癌癥患兒治療期癥狀管理的最佳證據(jù)總結(jié)

隨著兒童癌癥診治水平的不斷提升，患兒的長(zhǎng)期生存率得到顯著提高

。然而，在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中，患兒會(huì)經(jīng)歷多種癥狀，不僅可降低其治療依從性，更對(duì)其身心功能和生活質(zhì)量帶來(lái)影響

，因而對(duì)癌癥患兒治療期的癥狀管理正日益受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。本研究聚焦癌癥患兒治療期的常見(jiàn)癥狀，旨在通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于癌癥患兒治療期癥狀管理的研究，并運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，為制訂和規(guī)范癌癥患兒治療期癥狀管理的措施提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2018年美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組(Children′s Oncology Group，COG)護(hù)理學(xué)組受美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究院(NIH)資助，召開癥狀管理研討會(huì)，在會(huì)上明確指出，應(yīng)首先聚焦癌癥兒童治療期間的核心癥狀

。因此，本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與該會(huì)上所提及的核心癥狀，確定以“兒童OR兒科OR青少年”AND“腫瘤OR癌癥OR惡性腫瘤或?qū)嶓w腫瘤OR血液腫瘤OR白血病OR淋巴瘤OR腦瘤OR肝母細(xì)胞癌OR腎母細(xì)胞瘤OR神經(jīng)母細(xì)胞瘤OR橫紋肌肉瘤”AND“癥狀和體征OR癥狀OR疼痛OR疲乏OR焦慮OR 抑郁OR惡心OR嘔吐OR黏膜炎癥”為中文關(guān)鍵詞，以“child OR childhood OR children OR pediatric OR pediatrics OR adolescent OR adolescent OR teenager”AND“neoplasm OR tumor OR cancer OR malignancy OR oncology OR solid tumor OR liquid tumor OR leukemia OR lymphoma OR brain tumor OR hepatoblastoma OR nephroblastoma OR neuroblastoma OR rhabdomyosarcoma” AND“signs and symptoms OR symptom OR pain OR fatigue OR anxiety OR depression OR nausea OR vomiting OR mucositis”為英文關(guān)鍵詞，依次檢索澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library、Wiley、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)脈通、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士網(wǎng)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)等指南庫(kù)，美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組(COG)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)等專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年6月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為確診的兒童癌癥病人；②涉及治療期癥狀評(píng)估、癥狀管理的相關(guān)內(nèi)容；③研究類型為指南(近10年)、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；④語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究計(jì)劃書或報(bào)告書、會(huì)議摘要、登記在冊(cè)尚未完成的研究；②與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由3名研究者根據(jù)文獻(xiàn)類型對(duì)證據(jù)質(zhì)量分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別稱量 0.04、0.06、0.08、0.10、0.12g 的活性炭于錐形瓶?jī)?nèi)，振蕩2h。用分光光度法測(cè)量吸光度并記錄數(shù)據(jù)。得到NOM對(duì)未改性活性炭吸附DBP影響見(jiàn)圖5。

采用英國(guó)2012年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表共包括6個(gè)領(lǐng)域和2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)。6個(gè)領(lǐng)域?yàn)椋悍秶湍康?、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性，每個(gè)條目按照1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)(1分=很不同意，7分=很同意)，每個(gè)領(lǐng)域的得分以該領(lǐng)域中每個(gè)條目得分的總和與經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的百分比表示。指南中大部分條目標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果>60%為強(qiáng)烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦。2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)為“給指南總的質(zhì)量評(píng)分”和“我愿意推薦使用這個(gè)指南”，前者評(píng)分1～7分，后者以“是”或“否”評(píng)價(jià)。最后給予指南納入或剔除評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)分級(jí)后采用德?tīng)柗茖＜易稍兎ā?輪德?tīng)柗茖＜易稍儐?wèn)卷回收率均為100%。專家權(quán)威系數(shù)為0.852，專家對(duì)各條目的重要性均分≥4分，變異系數(shù)均≤0.25，第1輪肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.145(

<0.001)，第2輪肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.248(

<0.001)。綜合專家意見(jiàn)，共對(duì)11條證據(jù)的相關(guān)表述(非內(nèi)容)進(jìn)行修改。研究團(tuán)隊(duì)對(duì)專家提出的推薦等級(jí)進(jìn)行匯總、討論，并最終確定各條證據(jù)的推薦等級(jí)。

一個(gè)深秋的傍晚，紫云獨(dú)自來(lái)到河堤上，走向清冷的河西。在爬滿荒草的堤坡上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)望見(jiàn)水仙芝。夕陽(yáng)的余暉，落在白色披肩上，她身穿一襲淡藍(lán)色羊毛套裙，靜坐在草地上，深情地凝望著河水。

在當(dāng)前世情、國(guó)情、黨情發(fā)生深刻變化的新形勢(shì)下，支部書記必須調(diào)整認(rèn)知、理順情緒、增強(qiáng)意志、共同發(fā)展，注重人本思維，強(qiáng)調(diào)和諧的人際關(guān)系，不僅要做好自我心理疏導(dǎo)，更要幫助黨員和職工群眾進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為油田心田開發(fā)建設(shè)做出貢獻(xiàn)。

共形成39條最佳證據(jù)總結(jié)，主要包括：癥狀管理的一般原則；疼痛、惡心嘔吐、疲乏、焦慮、悲傷/抑郁情緒、睡眠障礙、口腔黏膜炎以及癥狀群的評(píng)估和干預(yù)。證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)詳見(jiàn)表2。

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(2016)對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適用”，以“納入”或“排除”或“尋求更多信息”表示綜合評(píng)定結(jié)果。對(duì)來(lái)源于JBI的證據(jù)，直接應(yīng)用其證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別；對(duì)于其他非JBI來(lái)源的證據(jù)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)

對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和級(jí)別劃分。該系統(tǒng)將證據(jù)由高到低分為L(zhǎng)evel 1～Level 5，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高。

1.4 德?tīng)柗品?/h3>

預(yù)分級(jí)后采用德?tīng)柗品?，?020年12月—2021年2月，邀請(qǐng)來(lái)自國(guó)內(nèi)4所三級(jí)醫(yī)院對(duì)了解腫瘤患兒治療期癥狀管理、愿意參加本研究的兒童腫瘤專科醫(yī)療、護(hù)理和管理臨床專家15人，包括醫(yī)生5人、護(hù)士長(zhǎng)7人、護(hù)士3人。其中女14人、男1人；年齡34～50(39.93±5.41)歲；博士3人、碩士5人、本科7人；中級(jí)13人、副高級(jí)2人；工作年限7～32(16.93±8.14)年。咨詢表共分為專家情況調(diào)查表和證據(jù)總結(jié)表2部分。邀請(qǐng)專家結(jié)合證據(jù)內(nèi)容和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)初擬證據(jù)總結(jié)的各條目重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分進(jìn)行計(jì)分，并提出證據(jù)表述的修改意見(jiàn)，根據(jù)是否明確顯示利大于弊或弊大于利，是否高質(zhì)量證據(jù)支持應(yīng)用，是否對(duì)資源分配有利或無(wú)影響，是否考慮了病人的價(jià)值觀、意愿和體驗(yàn)確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度(A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦)。研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)專家反饋意見(jiàn)對(duì)證據(jù)表述進(jìn)一步修改，并最終確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。

隨著武器裝備信息化建設(shè)和成體系發(fā)展的逐步深入，僅使用單一組織或功能的嵌入式仿真訓(xùn)練器很難滿足現(xiàn)有武器裝備的訓(xùn)練需求。因此，大型武器裝備系統(tǒng)通常由不同功能的分布嵌入式裝備仿真器通過(guò)既定的標(biāo)準(zhǔn)集結(jié)互聯(lián)而成。目前廣泛使用的既定標(biāo)準(zhǔn)就是HLA/RTI系統(tǒng)架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，如圖5所示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)714篇，經(jīng)篩選最終納入8篇指南

，16篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，3篇證據(jù)總結(jié)

，5篇專家共識(shí)

。文獻(xiàn)篩選流程詳見(jiàn)圖1。

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(2017)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)工具包括11個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適用”，以“納入”或“排除”或“尋求更多信息”表示綜合評(píng)定結(jié)果。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況(見(jiàn)表1)

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

患兒的悲傷情緒往往來(lái)自其對(duì)癌癥及其診斷的正常反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注患兒持續(xù)或嚴(yán)重的悲傷情緒。相應(yīng)的評(píng)估內(nèi)容包括患兒治療信息及悲傷/抑郁情緒發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)、影響因素、伴隨癥狀、對(duì)患兒日常生活的影響。目前干預(yù)癌癥患兒悲傷/抑郁情緒的主要方法包括采用社會(huì)心理支持、促進(jìn)完成發(fā)展任務(wù)、保持認(rèn)同感和改善同伴支持、認(rèn)知行為療法、自殺自傷行為的早期發(fā)現(xiàn)、家庭干預(yù)等。參與咨詢的專家多表示該條證據(jù)的應(yīng)用需要有專業(yè)背景的人員參與，結(jié)合臨床實(shí)際逐步開展。

2.4 德?tīng)柗茖＜易稍兒屯扑]等級(jí)確定

5、居住村莊及畜牧養(yǎng)殖區(qū)域種植防護(hù)林。充分利用村莊四周的自然環(huán)境，例如低洼地勢(shì)、閑置土地、地表無(wú)植被區(qū)域種植護(hù)存林木帶，居住住宅、道路兩側(cè)種植合適林木，居住庭院與畜欄周圍適當(dāng)種植可供食用的多年生植被，經(jīng)濟(jì)與環(huán)境改善兼得。

2.5 證據(jù)描述及匯總

1.3.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.6 最佳證據(jù)總結(jié)與分析

2.6.1 癥狀管理的一般原則

癌癥患兒因疾病和治療方案的影響，其癥狀兼具普遍性和特異性，并隨著疾病的進(jìn)程而動(dòng)態(tài)地變化。標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科的評(píng)估有助于明確癥狀的特異性因素，可能有助于未來(lái)基于預(yù)防的策略。美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組護(hù)理學(xué)組明確指出，應(yīng)首先聚焦癌癥兒童治療期間普遍存在可識(shí)別的“核心癥狀”，定期進(jìn)行癥狀評(píng)估時(shí)應(yīng)詢問(wèn)核心癥狀，然后采用開放式問(wèn)題詢問(wèn)其他癥狀

。由于許多癥狀本質(zhì)上是主觀的，在患兒有能力進(jìn)行自我報(bào)告時(shí)，患兒的自我報(bào)告癥狀應(yīng)是黃金標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)納入33篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，惡性腫瘤患兒、家庭照顧者和專業(yè)衛(wèi)生保健人員的癥狀報(bào)告結(jié)果往往并不一致

。關(guān)注惡性腫瘤患兒癥狀的自我報(bào)告，了解其真實(shí)的癥狀感受，對(duì)實(shí)施個(gè)體化、針對(duì)性癥狀管理措施有著重要的意義。只有當(dāng)患兒存在認(rèn)知問(wèn)題或溝通障礙時(shí)，可以請(qǐng)父母或家庭照顧者代為報(bào)告癥狀，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員共享信息。

2.6.2 疼痛的評(píng)估和干預(yù)

疼痛在癌癥患兒的化療周期中普遍且持續(xù)地存在

。疼痛的評(píng)估應(yīng)包括患兒的治療信息、疼痛部位及性質(zhì)、影響因素、伴隨癥狀等，自我報(bào)告是評(píng)估較大兒童或沒(méi)有認(rèn)知或溝通問(wèn)題的兒童的疼痛的有效方法，在年幼的兒童或有認(rèn)知或交流問(wèn)題的兒童中，可通過(guò)觀察評(píng)估。在疼痛的干預(yù)方面，由于弱阿片類藥物(如可待因)生物轉(zhuǎn)化的遺傳變異性，不足以控制兒童的疼痛，世界衛(wèi)生組織先前建議的3階梯止痛法在2012年被修訂為兒童2步治療，即消除第2步并使用強(qiáng)阿片類藥物治療中度至重度疼痛

。同時(shí)相關(guān)證據(jù)顯示，可結(jié)合芳香、分散注意力、催眠等非藥物干預(yù)方法綜合緩解患兒疼痛。然而在專家咨詢環(huán)節(jié)中，較多專家認(rèn)為以上非藥物干預(yù)方法在臨床較難推廣。此外，對(duì)于有創(chuàng)操作前使用深度鎮(zhèn)靜這一高等級(jí)證據(jù)的應(yīng)用，調(diào)研專家亦存在分歧，這是由于患兒鎮(zhèn)靜水平的確定需基于病人身體基本情況、操作類型等變量。目前，來(lái)自我國(guó)本土的評(píng)估安全性和有效性的研究有限。深度鎮(zhèn)靜如在病房開展，需有麻醉師資質(zhì)的醫(yī)師參與，存在人力配備方面的問(wèn)題。

2.6.3 惡心嘔吐的評(píng)估和干預(yù)

惡心嘔吐癥狀評(píng)估內(nèi)容包括患兒治療信息及嘔吐時(shí)間、性質(zhì)、影響因素、伴隨癥狀等，可通過(guò)自我報(bào)告或觀察的方式進(jìn)行。根據(jù)化療藥物的止吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，可前瞻性地采用相應(yīng)的預(yù)防措施。在發(fā)生化療相關(guān)惡心嘔吐后可結(jié)合藥物和非藥物措施，如針灸、音樂(lè)療法、心理支持、飲食干預(yù)、催眠或系統(tǒng)性脫敏等心理干預(yù)予以干預(yù)，緩解患兒癥狀。

2.6.6 悲傷/抑郁情緒的評(píng)估和干預(yù)

癌癥患兒治療期所感受到的疲乏癥狀來(lái)自身心多個(gè)方面。疲乏的評(píng)估內(nèi)容包括患兒治療信息及疲乏發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)、影響因素、伴隨癥狀、對(duì)患兒日常生活的影響等。對(duì)疲乏的干預(yù)措施，如有氧運(yùn)動(dòng)、心理、認(rèn)知等均來(lái)自高等級(jí)的證據(jù)，但在專家咨詢中得到的認(rèn)可度并不高。這可能與我國(guó)傳統(tǒng)觀念中疲乏被認(rèn)為是癌癥治療中不可避免的結(jié)果，需要病人忍耐，以及腫瘤病人應(yīng)靜養(yǎng)的觀點(diǎn)有關(guān)，這都將阻礙有氧運(yùn)動(dòng)這條高質(zhì)量證據(jù)的應(yīng)用

。

2.6.5 焦慮的評(píng)估和干預(yù)

焦慮是患兒對(duì)創(chuàng)傷性操作、治療和疾病的情緒反應(yīng)。焦慮的評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患兒治療信息及焦慮發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)、影響因素、伴隨癥狀、對(duì)患兒日常生活的影響等。目前，干預(yù)癌癥患兒焦慮癥狀的主要方法包括認(rèn)知行為療法、注意力轉(zhuǎn)移技術(shù)、正念和放松策略、心理/身體療法等。參與咨詢的專家大多表示該條證據(jù)的應(yīng)用需要專業(yè)背景的人員參與，結(jié)合臨床實(shí)際逐步開展。

2.6.4 有關(guān)疲乏的評(píng)估和干預(yù)

Sharmila Parmanand用一個(gè)話題說(shuō)明了己方立場(chǎng)：婦女參政人數(shù)的“緩慢的轉(zhuǎn)變是不能接受的”。因此，我們提議政府要在議會(huì)為婦女保留30%到40%的席位。

“話不能這么說(shuō)??！”馬國(guó)平真誠(chéng)道，“我們一連的官兵受傷了，要不是你們救護(hù)隊(duì)及時(shí)處理傷口，我們哪能有這么強(qiáng)的戰(zhàn)斗力？”

本研究共納入8篇指南

，指南的范圍和目的、指南呈現(xiàn)的清晰性以及指南編輯的獨(dú)立性得分均>60%，指南的牽涉人員、指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性得分均>30%，予以納入；16篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

主要方法學(xué)質(zhì)量問(wèn)題是有關(guān)提取資料時(shí)減少誤差的措施、針對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的問(wèn)題是否有恰當(dāng)?shù)娜脒x標(biāo)準(zhǔn)以及發(fā)表偏倚的可能性存在“不清楚”；3篇證據(jù)總結(jié)

來(lái)自JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)；5篇專家共識(shí)

均未能清晰描述所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方。以上32篇文獻(xiàn)經(jīng)評(píng)價(jià)后質(zhì)量均較好，經(jīng)研究團(tuán)隊(duì)討論后確定納入。

通用電氣公司把企業(yè)文化視為最好的精神黏合劑，把公司所有人緊緊團(tuán)結(jié)在一起，向著共同的愿景目標(biāo)，協(xié)調(diào)一致，努力奮斗，從而把通用電氣打造成一個(gè)年輕而有活力的企業(yè)。韋爾奇告誡大家：“人才即是一切，有人才的公司才能成為最大的贏家。”“投資于人才”是通用電氣公司核心的管理文化——人才是企業(yè)的核心力量，優(yōu)秀人才是公司最重要的戰(zhàn)略資源，是企業(yè)價(jià)值的主要?jiǎng)?chuàng)造者。在人才全球化戰(zhàn)略的指引下，全球范圍內(nèi)尋找最優(yōu)秀的人才，挖掘有潛力的人才，留住一流的人才，挑選好接班人，始終是通用電氣公司最重要的戰(zhàn)略規(guī)劃。通用電氣公司的每一個(gè)企業(yè)都重用當(dāng)?shù)厝瞬?，同時(shí)注重培養(yǎng)其全球化工作能力，實(shí)現(xiàn)了人才的“全球本土化和本土全球化”。

2.6.7 睡眠障礙的評(píng)估和干預(yù)

從國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，研究視角多立足于宏觀，探討宏觀因素對(duì)融資租賃業(yè)發(fā)展的影響，關(guān)于融資租賃對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響實(shí)證研究文獻(xiàn)相對(duì)較少。國(guó)內(nèi)對(duì)于融資租賃行業(yè)的發(fā)展與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)系分析較少。少部分學(xué)者從此角度進(jìn)行了研究，大多也是從定性的角度簡(jiǎn)述融資租賃業(yè)從哪幾個(gè)方面促進(jìn)了宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[4]。

患兒住院期間，抗腫瘤藥物需要定時(shí)、定量給藥，部分藥物使用后需要進(jìn)行大劑量的水化、堿化，這在一定程度上影響了患兒休息，加之病房噪聲、光線和醫(yī)護(hù)人員操作的影響，使得患兒睡眠受到影響，可表現(xiàn)為入睡困難、嗜睡、白天小睡和嗜睡及睡眠不足

。對(duì)睡眠障礙的評(píng)估可包括患兒治療信息、睡眠環(huán)境、睡眠中斷等情況，可通過(guò)應(yīng)用量表、繪圖、記錄軟件、訪談等方法，獲得患兒的自我報(bào)告或父母的代報(bào)告。可通過(guò)詳細(xì)評(píng)估住院癌癥患兒的睡眠質(zhì)量和睡眠的影響因素，為患兒提供支持睡眠的醫(yī)療環(huán)境。

2.6.8 口腔黏膜炎的評(píng)估和干預(yù)

口腔黏膜炎評(píng)估內(nèi)容可包括患兒治療信息、潰瘍數(shù)量大小、伴隨癥狀。目前證據(jù)建議對(duì)于接受化療或造血干細(xì)胞移植且伴有高黏膜炎發(fā)生率化療方案能合作的兒童采用冷凍療法，對(duì)采用強(qiáng)化療方案或接受造血干細(xì)胞移植并伴有嚴(yán)重黏膜炎高發(fā)生率方案的兒童提供角質(zhì)形成細(xì)胞生長(zhǎng)因子。

2.6.9 癥狀群的評(píng)估和干預(yù)

癌癥病人所經(jīng)歷的癥狀常以相伴發(fā)生、相互關(guān)聯(lián)、相互影響的集群形式出現(xiàn)。相關(guān)癥狀群是化療藥物、疾病進(jìn)展和個(gè)體反應(yīng)共同作用后由病人主觀感知的癥狀集群。在兒童癌癥研究領(lǐng)域，越來(lái)越多的研究者開始從單個(gè)癥狀轉(zhuǎn)向?qū)ΠY狀群的研究，對(duì)癥狀群的評(píng)估主要在于關(guān)注患兒人口學(xué)、疾病和治療信息，識(shí)別彼此相關(guān)的兩個(gè)或多個(gè)并發(fā)癥狀，識(shí)別具有相似癥狀特征的患兒

。但目前對(duì)于如何整體系統(tǒng)化的干預(yù)相關(guān)癥狀群尚有待于進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了癌癥患兒治療期癥狀管理的最佳證據(jù)，由于癥狀管理涉及因素的多重性和復(fù)雜性，現(xiàn)有的研究大多屬于描述性研究。因此，提取內(nèi)容的證據(jù)等級(jí)不高，今后尚需在循證方法的指導(dǎo)下，開展高質(zhì)量的干預(yù)性研究，為制定適宜我國(guó)國(guó)情的癌癥患兒治療期癥狀管理指南提供證據(jù)。本研究納入的證據(jù)文獻(xiàn)多來(lái)自國(guó)外，證據(jù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注重實(shí)際情境和文化的差異性。建議臨床醫(yī)護(hù)人員結(jié)合證據(jù)內(nèi)容、臨床情景和病人意愿，充分考慮證據(jù)的可行性和適宜性，針對(duì)性地使用相關(guān)證據(jù)，為出現(xiàn)相關(guān)癥狀的癌癥患兒提供個(gè)性化和有針對(duì)性的干預(yù)措施，幫助其改善生活質(zhì)量，有效應(yīng)對(duì)疾病和治療影響提供理論和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

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