下斜肌分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)治療下斜肌亢進(jìn)的臨床觀察

夏江勝 楊建定 房鑫鑫

下斜肌亢進(jìn)在斜視中常見(jiàn)，各種手術(shù)方式較多。以往很多文章討論了多種手術(shù)方式的下斜肌減弱術(shù)后對(duì)水平斜視沒(méi)有太大影響[1]。其中手術(shù)方式又以下斜肌部分切除術(shù)與下斜肌后徙術(shù)較為常用。當(dāng)前大多數(shù)人認(rèn)為這兩種術(shù)式效果相當(dāng)[2]。所以現(xiàn)在臨床上很多手術(shù)醫(yī)生更喜歡用下斜肌切除術(shù)來(lái)減弱下斜肌功能，快捷又方便。但是臨床工作中我們還是會(huì)經(jīng)常碰到下斜肌切除術(shù)后除了水平眼位之外，其它眼位會(huì)出現(xiàn)新的異常情況。Guemes 等[3]提出了下斜肌分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)，就是將下斜肌適當(dāng)移位，改變多個(gè)方向的眼位。我們就此方案做了臨床觀察，報(bào)告如下。

資料與方法

一、對(duì)象

回顧性病例研究。抽取2018年10月至2020年2月我院收治的64例(111只眼)下斜肌亢進(jìn)患者。其中，觀察組32例(56只眼)患者，男性18例，女性14例，年齡(8.7±2.9)歲(4～30歲)，雙眼垂直斜視度差<20 PD, 排除分離性垂直偏斜(dissociated vertical divergence,DVD), 行下斜肌分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)；對(duì)照組32例(55只眼)患者，男性15例，女性17例，年齡(7.9±3.2)歲(4～35歲), 雙眼垂直斜視度差≤20 PD[4], 排除DVD,行下斜肌切除術(shù)。

二、方法

1.檢查方法：兩組均檢查視力、散瞳驗(yàn)光、三棱鏡、雙馬氏桿、代償頭位、雙眼視功能、同視機(jī)查各診斷眼位、必要時(shí)加做影像學(xué)檢查、牽拉試驗(yàn)等。按照IOOA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)下斜肌亢進(jìn)行量化分級(jí)：測(cè)量?jī)?nèi)上轉(zhuǎn)眼的下角膜緣與下瞼緣之間的距離：≥4 mm為亢進(jìn)+4；3 mm為亢進(jìn)+3；2 mm為亢進(jìn)+2；1 mm為亢進(jìn)+1。兩組的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)前下斜肌亢進(jìn)程度

2.手術(shù)方案:觀察組采取下斜肌分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)，即按下斜肌亢進(jìn)程度：+1時(shí)將下斜肌后徙至下直肌顳側(cè)止端旁2 mm,后4 mm處；+2時(shí)將下斜肌后徙至下直肌顳側(cè)止端后4 mm處；+3時(shí)將下斜肌后徙至下直肌顳側(cè)止端后1 mm處；+4時(shí)下斜肌轉(zhuǎn)位后新附著點(diǎn)平行于下直肌附著點(diǎn)。對(duì)照組采取常規(guī)的下斜肌切除術(shù)，即+1行下斜肌切斷手術(shù)；+2時(shí)行下斜肌部分切除術(shù)，約切除3 mm；+3時(shí)行下斜肌部分切除，約切除5 mm；+4時(shí)行下斜肌切除8 mm。

3.觀察指標(biāo)：手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者的視力、三棱鏡、雙馬氏桿、代償頭位、雙眼視功能等進(jìn)行檢查，然后做比較。術(shù)后下斜肌亢進(jìn)殘留情況參考下斜肌亢進(jìn)分級(jí)，同時(shí)我們?cè)兕~外增加兩項(xiàng)：即內(nèi)上轉(zhuǎn)眼時(shí)下方角膜與下眼瞼接觸為亢進(jìn)(0)；內(nèi)轉(zhuǎn)眼上轉(zhuǎn)時(shí)下方角膜被下眼瞼覆蓋，低于外轉(zhuǎn)眼為(-)。術(shù)后殘余垂直斜視量按照Hiles的標(biāo)準(zhǔn)[6]，第一眼位垂直斜視角≤4 PD,無(wú)代償頭位及下斜肌功能亢進(jìn)定為治愈；第一眼位垂直斜視角5 PD～10 PD,代償頭位明顯緩解，下斜肌亢進(jìn)少量殘余定為好轉(zhuǎn)；第一眼位垂直斜視角>10 PD,代償頭位明顯，下斜肌功能亢進(jìn)改善不明顯定為無(wú)效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、 兩組術(shù)后6個(gè)月下斜肌亢進(jìn)情況的比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組與對(duì)照組術(shù)后下斜肌亢進(jìn)為0的眼數(shù)比例，以及下斜肌亢進(jìn)減弱過(guò)度(-)的眼數(shù)比例，數(shù)據(jù)差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后殘留下斜肌亢進(jìn)+2級(jí)和+1級(jí)的眼數(shù)比例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組手術(shù)方式的術(shù)后下斜肌亢進(jìn)改善效果

二、 兩組術(shù)后第一眼位垂直斜視的殘留量比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組與對(duì)照組的治愈患者人數(shù)比例，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；改善和無(wú)效組的人數(shù)比例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組手術(shù)方式術(shù)后垂直斜視的殘余量

討 論

傳統(tǒng)的下斜肌前轉(zhuǎn)位手術(shù)是將下斜肌的游離端口水平地固定在下直肌的顳側(cè)，改變肌肉的行走路徑，在減弱下斜肌功能的同時(shí)，利用神經(jīng)纖維血管束的力量減少眼球上轉(zhuǎn)的功能，從而達(dá)到改變多維度眼位的效果，所以被廣泛應(yīng)用于合并下斜肌亢進(jìn)的DVD患者[7]?；谙滦奔∞D(zhuǎn)位后所產(chǎn)生的多種功能改變，Guemes 等[3]對(duì)此手術(shù)進(jìn)行了改良，設(shè)計(jì)了下斜肌分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)，對(duì)下斜肌亢進(jìn)減弱程度進(jìn)行量化，從而使下斜肌減弱術(shù)只要?jiǎng)右粭l肌肉，便可改變多個(gè)維度的斜視量成為可能。

我們將以上兩種手術(shù)的術(shù)后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雖然兩種手術(shù)方式在改善下斜肌亢進(jìn)方面同樣有效，但是下斜肌分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)后下斜肌亢進(jìn)為0的比例、下斜肌減弱過(guò)度、導(dǎo)致術(shù)眼上轉(zhuǎn)受限制的比例，均好于常規(guī)的下斜肌切除術(shù)。我們認(rèn)為可能有兩個(gè)原因：第一，由于下斜肌切除術(shù)后肌肉處于游離狀態(tài)，最終附著在鞏膜的哪個(gè)部位、附著時(shí)有沒(méi)有受到周?chē)钅?、肌鞘或者眶隔?nèi)少量漏出的脂肪的影響，都會(huì)干擾到下斜肌在鞏膜上的重新附著。本人就曾發(fā)現(xiàn)過(guò)下斜肌減弱術(shù)后多年，下斜肌仍舊沒(méi)有和鞏膜重新附著的案例。第二，由于下斜肌有三個(gè)方向的功能，它的減弱必然影響到多個(gè)維度的斜視量[8]。比如有些患者下斜肌亢進(jìn)不顯著，但V征特別明顯，如果常規(guī)的下斜肌切除術(shù)，術(shù)后有可能出現(xiàn)第一眼位恢復(fù)正位，V征消失，但在內(nèi)上轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)異常。我們知道，一般下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)中肌肉止端越往前移，前轉(zhuǎn)位效果越明顯，伴隨的上轉(zhuǎn)抵抗效果也越突出[9]。雖然Jeon等[10]也對(duì)下斜肌轉(zhuǎn)位手術(shù)進(jìn)行改良，比如把下斜肌的顳側(cè)后部纖維束在轉(zhuǎn)位后縫合到其鼻側(cè)前部纖維束下，來(lái)部分抵抗上轉(zhuǎn)；Si等[11]將雙眼下斜肌后固定，可以矯正伴有下斜肌亢進(jìn)的輕中度V征。但上述的這些手術(shù)方式都無(wú)法量化。無(wú)法量化就意味著手術(shù)設(shè)計(jì)的精準(zhǔn)度有更多的不確定性?；诖?，我們實(shí)施的分級(jí)前轉(zhuǎn)位手術(shù)有兩大優(yōu)點(diǎn)：首先，它是一個(gè)肌肉固定手術(shù)，肌肉與鞏膜的緊密縫合使得兩者的重新附著點(diǎn)變得更可靠。第二，根據(jù)亢進(jìn)程度適當(dāng)?shù)那耙葡滦奔?，使得下斜肌亢進(jìn)、特別是雙眼不對(duì)等的亢進(jìn)得到適當(dāng)?shù)牧炕幚恚兂闪艘粋€(gè)在三個(gè)維度上均可量化的手術(shù)。故效果好于傳統(tǒng)的下斜肌切除術(shù)。

第一眼位是最重要的眼位，而且人眼保持雙眼單視時(shí)所能忍受的垂直斜視量是≤1.5°[12]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于水平斜視量和旋轉(zhuǎn)斜視量。所以治療下斜肌亢進(jìn)的很重要的一個(gè)指標(biāo)就是第一眼位時(shí)的垂直斜視殘余量。對(duì)垂直斜視的改善上，雖然兩種手術(shù)方式都有效，但我們通過(guò)以上研究發(fā)現(xiàn)，下斜肌分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)在術(shù)后殘留≤4Δ的患者比例要少于下斜肌部分切除術(shù)的患者比例。由于分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)式是將下斜肌根據(jù)亢進(jìn)情況可以雙眼不等量的適當(dāng)往前移，這就使得雙眼獲得不等量的抗上轉(zhuǎn)能力。而且附著點(diǎn)是固定縫合，使得術(shù)后長(zhǎng)期穩(wěn)定更為可靠。

綜上所述，做為一種分級(jí)定量手術(shù)方式，下斜肌分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)在改善不同強(qiáng)度的下斜肌亢進(jìn)方面對(duì)比傳統(tǒng)下斜肌切除術(shù)更有可預(yù)見(jiàn)性和術(shù)后穩(wěn)定性，幾乎不存在減弱過(guò)頭的現(xiàn)象，也沒(méi)有出現(xiàn)抗上轉(zhuǎn)綜合征等。同時(shí)在改善垂直斜視方面，也是分級(jí)前轉(zhuǎn)位術(shù)優(yōu)于下斜肌切除術(shù)。實(shí)現(xiàn)了一條肌肉可在三個(gè)維度上均可部分量化，值得推廣。