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    可視硬性喉鏡與可視喉鏡在減重手術(shù)患者氣管插管中的對比研究*

    2022-05-19 08:22:56張能維
    中國微創(chuàng)外科雜志 2022年4期
    關(guān)鍵詞:硬性聲門喉鏡

    林 鳳 楊 光 喬 輝 張能維

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科,北京 100038)

    應(yīng)用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管更加安全、便利,已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的直接喉鏡法氣管插管[1]。然而可視喉鏡插管需要患者頭后仰,且張口度>3橫指,對于頸部損傷、強直性脊柱炎等頭后仰受限、張口受限者,插管存在一定的困難。隨著可視化技術(shù)的不斷提高,擬解決上述問題的可視硬性喉鏡問世[2]。

    減重手術(shù)患者體重指數(shù)(body mass index,BMI)高,頭頸部、口咽部脂肪堆積,頸圍大,胸部肥厚,氣管插管難度較高,風(fēng)險較大。對于重度肥胖患者的氣管插管,可視硬性喉鏡的應(yīng)用仍有待探索[3~5]。2019年我們開始將可視硬性喉鏡用于肥胖病人氣管插管,完成20余例,認(rèn)為可視硬性喉鏡可控性較強,可視性好,活動度較大,能夠顯示咽喉與氣道的各解剖結(jié)構(gòu),更好地進(jìn)行氣管插管的操作,插管時對聲門刺激小,插管過程中放置與位置調(diào)節(jié)較簡便。之后我們將可視硬性喉鏡應(yīng)用于減重手術(shù)的氣管插管,效果良好,也總結(jié)了實踐經(jīng)驗。我們設(shè)計前瞻性隨機對照研究,比較可視硬性喉鏡與可視喉鏡用于減重手術(shù)時在插管便利性、插管并發(fā)癥、圍術(shù)期安全性等方面的差異,為肥胖患者的麻醉插管提供依據(jù)。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究經(jīng)我院科學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)[sjtky11-1x-2020(82)],所有患者及家屬對本研究知情同意。采用隨機、單盲對照的臨床試驗方法,減重手術(shù)患者不知道分組情況。根據(jù)入院順序編號,使用SAS軟件生成隨機數(shù)字表,按隨機數(shù)字表將對應(yīng)的分組代碼裝入信封,分為可視硬性喉鏡組(硬鏡組)或普通可視喉鏡組(對照組),每組各30例。由非麻醉醫(yī)生控制分配方案的信封,手術(shù)當(dāng)天拆開信封確定患者分組,告知主麻醉醫(yī)師。

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~60歲;BMI≥30,擬行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù);美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅲ級;術(shù)前氣道Mallampati分級Ⅱ~Ⅲ級(患者端坐張口伸舌后,根據(jù)所看到的咽結(jié)構(gòu)分為4級,Ⅰ級可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭,Ⅱ級可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭,Ⅲ級可以看到軟腭和硬腭,Ⅳ級只能看到硬腭)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能不全,不能耐受手術(shù);不同意入組。

    納入2020年9月~2021年7月60例腹腔鏡胃袖狀切除術(shù),男29例,女31例。年齡19~48歲,體重81~158 kg。合并高血壓49例,糖尿病40例,高脂血癥59例,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)10例,均符合中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn),均有減重需求。2組性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、氣道Mallampati分級以及合并癥均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

    表1 2組一般資料比較(n=30)

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉誘導(dǎo)

    2組手術(shù)均為同一手術(shù)團隊及主麻醉醫(yī)師實施,并采用相同的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式及術(shù)后處理。術(shù)前均禁食、禁飲8 h以上,入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖,同時準(zhǔn)備呼氣末CO2分壓(PETCO2)監(jiān)測。

    2組麻醉誘導(dǎo)前均進(jìn)行面罩通氣試驗,通過后,采用快速順序誘導(dǎo),給予預(yù)充氧20 L/min,3 min,舒芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg(均按照瘦體重給藥)。面罩通氣3 min后進(jìn)行氣管插管。

    1.3 插管方法

    硬鏡組采用可視硬性喉鏡(TRS-K2,浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司)。將合適的氣管導(dǎo)管套在可視硬性喉鏡外面,使鏡頭位于氣管導(dǎo)管Murphy孔處(圖1A),避免將鏡頭伸出氣管導(dǎo)管外,以免鏡頭被分泌物遮擋。插管時,左手拇指提下頜,右手持鏡(帶氣管導(dǎo)管)從右側(cè)口角插入口腔,順著口腔進(jìn)入咽側(cè)壁,進(jìn)鏡11~12 cm后(喉頭上水平),向左擺正鏡頭至頸部正中,同時注視屏幕找到聲門結(jié)構(gòu)(圖1B)??梢詭夤軐?dǎo)管過聲門;亦可在聲門開口處,右手保持硬鏡不動,左手將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi),或配合一人送氣管導(dǎo)管。退出硬鏡,完成操作。

    對照組采用普通可視喉鏡(TDC-K3,浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司)(圖2A)。將可視喉鏡經(jīng)舌正中位插入口腔,緩慢向前置入,直至顯示屏上出現(xiàn)會厭(圖2B)。將帶管芯的導(dǎo)管在顯示器監(jiān)視下沿喉鏡一側(cè)插入氣管內(nèi)合適深度,拔出管芯,完成操作。

    插管完成后進(jìn)行機械通氣。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄2組麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管后即刻(T2)、插管后1 min(T3)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。

    記錄2組插管次數(shù)和插管操作時間(喉鏡放入口腔至離開口腔時間,計時器計時,精確到秒)及插管相關(guān)并發(fā)癥。接呼吸機出現(xiàn)均勻規(guī)整PETCO2波形,聽診雙肺,確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤,即為插管成功。操作時間達(dá)60 s或SpO2<95%未成功插管,充分給氧后再進(jìn)行第2次操作,只允許操作3次,3次未成功為插管失敗,改用其他方法完成插管。氣管插管并發(fā)癥包括唇、齒、舌損傷,口咽、下咽、喉、氣管或食管損傷。其他問題還包括導(dǎo)管位置不正確誤入主支氣管和食管等。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第5版[6]。

    以上指標(biāo)均由當(dāng)值一線麻醉醫(yī)生在主麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下記錄統(tǒng)計。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    硬鏡組和對照組均成功插管,首次插管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。硬鏡組氣管插管所需時間長于對照組(P=0.037)。硬鏡組氣管黏膜損傷、聲音嘶啞少于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組插管后HR和MAP均明顯升高,對照組升高更明顯(P<0.05),見表3。

    表2 2組氣管插管情況比較(n=30)

    表3 2組不同時點心率、平均動脈壓比較

    3 討論

    可視喉鏡能通過其前端的攝像頭在屏幕上清晰顯示會厭、聲門等結(jié)構(gòu),可明顯提高聲門暴露程度,降低氣管插管難度[7,8]。由于普通可視喉鏡的鏡柄和鏡體為固定一體的,置入口腔過程中需要將患者頭部后仰,寰枕關(guān)節(jié)處后伸[9]。而可視硬性喉鏡整合了光棒和視頻喉鏡的優(yōu)點[10],對患者張口度和頭部后仰度要求不高,無需挑起會厭,可有效減少器械與口咽喉部的接觸程度和力度,進(jìn)而減輕插管對口咽喉部黏膜的損傷[11,12],尤其適用于頸圍大、胸部肥厚、頸椎損傷等抬頭困難者[13]。可視硬性喉鏡進(jìn)鏡方式采取頭端右側(cè)口角(后磨牙)入路,進(jìn)鏡深度達(dá)11~12 cm(越過氣管導(dǎo)管第2條黑色刻度線)后,向左擺正至聲門位置,注視屏幕找到聲門。傳統(tǒng)光棒或視可尼硬鏡通過頸部光斑方式插管,不適用于頸部透光性差者(如異常肥胖等),而本法利用口腔自然解剖結(jié)構(gòu)、孔道,利用門齒到會厭距離11~12.5 cm的自然深度[6](此深度即使肥胖者也不會改變),且不用后仰,用于肥胖患者插管,依然迅速有效且血流動力學(xué)平穩(wěn)。

    可視硬性喉鏡操作相對困難處是口咽部分泌物多,或者放置位置不當(dāng)聲門尋找困難[14]。我們經(jīng)右側(cè)口角入路放置,直接到達(dá)指定深度后擺正,尋找聲門快捷準(zhǔn)確。鏡頭放置在氣管導(dǎo)管Murphy孔處,不超出尖端,操作可視性好,即使有口咽腔分泌物,也容易找到聲門。本研究30例插管均成功,其中28例一次成功,證實可視硬性喉鏡在減重手術(shù)患者氣管插管的可行性。

    本研究顯示,插管后2組心率、血壓均明顯升高,且普通可視喉鏡組升高更明顯,提示其插管刺激大于可視硬性喉鏡。原因可能與可視硬性喉鏡插管過程中無需上提喉鏡、挑起會厭有關(guān),而這些動作容易引起患者強烈應(yīng)激,導(dǎo)致血流動力學(xué)強烈波動(血壓升高、心率增快)。

    本研究可視硬性喉鏡氣管插管所需時間長于普通可視喉鏡(P=0.037),但均數(shù)僅相差3 s,無臨床意義。術(shù)后可視硬性喉鏡氣管黏膜損傷、聲音嘶啞例數(shù)較少,無統(tǒng)計學(xué)差異,原因可能是樣本量較少。

    本研究具有一定的局限性。首先,由于樣本量較小,統(tǒng)計學(xué)效能不足。其次,未對氣管導(dǎo)管的型號進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)分。為進(jìn)一步探索可視硬性喉鏡的優(yōu)點與不足,我們將招募更多的肥胖及非肥胖患者開展更大樣本的隨機對照試驗,并將SpO2等指標(biāo)納入研究,為更加安全、平穩(wěn)的麻醉氣管插管提供依據(jù)。

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