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    豎脊肌平面阻滯在后腹腔鏡腎切除術(shù)中的應(yīng)用:前瞻性隨機雙盲對照研究*

    2022-05-19 08:22:54盛崴宣劉鵬飛
    中國微創(chuàng)外科雜志 2022年4期
    關(guān)鍵詞:芬太尼醫(yī)師用量

    張 靜 盛崴宣 劉鵬飛 關(guān) 雷

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科,北京 100038)

    后腹腔鏡腎臟手術(shù)較開放手術(shù)雖有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點,但術(shù)后急性疼痛程度和發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險無明顯差異[1,2]。Forero等[3]報道的超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)是筋膜間平面阻滯方法,逐步應(yīng)用于胸腹部手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛[4,5],用于后腹腔鏡腎切除術(shù)鎮(zhèn)痛的研究較少。本研究采用隨機對照的方法,評價超聲引導(dǎo)下ESPB在后腹腔鏡腎切除術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究由我院科學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)[sjtkyll-lx-2019(53)],患者簽署本研究知情同意書。

    納入標(biāo)準(zhǔn):擇期全麻后腹腔鏡腎切除術(shù)(包括腎切除和腎部分切除),性別不限,ASA Ⅰ~Ⅱ級,年齡18~65歲。

    排除標(biāo)準(zhǔn):長期酗酒、服用阿片類藥物或濫用藥物史;嚴(yán)重的局麻藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏史;嚴(yán)重的心、肺、腦、肝功能不全病史;嚴(yán)重的凝血功能異常;穿刺部位瘢痕、感染;精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙;病態(tài)肥胖(BMI>40);需輸血治療。

    納入2019年9月~2021年11月?lián)衿谌楹蟾骨荤R腎切除手術(shù)60例,采用隨機數(shù)字法分為豎脊肌平面阻滯組(E組)和對照組(C組),各30例。2組性別、年齡、BMI、ASA分級、腎切除范圍、手術(shù)時間、麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),有可比性。

    表1 2組一般資料比較(n=30)

    1.2 ESPB和麻醉方法

    依據(jù)加速康復(fù)外科(ERAS)原則術(shù)前禁食水6 h[6],均不給予術(shù)前用藥。

    2組均在預(yù)麻室行超聲引導(dǎo)下ESPB。取側(cè)臥位,患側(cè)向上,體表背部肩胛下角水平線定位T7,依次標(biāo)記T8、T9、T10、T11、T12后消毒鋪巾,選用高頻線陣探頭(6~13 MHz),于正中矢狀位再次確認(rèn)T9棘突后探頭向外側(cè)移動2~3 cm至T10橫突,超聲影像可見T10橫突表面從外向內(nèi)覆有斜方肌、豎脊肌,局部麻醉后距離探頭1~2 cm在超聲束面內(nèi)進針,觸及T10橫突回抽無血、氣、腦脊液,注射生理鹽水2~4 ml再次確認(rèn)針尖位置無誤后,E組給予0.33%羅哌卡因30 ml[7],C組注射生理鹽水30 ml,超聲圖像上顯示藥液分別向頭尾側(cè)擴散(圖1),完成后退針,穿刺點消毒。

    2組均于全麻下行后腹腔鏡腎切除或腎部分切除術(shù)。入手術(shù)室后開放外周靜脈,監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)(PHILIPS IntelliVue,德國),雙頻腦電監(jiān)護儀(BIS XP A-2000 Aspect,美國)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。全麻誘導(dǎo):瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)目標(biāo)血藥濃度(target effect-site concentration,Cet)設(shè)定為2 ng/ml,等Cet達到與靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)泵的顯示器相同。開始丙泊酚Marsh模型(AstraZeneca 公司,意大利)TCI誘導(dǎo),Cet設(shè)定為2 μg/ml開始誘導(dǎo),如果誘導(dǎo)在3 min內(nèi)沒有成功,Cet 30 s增加0.5 μg/ml,直至清醒鎮(zhèn)靜評分(observer assessment of sedation,OAA/S)為0,給予羅庫溴銨0.6 mg/kg行氣管插管。插管后機械通氣,潮氣量8~10 ml/kg,呼吸頻率10~14次/min,氧流量2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2分壓維持在35~45 mm Hg,維持BIS值40~55,TCI 丙泊酚(Cet 2.0~5.0 μg/ml)和瑞芬太尼(Cet 3.0~6.0 ng/ml),間斷給予羅庫溴銨0.1 mg/kg以滿足手術(shù)操作。縫皮時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。

    手術(shù)結(jié)束前10~15 min連接電子鎮(zhèn)痛泵(Graseby9300,江蘇人先醫(yī)療,國械注準(zhǔn)20153140988)行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),背景劑量2 ml/h,疼痛按壓劑量2 ml/次,負(fù)荷量2 ml,鎖定時間15 min,藥液量100 ml,舒芬太尼3.0 μg/h(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054147),待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。PCIA按壓后疼痛仍無法耐受時,靜脈推注帕瑞昔布(特耐)40 mg鎮(zhèn)痛,視需要間隔6~12 h給予20 mg或40 mg,每天總劑量不超過80 mg。

    1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

    一名醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前采用隨機數(shù)字法分組,不參與研究方案的實施及術(shù)后隨訪等。分組后,患者在預(yù)麻室接受ESPB操作,隨后進入手術(shù)間行麻醉、手術(shù)。手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)由該手術(shù)主麻醫(yī)師進行錄入,另外一名醫(yī)師術(shù)后隨訪,并錄入術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。由一名統(tǒng)計人員將獲得的數(shù)據(jù)進行匯總并分析。研究方案對患者、術(shù)中主麻醫(yī)師、隨訪醫(yī)師及統(tǒng)計分析人員設(shè)盲,在分析數(shù)據(jù)后,由負(fù)責(zé)隨機數(shù)字分組的麻醉醫(yī)師進行揭盲。

    觀察指標(biāo):丙泊酚用量,瑞芬太尼用量,麻黃堿用量(收縮壓低于基礎(chǔ)水平30%時靜脈注射麻黃堿6 mg),拔管時間(從停藥到拔除氣管導(dǎo)管的時間),麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit,PACU)停留時間(Aldrete評分>9分可以出PACU),術(shù)后即刻、1、6、12、24、48 h靜息和活動疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS),PCIA泵有效按壓次數(shù),帕瑞昔布用量,不良反應(yīng)發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    樣本量評估,采用PASS11.0進行樣本量計算,根據(jù)前期小樣本臨床觀察,豎脊肌阻滯組與對照組術(shù)后6 h活動時VAS評分分別為1.8±0.8,2.2±1.0,設(shè)定2組差異界值為0.3,α值為0.05,β值為0.2,計算每組樣本量為27例,控制10%失訪率,最低樣本量為每組30例。

    2 結(jié)果

    E組瑞芬太尼和帕瑞昔布用量明顯少于C組(P<0.05),2組丙泊酚、麻黃堿用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),E組術(shù)后拔管時間和PACU停留時間均明顯短于C組(P<0.05),術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于C組(P<0.05),見表2。2組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

    表2 2組麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較

    與C組相比,E組術(shù)后1、6、12和24 h靜息和活動時疼痛VAS評分均降低(P<0.05),2組術(shù)后即刻和48 h評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 2組術(shù)后不同時點靜息和活動時VAS評分的比較

    E組惡心嘔吐1例,未發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥;C組惡心嘔吐6例,瘙癢2例。2組均無呼吸抑制發(fā)生。E組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于C組(3.3% vs. 26.7%,χ2=4.706,P=0.030)。

    3 討論

    后腹腔鏡腎切除術(shù)疼痛的主要原因是CO2建立操作空間導(dǎo)致的腰腹部不適、切口創(chuàng)傷[8,9]。作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著,結(jié)合ERAS理念的普及,臨床指南建議在胸腹手術(shù)實施神經(jīng)阻滯以緩解疼痛[10]。

    腎切除的疼痛傳入神經(jīng)為T8~T12脊神經(jīng),硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯是一線輔助鎮(zhèn)痛方式,但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。作為筋膜層面神經(jīng)阻滯的一種,ESPB不需要識別特定的神經(jīng)或神經(jīng)叢,只需將局麻藥物注射至指定脊柱節(jié)段的橫突表面,優(yōu)點是超聲解剖識別簡單,阻滯區(qū)域無危險結(jié)構(gòu)。本研究將0.33%羅哌卡因30 ml注射于T10橫突表面,可在筋膜間向頭尾兩側(cè)分別擴散相鄰2~3個節(jié)段[11,12],透過肋間內(nèi)、外肌,在肋橫突孔平面同時阻滯腹側(cè)支和背側(cè)支,能夠有效阻滯T8~T12脊神經(jīng),抑制內(nèi)臟和軀體疼痛[13,14]。

    本研究顯示,術(shù)前單次ESPB可以有效減少術(shù)中瑞芬太尼的用量,縮短拔管時間和PACU觀察時間,減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量,降低術(shù)后VAS評分,減少術(shù)后阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物用量,減少不良反應(yīng)。術(shù)后即刻2組VAS無差異,可能是術(shù)中阿片類藥物殘余鎮(zhèn)痛作用。而術(shù)后24 h內(nèi),無論靜息還是活動痛,聯(lián)合ESPB組都優(yōu)于對照組,表明單次ESPB能夠有效緩解后腹腔鏡腎切除術(shù)后24 h內(nèi)疼痛,利于實現(xiàn)ERAS管理,與Cai等[15]的研究結(jié)果較一致。2組術(shù)后48 h疼痛VAS評分差異無顯著性,說明要實現(xiàn)超聲引導(dǎo)ESPB更持久的鎮(zhèn)痛效果,可能需通過留置導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥來實現(xiàn),但阻滯時間、范圍、局麻藥濃度和用量要進一步研究。

    本研究局限性在于樣本偏少,且ASA Ⅲ~Ⅳ級的患者未在研究范圍內(nèi),羅哌卡因給藥濃度、容量單一,未添加佐劑,未與其他局部麻醉藥物對比,未與其他區(qū)域阻滯方法對比,具體臨床應(yīng)用效果仍需要大樣本、多中心研究進一步證實。

    綜上,對于后腹腔鏡腎切除術(shù),術(shù)前超聲引導(dǎo)下行ESPB能夠提供明顯的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果,減少鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反應(yīng),且具有較高的成功率和安全性,可作為多模式鎮(zhèn)痛的有效補充。

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