頭部巨大潰瘍性毛鞘癌一例

吳晶晶 王麗潔 劉琴月 楊 潔

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山，063000

毛鞘癌(tricholemmal carcinoma，TC)，又稱外毛根鞘癌，是一種具有局部侵襲性的皮膚附屬器惡性腫瘤，起源于毛囊的外根鞘上皮，老年人好發(fā)，病程發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)無特異性。本院近期診治1例TC患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，88歲。因頭頂部黑褐色皮膚腫物10年，增大伴破潰1年來我院就診。患者10年前無明顯誘因頭頂部出現(xiàn)一黃豆大黑褐色丘疹，無疼痛、瘙癢及破潰，未作特殊治療；1年前腫物進(jìn)行性增大，伴破潰、疼痛及潰瘍。患者既往體健，無類似家族病史及腫瘤病史，否認(rèn)局部外傷史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：頭頂部可見一10.2 cm×7.1 cm浸潤(rùn)性斑塊，形狀不規(guī)則，界限清楚，邊緣不規(guī)整并隆起呈瘤樣增生，中央呈火山口狀潰瘍，底部凹凸不平，可見少量出血及膿性分泌物(圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血系列無明顯異常；男性腫瘤系列：CEA:3.51 ng/mL，F(xiàn)PSA/TPSA：0.098，NSE: 16.43 μg/L。抗核抗體：ANA：弱陽性；抗Scl-70：弱陽性。顱腦CT：頂部軟組織增厚。淺表淋巴結(jié)彩超：未見明顯腫大淋巴結(jié)。頭部皮損組織病理示:腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，真皮層見毛鞘角化的細(xì)胞巢，癌巢周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，中央細(xì)胞出現(xiàn)空泡化，細(xì)胞輕中度異型，可見病理核分裂象(圖2)。PAS可見腫瘤細(xì)胞及周圍基膜呈紫紅色陽性染色(圖3)。免疫組化：P53(+，錯(cuò)義突變)、CK5/6(+)、Ki67指數(shù)90%、P16(-)、CEA(-)、EMA(-)，見圖4。

診斷：毛鞘癌，于局部浸潤(rùn)麻醉下行皮膚腫物完整切除術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，目前隨訪中。

圖1 頭頂部一10.2 cm×7.1 cm浸潤(rùn)性斑塊，形狀不規(guī)則，界限清楚，邊緣不規(guī)整并隆起呈瘤樣增生，中央呈火山口狀潰瘍，底部凹凸不平，可見少量出血及膿性分泌物

圖2 2a：腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，真皮層見毛鞘角化的細(xì)胞巢，癌巢周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，中央細(xì)胞出現(xiàn)空泡化(HE, ×100)；2b：細(xì)胞輕中度異型，可見病理核分裂象(HE,×400) 圖3 腫瘤細(xì)胞及周圍基膜呈紫紅色陽性染色(PAS，×100)

4a：P53(+，錯(cuò)義突變)；4b：CK5/6(+)；4c：Ki67指數(shù)90%；4d：P16(-)；4e：CEA(-)；4f：EMA(-)

討論TC的概念最初由Headington于1976年提出，Headington將其描述為一種形態(tài)學(xué)上具有不典型性，組織學(xué)上具有局部侵襲性及破壞性、其內(nèi)含有附屬角質(zhì)細(xì)胞，并與表皮或毛囊上皮相連的皮膚附屬器腫瘤[1]。TC病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，重要的發(fā)病因素是光化性損傷(日光照射)，因此本病好發(fā)于頭面部；此外，X線輻射(超過50～60張胸片)、腫瘤接受術(shù)后放療、腎移植后使用免疫抑制、既往存在燒傷疤痕及受到慢性機(jī)械刺激的患者中，也可見毛鞘癌的病例報(bào)道[2-4]，提示輻射、創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后的異常修復(fù)是發(fā)生毛鞘癌的可能危險(xiǎn)因素。臨床上，TC皮損表現(xiàn)多樣，常表現(xiàn)為單發(fā)的皮下結(jié)節(jié)，菜花樣及息肉樣腫物，部分可表現(xiàn)為丘疹、斑塊，伴有潰爛、角化過度或結(jié)痂，少見多發(fā)，直徑通常0.3～0.6 cm[5-7]。

對(duì)于TC的病理診斷，Headington于1992提出了6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但有作者對(duì)TC的存在提出了質(zhì)疑[1]。Misago[8]認(rèn)為TC是基底細(xì)胞癌的一種表達(dá)。Roismann等[9]報(bào)道了一例基底細(xì)胞癌切除后復(fù)發(fā)為TC的病例。而Johnston等[10]在一項(xiàng)40例鱗狀細(xì)胞癌(透明細(xì)胞型)的組織病理研究中發(fā)現(xiàn)其中38例有糖原表達(dá)，從而提出TC是鱗狀細(xì)胞癌的一種表達(dá)。因此，不同學(xué)者對(duì)于TC的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也存在差異；陳榮明等[11]于2008年提出4個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)及協(xié)助診斷的8個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。TC的典型病理改變?yōu)槟[瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；有明顯毛鞘角化傾向；腫瘤細(xì)胞核有異型，胞核大，染色深，有病理性分裂象，細(xì)胞質(zhì)透明，內(nèi)含糖原，不耐淀粉酶的 PAS 反應(yīng)陽性。此外，腫瘤小葉周邊細(xì)胞呈柵欄狀排列，核內(nèi)有空泡形成，有時(shí)周邊有明顯的透明帶圍繞。腫瘤表達(dá)高分子量的角蛋白，CEA 和 EMA通常陰性，少數(shù)病例表達(dá) EMA[12]。

TC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要鑒別診斷包括透明細(xì)胞性鱗癌(squamous cell carcinoma，SCC)、透明細(xì)胞汗腺癌、皮脂腺癌、基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma，BCC)、惡性增生性外毛根鞘瘤(malignant proliferating trichilemmal tumor，MPTT)等。TC病理可見周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，腫瘤細(xì)胞與相鄰表皮有陡然的界面；而SCC則缺乏該結(jié)構(gòu)，其中心可見角化珠，腫瘤小葉中無毛鞘角化現(xiàn)象，且其透明細(xì)胞由細(xì)胞水腫引起，而非糖原沉積，PAS染色陰性，可予鑒別[13,14]。透明細(xì)胞汗腺癌真皮表現(xiàn)為真皮內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)，好發(fā)于面部和四肢；組織學(xué)改變示腫瘤主要由分葉狀上皮組成，偶爾彌漫性生長(zhǎng)或形成囊腔；其特征性的改變?yōu)榘|(zhì)內(nèi)出現(xiàn)導(dǎo)管分化，淀粉酶消化的PAS染色、EMA或CEA陽性，可與TC鑒別[7-15]。皮脂腺癌病理可見多泡性泡沫細(xì)胞，脂肪染色陽性，而PAS染色陰性[11]。BCC來源于毛囊的基底細(xì)胞層和外根鞘，典型病理表現(xiàn)為基底樣細(xì)胞團(tuán)塊，可見邊緣柵欄排列的腫瘤細(xì)胞和腫瘤團(tuán)塊周圍的收縮間隙。黏液的大量聚集會(huì)產(chǎn)生囊狀結(jié)構(gòu)，但無外毛根鞘角化物質(zhì)包繞而形成的角質(zhì)囊腫[16]。MPTT主要成分為棘細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞[9]，而TC病理細(xì)胞主要成分為外毛鞘樣透明細(xì)胞，且MPTT病情發(fā)展迅速，同樣好發(fā)非頭皮部位[17]，可予鑒別。

盡管TC為惡性腫瘤，組織、形態(tài)學(xué)上為侵襲性生長(zhǎng)，但其病程非常緩慢，少見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要的治療手段是手術(shù)。國(guó)內(nèi)中山大學(xué)一項(xiàng)關(guān)于TC手術(shù)切除的研究顯示，26例TC患者切除后，僅有2例局部復(fù)發(fā)[18]。研究指出影響TC預(yù)后的因素是手術(shù)切緣和淋巴結(jié)狀況。因此治療上應(yīng)完整切除甚至局部擴(kuò)大切除確保切緣凈以防止局部復(fù)發(fā)。而術(shù)后隨訪有助于早期診斷復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本例患者老年男性，病程長(zhǎng)達(dá)十余年。臨床表現(xiàn)以潰瘍性損害為主，皮損面積較大，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；組織病理可見典型毛鞘角化、透明細(xì)胞及細(xì)胞異型性，腫瘤細(xì)胞PAS染色陽性，免疫組化標(biāo)記示CK5/6(+)，CEA及EMA陰性，支持毛鞘癌診斷。目前對(duì)于TC報(bào)道不多，本研究旨在回顧相關(guān)文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)TC的病因、診治及預(yù)后，提高臨床醫(yī)師對(duì)TC的認(rèn)識(shí)，以便早期診斷干預(yù)，改善患者預(yù)后。