復(fù)雜性腎及輸尿管上段結(jié)石輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)對腎功能指標(biāo)和機體應(yīng)激反應(yīng)的影響及臨床效果

潘偉 余東升

河南羅山縣人民醫(yī)院 1)泌尿外科 2)超聲診斷科 羅山 464200

據(jù)統(tǒng)計，我國是全球泌尿系結(jié)石的高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率為1%～5%，需住院治療的患者約占25%[1]。其中發(fā)生在腎的鹿角形結(jié)石、并發(fā)腎功能異常的多發(fā)性結(jié)石，以及停留在輸尿管上段時間較長合并息肉或發(fā)生嵌頓的結(jié)石被稱為復(fù)雜性結(jié)石[2-3]。由于復(fù)雜性結(jié)石可導(dǎo)致尿路梗阻或感染，不但可引發(fā)惡心、嘔吐及腎絞痛等臨床癥狀，甚至?xí)?dǎo)致腎功能損傷而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]，故需要給予外科干預(yù)。對于直徑≤2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石患者，超聲引導(dǎo)下體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)(ureteroscope soft lithotripsy,URSL)是兩種臨床最常用的治療手段[5-6]。本研究擬通過病例對照分析，以探討復(fù)雜性腎及輸尿管上段結(jié)石輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)對腎功能指標(biāo)和機體應(yīng)激反應(yīng)的影響及臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2020-10羅山縣人民醫(yī)院泌尿外科收治的復(fù)雜性腎及輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果確診為復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石[7]。(2)結(jié)石直徑≤2 cm，符合本研究中相關(guān)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心肺功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、精神性疾病、凝血功能障礙，以及有輸尿管手術(shù)史者。(2)合并腎盂積膿、泌尿系統(tǒng)感染，以及輸尿管狹窄者，重復(fù)馬蹄腎、輸尿管先天畸形和脊柱畸形者。(3)妊娠期患者。本研究共納入符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者88例，依據(jù)碎石方法分為URSL組和體外沖擊波碎石組(ESWL組)各44例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法URSL組：氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。先將輸尿管硬鏡通過尿道、膀胱插入患側(cè)輸尿管。直視下將斑馬導(dǎo)絲置入腎盂或輸尿管上段結(jié)石位置。退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘。留置外鞘，通過STORZ纖維輸尿管軟鏡系統(tǒng)將軟鏡置入到結(jié)石位置。插入200 um鈥激光光纖，能量調(diào)至1.0 J/20～30 W，以蠶噬法逐漸粉碎結(jié)石至<3 mm的碎粒。較大結(jié)石由取石籃取出，小結(jié)石采用生理鹽水沖出。退鏡，留置雙J管、導(dǎo)尿管，術(shù)后適時拔除，常規(guī)抗感染治療。ESWL組：體位取仰臥位，行超聲掃查確定結(jié)石部位。應(yīng)用V型碎石機(深圳惠康公司)實施碎石操作。電壓為3.5～6.0 kV，碎石擊震為900～1 100次，碎石頻率控制在45次/min。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，1周后復(fù)查超聲，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可于10～14 d后再次實施ESWL。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于術(shù)前和術(shù)后第3天時，取患者晨起空腹靜脈血，離心取血清，檢測腎功能指標(biāo)：速率法檢測尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、Taffe法檢測血肌酐(serum creatinine，Scr)、放射免疫法檢測血β2-微球蛋白(β2-Microglobulin，β2-MG)，試劑盒均由北京百奧萊博科技有限公司。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：酶聯(lián)免疫法檢測內(nèi)皮素-1(endothelin 1，ET-1)、血紅素氧合酶-1(Heme-oxygenase-1，HO-1)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)、促血管生成素-Ⅱ(Angiogenins-Ⅱ，Ang-Ⅱ)。試劑盒均由上海晶抗生物工程有限公司提供。(2)統(tǒng)計結(jié)石清除率(stone-free rate,SFR)、并發(fā)癥(輸尿管損傷、感染、血尿)發(fā)生率、術(shù)后1 a的結(jié)石復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1腎功能指標(biāo)術(shù)前2組患者的血清β2-MG、Scr、BUN水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3 天時2組患者的上述指標(biāo)水平均高于術(shù)前，但URSL組患者的上述指標(biāo)水平均低于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后第3天的腎功能指標(biāo)比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)前2組患者的血清Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3 天時2組患者的上述指標(biāo)水平均高于術(shù)前，但URSL組患者的上述指標(biāo)水平均低于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前和術(shù)后第3天的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1a的結(jié)石復(fù)發(fā)率URSL組患者的結(jié)石清除率高于ESWL組、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1 a的復(fù)發(fā)率低于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1 a的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石，是泌尿外科臨床的常見病。ESWL和URSL是臨床最常用的治療復(fù)雜性結(jié)石的手段。

ESWL是在超聲準(zhǔn)確定位下，將高能沖擊波聚焦于結(jié)石上使之碎裂成細(xì)砂粒狀隨尿液排出。主要適應(yīng)于直徑≤2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石。其最大的優(yōu)勢是非侵入性、安全和有效。但其不適用于存在結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病和泌尿系感染、腎或骨關(guān)節(jié)畸形、結(jié)石位置不確定，以及過于肥胖的患者。此外，在排石過程中可引起一過性血尿、腎絞痛，以及“石街”導(dǎo)致的腰痛不適和繼發(fā)感染。故應(yīng)采用低能量碎石并控制沖擊次數(shù)。若碎石效果不理想，需間隔10～14 d進(jìn)行再次碎石，治療次數(shù)不宜超過3～5次。

URSL主要用于≤2 cm的腎結(jié)石，以及不宜應(yīng)用ESWL或ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石。其經(jīng)尿道、膀胱通過逆行途徑將輸尿管軟鏡放置在目標(biāo)結(jié)石，然后將200μm光纖通過輸尿管軟鏡的專用通道對準(zhǔn)結(jié)石導(dǎo)入鈥激光，將結(jié)石粉碎至<3 mm的碎粒。較大結(jié)石由取石籃取出，小結(jié)石采用生理鹽水沖出，不僅創(chuàng)傷小且取石，碎石效果理想。

ESWL和URSL均可對患者造成一定創(chuàng)傷而引起機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，而影響腎功能，不利于術(shù)后康復(fù)。血清BUN、Scr、β2-MG水平是反映腎功能指標(biāo)。HO-1、ET-1是在機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時保護(hù)組織、細(xì)胞功能的一種氧化應(yīng)激指標(biāo)，可反映組織損傷程度。Cor、Ang-Ⅱ均與應(yīng)激反應(yīng)具有密切關(guān)聯(lián)性[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3 天，URSL組患者血清BUN、Scr、β2-MG水平，以及 Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平均低于ESWL組，結(jié)石清除率高于ESWL組，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1 a的復(fù)發(fā)率低于ESWL組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分說明了URSL治療復(fù)雜性腎及輸尿管上段結(jié)石的有效性和安全性。

綜上所述，與ESWL術(shù)比較，URSL術(shù)治療復(fù)雜性腎及輸尿管上段結(jié)石，對患者腎功能和機體應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，而且取石、碎石效果更為顯著。