螺旋型鼻腸管在重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)中的應(yīng)用效果觀察

朱佳玉

河南許昌市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 許昌 461000

重型顱腦損傷是一種致殘率、病死率高的神經(jīng)外科危急重癥[1]?；颊咴缙诔４嬖跓o法經(jīng)口進(jìn)食、胃腸功能障礙，以及能量高消耗狀態(tài)，導(dǎo)致代謝急劇失衡、免疫力低下，而易發(fā)生與營養(yǎng)密切相關(guān)的諸多危重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的順利康復(fù)。因此，宜早期進(jìn)行營養(yǎng)支持，增強(qiáng)細(xì)胞活性、調(diào)節(jié)免疫功能、維護(hù)胃腸功能，以保證新陳代謝正常進(jìn)行，進(jìn)而改善患者的臨床結(jié)局[2-3]。本研究擬通過病例對照分析，進(jìn)一步探討螺旋型鼻腸管在重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院,2019-12—2020-07實(shí)施持續(xù)泵入鼻飼法行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重型顱腦損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷后GCS評分5～8分，且持續(xù)昏迷≥24 h，經(jīng) CT掃描明確診斷的患者。(2)年齡18～60歲。(3)首次受傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷。(2)生存時(shí)間<28 d者。(3)有腦卒中、腦血管瘤等疾病病史的患者。(4)存在嚴(yán)重消化、血液、免疫系統(tǒng)疾病者。(5)有氣管插管、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差或有其他置管禁忌證的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，根據(jù)應(yīng)用的營養(yǎng)管將其分為常規(guī)鼻胃管組(常規(guī)組)和螺旋型鼻腸管組(觀察組)，各40例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法患者入院后均予以禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸、預(yù)防或控制感染和應(yīng)用生長抑素、抑制胰酶活性，以及糾正水與電解質(zhì)代謝紊亂和維持酸堿平衡等綜合干預(yù)。密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征變化，待胃腸功能恢復(fù)、全身狀況穩(wěn)定時(shí)置管。常規(guī)組：患者平臥，鼻腔應(yīng)用無菌濕棉簽濕潤后將胃管緩慢插入。管端至喉部時(shí)抬起患者頭部，使其下頦貼于胸骨柄，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)直至預(yù)測的置管處位置(45～55 cm)。然后采用無菌注射器(規(guī)格50 mL)抽取胃液，確認(rèn)管端位置在胃中后固定。觀察組：置管前10 min給予甲氧氯普胺10～20 mg。患者取仰臥位，頭部抬高并將下顎緊貼胸骨，以提高咽喉位置的理想弧度，有助于管道通過咽喉部的順暢性。然后，復(fù)爾凱螺旋鼻腸管經(jīng)鼻腔緩慢推進(jìn)至胃內(nèi)后，改為右側(cè)臥位。繼續(xù)隨患者的呼吸動(dòng)作緩慢送管，直至達(dá)85～95 cm標(biāo)記的長度，取出鼻腸管內(nèi)的導(dǎo)絲。24 h后行腹部X線拍攝 ，確定管端位置位于上段空腸無誤后，將體外的鼻腸管外端約40 cm處固定于耳垂附近，減少計(jì)劃外脫出風(fēng)險(xiǎn)。2組均通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵將腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞能(規(guī)格200 mL/瓶，華瑞制藥有限公司) 以 60 mL/h 的速率泵入胃腔或空腸腸腔內(nèi)。根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 計(jì)算每日生理營養(yǎng)所需量[4]。第1 天給予需要量的1/3，第2天再予以2/3，第3天起予以全部生理需要量。

1.3觀察指標(biāo)(1) 治療前、治療后第7天營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)及格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分：營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白 (Alb)、血清總蛋白(TP)。GCS分值越低表示患者病情越重，昏迷時(shí)間越長。(2)并發(fā)癥：反流，誤吸，肺部感染，腹脹腹瀉，應(yīng)激潰瘍。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2營養(yǎng)指標(biāo)及GCS評分2組患者均一次置管成功。治療前2組患者的營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第7天，觀察組患者的ALB、TP高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療后的Hb、GCS 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥治療后常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者常經(jīng)歷重大創(chuàng)傷或手術(shù)。始終處于高代謝狀態(tài)，機(jī)體儲(chǔ)存能量被消耗殆盡，因此做好營養(yǎng)支持對防治低蛋白血癥、維護(hù)機(jī)體代謝平衡、提高免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率有著重要作用。經(jīng)鼻腸管與經(jīng)鼻胃管是臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)傳統(tǒng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較，采用螺旋型鼻腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)改善效果更顯著，且并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。其原因在于：傳統(tǒng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，營養(yǎng)液需先進(jìn)入胃內(nèi)經(jīng)胃液初步消化后再排到小腸進(jìn)一步消化、吸收。重型顱腦損傷患者的胃排空較慢，不僅胃酸可破壞掉一部分營養(yǎng)成分，使?fàn)I養(yǎng)吸收不足；還易引起胃潴留、反流，甚至吸入性肺炎等并發(fā)癥[6-7]。而經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液直接進(jìn)入小腸，不僅有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，還避免了營養(yǎng)液營養(yǎng)成分流失，因此更利于改善患者的營養(yǎng)狀況。

本研究選用的螺旋型鼻腸管是特制的聚氨酯材料，有不透X線特點(diǎn)，方便確認(rèn)腸管位置；同時(shí)具有特殊的螺旋記憶性，遠(yuǎn)端能夠自行恢復(fù)到螺旋狀。加之生物相容性好、質(zhì)地柔軟、對機(jī)體無明顯刺激，患者的痛苦及創(chuàng)傷更小，因此有助于抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，減輕腸黏膜屏障功能受損程度，故發(fā)生肺部感染、消化道出血、反流性食管炎、電解質(zhì)代謝紊亂、誤吸等并發(fā)癥的概率更低[8-10]。

雖然新型螺旋型鼻腸管在胃動(dòng)力正常的患者中置管成功率較高，但對于部分胃動(dòng)力受損的患者，可增加置管的失敗率。文獻(xiàn)報(bào)告，聯(lián)合應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥能提高危重癥患者盲插復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管中的置管成功率[11]。我們在放置螺旋型鼻腸管前，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥甲氧氯普胺，亦獲得了滿意的置管成功率。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者早期采用螺旋型鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者的營養(yǎng)狀況改善情況更顯著，并能減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，效果肯定。