超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于遠(yuǎn)端型尿道下裂整形術(shù)的效果

李鵬 孟長(zhǎng)偉 劉海超

河南開封市兒童醫(yī)院 開封 475000

尿道下裂屬于男性泌尿生殖系統(tǒng)的一種先天性發(fā)育異常疾病，根據(jù)尿道口退縮位置將其分為遠(yuǎn)端型、中端型、近端型。對(duì)于遠(yuǎn)端型尿道下裂可通過(guò)尿道下裂整形術(shù)以改善患兒的生理功能[1]。由于尿道下裂整形術(shù)操作精細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)，且手術(shù)區(qū)域感覺(jué)神經(jīng)豐富，對(duì)疼痛敏感，因此術(shù)中需使用大量阿片類藥物才能達(dá)到較好麻醉鎮(zhèn)痛效果；但大劑量阿片藥物會(huì)引起患兒呼吸抑制，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間[2]。相關(guān)研究表明，區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可減少麻醉藥物用量，提高麻醉效果，并可減輕術(shù)后疼痛程度和促進(jìn)患兒恢復(fù)[3]。超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯定位，可減輕神經(jīng)血管損傷，提高阻滯效果[4]。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在遠(yuǎn)端型尿道下裂整形術(shù)中的麻醉效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患兒家屬知情并簽署同意書。遠(yuǎn)端型尿道下裂診斷明確，擇期擬行尿道下裂整形術(shù)的患兒82例，體質(zhì)量12～47 kg，年齡4～13歲，ASA分級(jí) I～Ⅱ級(jí)。排除合并嚴(yán)重心、肺功能不全，凝血功能和認(rèn)知障礙，以及對(duì)麻醉藥物過(guò)敏史的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為喉罩全麻組(對(duì)照組)和超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻組(復(fù)合組)，各41例。

1.2方法入室后吸氧，術(shù)前均連接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)檢測(cè)BP、ECG和SPO2，開放外周靜脈通道。對(duì)照組：根據(jù)患兒體質(zhì)量靜注丙泊酚(批號(hào)：20030114，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)1.5 mg/kg，芬太尼(批號(hào)：20143315，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)2～3μg/kg，維庫(kù)溴銨(批號(hào)：20084039，哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司)0.15 mg/kg。置入喉罩并連接麻醉機(jī)，設(shè)置氧流量2.0 L/min，V1 6～8 m L/kg，RR 12次/min，吸入氧濃度100%。給予七氟烷(批號(hào)：20080681，魯南貝特制藥有限公司)吸入維持麻醉。術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚2～3 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼(批號(hào)：20143315，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05μg·kg-1·min-1，間斷注入維庫(kù)溴銨，維持PETCO235～45 mmHg。復(fù)合組：患兒呈仰臥位，將超聲探頭置于陰囊下方并與兩坐骨結(jié)節(jié)連線平行，根據(jù)回聲影辨認(rèn)陰莖背神經(jīng)，旁開超聲探頭5 mm進(jìn)行穿刺，針尖到達(dá)神經(jīng)血管鞘并回抽無(wú)血時(shí)，注入0.25%羅哌卡因(批號(hào)：20052690，山東安弘制藥有限公司)0.2 mL/kg，最大劑量≤10 mL，對(duì)側(cè)以相同方法進(jìn)行阻滯。神經(jīng)阻滯后行喉罩全麻，方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)記錄2組患兒麻醉前(T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、手術(shù)進(jìn)行5 min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、術(shù)后15 min(T4)患兒的HR、MAP、SPO2。(2)統(tǒng)計(jì)2組患兒蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次排尿時(shí)間、術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間。(3)評(píng)價(jià)2組患兒誘導(dǎo)期合作度量表(ICC)評(píng)分，以及蘇醒時(shí)(T5)、術(shù)后2 h(T6)、術(shù)后4 h(T7)兒童疼痛行為量表(FLACC)評(píng)分。ICC量表共11項(xiàng)，總分10分。分?jǐn)?shù)越高，表示誘導(dǎo)期合作度越差。FLACC量表共5項(xiàng)，總分10分。分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛感越劇烈。(4)不良反應(yīng)：躁動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯、惡心嘔吐、呼吸抑制、陰莖腫脹。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患兒的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)T0～T3時(shí)2組患兒的HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T4時(shí)復(fù)合組患兒的HR、MAP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒的各時(shí)間點(diǎn)的SPO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3恢復(fù)情況復(fù)合組患兒的蘇醒時(shí)間、術(shù)后首次排尿時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒恢復(fù)時(shí)間比較

2.4ICC評(píng)分及不同時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分復(fù)合組患兒的ICC評(píng)分及T5、T6、T7時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒ICC評(píng)分及不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分比較分)

2.5不良反應(yīng)復(fù)合組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

尿道下裂是比較多見的先天畸形，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[5]。因尿道開口達(dá)不到正常位置，可影響外觀、排尿及引發(fā)勃起疼痛，若未及時(shí)治療，會(huì)對(duì)成年后的性功能造成嚴(yán)重影響[6]。尿道下裂整形術(shù)需要矯直陰莖、重建尿道、恢復(fù)陰莖外觀及排尿功能。因手術(shù)操作精細(xì)且用時(shí)較長(zhǎng)，單純?nèi)砺樽?，需大量麻醉?zhèn)痛類藥物，容易引發(fā)呼吸抑制[7]。因此，良好的麻醉方式以減少麻醉鎮(zhèn)痛類藥物用量，對(duì)有效緩解患兒術(shù)后疼痛和促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

喉罩全麻操作方便，可避免插管、拔管造成的刺激，且術(shù)中能維持自主呼吸；但其術(shù)中需持續(xù)泵入大量阿片類藥物，容易引發(fā)患兒呼吸抑制等不良反應(yīng)[8]。陰莖背神經(jīng)為陰部神經(jīng)終支，為感覺(jué)神經(jīng)，有左、右兩條，分布于陰莖包皮及陰莖頭[9]。在超聲引導(dǎo)下通過(guò)回聲影可清晰分辨神經(jīng)血管鞘，顯示穿刺路徑及麻醉藥物擴(kuò)散情況。不但可避免損傷神經(jīng)周圍組織、增加麻醉鎮(zhèn)痛效果、緩解術(shù)后疼痛感，還可有利于減少術(shù)中阿片類藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組患兒T4時(shí)的HR、MAP明顯低于對(duì)照組，患兒的蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次排尿時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，ICC及T5、T6、T7時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分和不良反應(yīng)總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明，超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于行尿道下裂整形術(shù)患兒中，由于神經(jīng)阻滯效果滿意，減少了阿片類藥物術(shù)中使用量，故可明顯穩(wěn)定患兒術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定、避免誘導(dǎo)期發(fā)生躁動(dòng)、減輕術(shù)后疼痛感、降低不良反應(yīng)總發(fā)生率，并有利于促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究表明，由陰囊下方穿刺給藥，容易造成陰莖腫脹[12]。本研究中，復(fù)合組陰莖腫脹患兒例數(shù)亦多于對(duì)照組。故在實(shí)施陰莖背神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。

綜上所述，超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于遠(yuǎn)端型尿道下裂整形術(shù)，麻醉效果顯著，可縮短患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高其誘導(dǎo)配合度和緩解術(shù)后疼痛，并可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。