MRI測量產(chǎn)前骨盆傾斜度與陰道分娩結(jié)局的關(guān)系

張若仙，何玉琴，吳松鑫，唐雯，雷瓊，劉國成，江魁明

隨著近年來我國生育政策的調(diào)整和民眾思維觀念的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)于分娩方式的選擇更加科學(xué)和謹(jǐn)慎，陰道分娩作為一個(gè)自然過程，得到了更多的關(guān)注和推崇，因而產(chǎn)前對(duì)陰道分娩安全性的評(píng)估在這一時(shí)期顯得更為重要。骨產(chǎn)道是與陰道分娩密切相關(guān)的重要因素之一，在臨床工作中，對(duì)于骨產(chǎn)道的評(píng)估已有較為明確的標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要涉及的骨盆徑線為骶恥外徑、坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑、對(duì)角徑。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為骨盆傾斜度也可能是影響陰道分娩的因素之一，影響機(jī)制可能為骨盆傾斜度增大改變產(chǎn)軸方向，影響分娩機(jī)轉(zhuǎn)，阻礙胎頭入盆和娩出[2]；而目前國外權(quán)威婦產(chǎn)科書籍24版《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》認(rèn)為對(duì)于頭先露的產(chǎn)婦來說，單純的骨盆測量結(jié)果對(duì)陰道分娩結(jié)局的影響有限，滿意的產(chǎn)程進(jìn)展是最好的骨盆測量儀[3]。骨盆傾斜度在陰道分娩結(jié)局中的實(shí)際臨床意義尚有待進(jìn)一步評(píng)估。

以往的產(chǎn)婦骨盆傾斜度測量方法主要為經(jīng)驗(yàn)測量、外測量器測量，得到一個(gè)估測值，而非直接在骨盆據(jù)點(diǎn)上進(jìn)行測量，測量誤差較大[4]，且缺乏新的精準(zhǔn)且適用于產(chǎn)婦的測量方法應(yīng)用于臨床。近年來有學(xué)者采用MRI骨盆三維重建技術(shù)進(jìn)行骨盆徑線及角度的測量[5-7]，測量精準(zhǔn)，具有一定的臨床價(jià)值，但此技術(shù)需要借助其它軟件，目前技術(shù)上尚未普及。本研究利用國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用和認(rèn)可的常規(guī)MRI，發(fā)揮其便捷、安全、大視野、目標(biāo)點(diǎn)顯示明確的優(yōu)勢(shì)，旨在探討產(chǎn)前骨盆傾斜度與陰道分娩結(jié)局的關(guān)系。

材料與方法

1.病例資料

收集2016年9月至2019年7月在我院住院的分娩產(chǎn)婦。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠、單胎、頭位、初產(chǎn)婦、有陰道試產(chǎn)的強(qiáng)烈愿望。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠合并癥或并發(fā)癥、骨盆狹窄、臍帶或胎盤異常、羊水異常、巨大兒、使用催產(chǎn)素或分娩鎮(zhèn)痛、有MRI檢查禁忌癥(體內(nèi)金屬植入物、幽閉恐懼癥等)。最終納入有效樣本共161例。獲取患者知情同意并簽署知情同意書后在產(chǎn)前一周內(nèi)進(jìn)行MRI骨盆測量，本研究獲廣東省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：201801046)。

2.檢查方法

MRI骨盆傾斜度測量采用GE BRIVO MR355 1.5T全身磁共振掃描儀，體部線圈。患者取仰臥位，位于床面中央，正中矢狀位與床面垂直，雙手置于胸前，雙腿自然伸直并攏。采用骨盆矢狀面進(jìn)行掃描，掃描范圍為一側(cè)髂骨外側(cè)緣至對(duì)側(cè)髂骨外側(cè)緣。采用2D T2SSFSE序列進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：TE 68.0 ms，TR 2000 ms，視野40 cm×40 cm～44 cm×44 cm，層厚5 cm，層間距1 cm，激勵(lì)次數(shù)1。所有圖像數(shù)據(jù)均以DICOM格式刻碟保存。

骨盆傾斜度測量方法：骨盆正中矢狀面測量骨盆入口平面(恥骨聯(lián)合上緣與骶1椎體前上緣連線)與檢查床面的垂直面之間的夾角(圖1、2)；

圖1 骨盆正中失狀面SSFSE序列。 圖2 骨盆傾斜度標(biāo)準(zhǔn)測量。

依據(jù)陰道試產(chǎn)結(jié)局/骨盆傾斜度大小對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，探究兩者間的關(guān)系，進(jìn)一步分析骨盆傾斜度在陰道分娩結(jié)局中的意義。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.產(chǎn)婦一般情況

161例產(chǎn)婦中自然分娩126例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引產(chǎn)14例，試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)21例。試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫9例，宮頸水腫并血壓升高2例，持續(xù)性枕橫位2例，持續(xù)性枕后位1例，相對(duì)頭盆不稱2例，胎頭下降停滯2例，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢伴發(fā)熱、胎心增快3例。

自然分娩產(chǎn)婦與助產(chǎn)、試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.骨盆傾斜度與陰道分娩結(jié)局的關(guān)系

自然分娩組的骨盆傾斜度為(63.02±6.14)°，助產(chǎn)、試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的骨盆傾斜度為(63.02±6.14)°，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.594，P=0.113)。

對(duì)骨盆傾斜度<70°與骨盆傾斜度≥70°兩組產(chǎn)婦的試產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)結(jié)局比較 (n,%)

骨盆傾斜度與胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后出血量的關(guān)系見表3、4。骨盆傾斜度<70°組與≥70°組的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。骨盆傾斜度與第一產(chǎn)程時(shí)長及總產(chǎn)程時(shí)長存在正相關(guān)，與產(chǎn)后出血量沒有明顯關(guān)聯(lián)(表4)。

表3 骨盆傾斜度2組的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息情況比較 (n,%)

表4 表骨盆傾斜度與產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后出血量的關(guān)系

討 論

骨盆是影響陰道分娩安全性的因素，骨盆徑線過短，骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，可影響胎先露部在分娩過程中的下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，阻礙產(chǎn)程進(jìn)展[1]。以往文獻(xiàn)認(rèn)為骨盆傾斜度過大可能阻礙胎頭下降、銜接、俯曲等分娩機(jī)轉(zhuǎn)，成為難產(chǎn)因素，延長產(chǎn)程[2]。

骨盆傾斜度是指站立時(shí)骨盆入口平面與水平面之間的夾角或平臥時(shí)骨盆入口平面與水平面的垂直面之間的夾角。傳統(tǒng)的骨盆傾斜度測量方法主要是經(jīng)驗(yàn)測量及骨盆外測量，經(jīng)驗(yàn)測量是指產(chǎn)婦平臥于硬質(zhì)檢查床，檢查者手握成拳頭狀，如果能通過產(chǎn)婦腰骶部與檢查床之間的空隙為骨盆傾斜度過大，該方法為粗略測量，誤差較大[3]。骨盆外測量是利用骨盆外測量器進(jìn)行體外測量[3]，不同的骨盆外測量器其測量方法和原理不同，根據(jù)測得的數(shù)值進(jìn)行幾何推算或回歸方程推算得到骨盆傾斜度的估計(jì)值，相較于經(jīng)驗(yàn)測量更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，但由于不能直接在骨盆目標(biāo)據(jù)點(diǎn)上進(jìn)行測量，不可避免存在偏差。X線和CT由于其需暴露于射線下而不適用于產(chǎn)婦[8,9]。近年來報(bào)道的具有突破性的骨盆測量方法為MRI三維骨盆重建[5-7]，研究較多的是將MRI骨盆掃描原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，采用閾值重建法結(jié)合人工修飾進(jìn)行三維骨盆重建，可對(duì)骨盆大小、形態(tài)進(jìn)行整體直觀展示。MRI三維骨盆模型測量的精準(zhǔn)度與CT三維骨盆測量相當(dāng)，且避免了射線照射，具有顯著的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景，但需借助軟件并進(jìn)行一部分人工勾畫，重建過程相對(duì)復(fù)雜，技術(shù)尚未普及。對(duì)于骨盆傾斜度的測量而言，常規(guī)MRI骨盆掃描已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)在目標(biāo)據(jù)點(diǎn)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)測量(圖1、2)，兼具實(shí)用性和準(zhǔn)確性。

本研究目的在于分析骨盆傾斜度對(duì)陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響，為了盡可能排除混雜因素的影響，本研究對(duì)象排除了存在妊娠合并癥或并發(fā)癥、骨盆狹窄、臍帶或胎盤異常、羊水異常、巨大兒、使用催產(chǎn)素或分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，分析了不同試產(chǎn)結(jié)局下骨盆傾斜度的差異，結(jié)果顯示自然分娩組與助產(chǎn)、試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的骨盆傾斜度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示骨盆傾斜度對(duì)于陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響不大，這一結(jié)論與以往文獻(xiàn)報(bào)道不符[1,2]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)論，筆者根據(jù)骨盆傾斜度過大的標(biāo)準(zhǔn)(≥70°)[10]，將產(chǎn)婦分為骨盆傾斜度<70°和≥70°兩組，結(jié)果顯示兩組在分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)后出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步提示骨盆傾斜度對(duì)陰道試產(chǎn)結(jié)局沒有顯著影響。而對(duì)于產(chǎn)程的分析結(jié)果顯示，骨盆傾斜度≥70°組相較于骨盆傾斜度<70°組的第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)長延長，可能原因?yàn)楣桥鑳A斜度過大導(dǎo)致胎頭銜接困難，不利于胎兒娩出,從而延長產(chǎn)程[2]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示骨盆傾斜度過大可能使產(chǎn)程延長，但對(duì)最終的陰道試產(chǎn)結(jié)局沒有顯著影響，不足以成為預(yù)測分娩方式的因素之一；分析原因可能有以下幾點(diǎn)：①分娩是一個(gè)復(fù)雜的過程，與產(chǎn)婦的心理、生理狀態(tài)密切相關(guān)，影響因素眾多，混雜因素的控制存在難度，不能完全排除其它因素的影響；②大部分有關(guān)骨盆傾斜度與陰道分娩關(guān)系的文獻(xiàn)年代較早，醫(yī)療技術(shù)相對(duì)落后，也可能是影響分娩結(jié)局的因素之一；③骨盆傾斜度對(duì)陰道試產(chǎn)的影響可以在產(chǎn)程中通過改變體位等獲得糾正，改善分娩結(jié)局，從而削弱或消除其對(duì)陰道分娩的影響[11]；④傳統(tǒng)的骨盆傾斜度測量方法準(zhǔn)確性欠佳；⑤可能與樣本量偏小有關(guān)，有待于擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗(yàn)證。