血清hCG水平以及影像學(xué)檢查與GTD準(zhǔn)確鑒別。本例最終通過宮腔鏡手術(shù)后病理診斷為妊娠物殘留伴植入。因此,對于產(chǎn)后或流產(chǎn)、清宮后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、血hCG值下降不滿意或升高、疑診GTD的患者，當(dāng)超聲檢查提示有宮腔內(nèi)占位時(shí)，可通過診刮或?qū)m腔鏡手術(shù)獲取病理檢查結(jié)果。宮腔鏡檢查微創(chuàng)、直觀，可在直視下觀察病灶部位、大小、形態(tài)特點(diǎn)及其與子宮肌層的關(guān)系，更易獲得標(biāo)本。因此，宮腔鏡在診治妊娠物殘留并植入等宮腔占位病變中具有明顯優(yōu)勢。

2.2 診斷困難原因分析

①患者清宮術(shù)后血清hCG水平低，但有升高趨勢，PSTT患者血清hCG水平往往較低，因此,無法準(zhǔn)確鑒別；②雖然患者此次為正常妊娠，但仍有繼發(fā)GTD的可能；③婦科彩超多次提示GTD可能，與盆腔核磁結(jié)果相悖，且宮腔占位呈增大趨勢，血流豐富，與肌層分界不清，患者血hCG水平下降不理想，考慮到診斷性刮宮和宮腔鏡電切術(shù)大出血風(fēng)險(xiǎn)大，因此，無法及時(shí)獲取病理結(jié)果。

2.3 妊娠物殘留并植入的臨床處理

2.3.1 術(shù)前治療 本例為使血hCG值降至正常水平，預(yù)防手術(shù)大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前予以MTX殺胚治療。MTX可干擾DNA的合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，使其變性壞死脫落，可用于妊娠物殘留并植入、GTD的保守治療。但本例進(jìn)行2次MTX治療后，影像學(xué)檢查仍提示宮內(nèi)病灶面積逐漸增大、血流豐富、植入面積廣，并且存在疑似GTD的可能，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。介入性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效降低子宮血供，減少術(shù)中出血，效果備受認(rèn)可[8]，遂在術(shù)前行預(yù)防性介入治療，有效保證術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 宮腔鏡電切術(shù) 宮腔鏡手術(shù)對妊娠殘留組織的完全清除率可達(dá)95%左右[9]。一項(xiàng)納入326例宮腔鏡手術(shù)治療妊娠物殘留的meta分析顯示，術(shù)后完全清除率達(dá)100%，僅1例發(fā)生子宮穿孔，l例術(shù)中感染，1例嚴(yán)重陰道流血，無水中毒發(fā)生[10]。由于宮腔鏡可視、可電凝等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確獲取病理，明確診斷，一次性切除病灶，減少出血及并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床治療妊娠物殘留并植入的有效手段。但本例并未完全排除GTD。GTD極易侵蝕子宮肌層血管，導(dǎo)致子宮肌層病灶內(nèi)含豐富的腫瘤血管，使腫瘤極易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。輸卵管內(nèi)抗腹腔內(nèi)的壓力為 9.31 kPa，即只要膨?qū)m壓力不高于9.31 kPa，便可避免膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入腹腔引起腫瘤轉(zhuǎn)移[11]。因此，本例宮腔鏡手術(shù)時(shí)將膨?qū)m壓力控制在9.31 kPa以下，是安全的。

2.3.3 子宮內(nèi)膜修復(fù)治療 為避免本例因?qū)m腔操作損傷子宮內(nèi)膜基底層導(dǎo)致宮腔粘連，術(shù)后第1天開始人工周期治療。徐一玲等[12]報(bào)道雌孕激素序貫療法(人工周期)使人工流產(chǎn)術(shù)后出血量少、出血持續(xù)短、月經(jīng)復(fù)潮快、子宮內(nèi)膜修復(fù)快，且盆腔感染、宮腔積液及宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，人工周期已成為宮腔操作后修復(fù)子宮內(nèi)膜的常用方法。本例1個(gè)月后復(fù)查仍發(fā)生宮腔粘連，考慮與病灶面積大且合并植入、手術(shù)創(chuàng)面大、人工周期服用時(shí)間短有關(guān)。為避免宮腔粘連復(fù)發(fā)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，宮腔粘連分解術(shù)后繼續(xù)人工周期治療。本例術(shù)后人工周期治療共3個(gè)周期，宮腔粘連分解術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常，亦無復(fù)發(fā)宮腔粘連。

產(chǎn)后或流產(chǎn)、清宮術(shù)后往往有妊娠物殘留或植入、GTD等發(fā)生，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生殖健康和生活質(zhì)量，準(zhǔn)確鑒別兩者對臨床上預(yù)防誤診誤治及指導(dǎo)治療方案具有十分重要的意義。可通過臨床表現(xiàn)、血清hCG、影像學(xué)檢查等初步鑒別，宮腔鏡下組織活檢可以明確診斷并同時(shí)進(jìn)行病灶切除，安全有效。若在術(shù)前無法明確診斷，可預(yù)防性MTX殺胚治療、介入性子宮動(dòng)脈栓塞，有利于提高手術(shù)安全性及成功率。