單人結(jié)腸鏡操作中坐式法與立式法的優(yōu)勢比較

曹旭 劉金里 王春亮 李曉芳 師曉陽 王慧潔

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，結(jié)直腸疾病發(fā)病率逐年增高，嚴重威脅人民群眾的健康[1]，結(jié)腸鏡檢查已被公認為早期檢測結(jié)直腸癌及其他結(jié)直腸疾病的有力篩查工具[2,3]。結(jié)腸鏡檢查是一種內(nèi)鏡操作，可使整個結(jié)腸可視化，可根據(jù)需要進行活檢和息肉切除[4]。目前，結(jié)腸鏡檢查的方法分為雙人結(jié)腸鏡操作法和單人結(jié)腸鏡操作法，其中單人結(jié)腸鏡操作法中包括坐式法和立式法，單人立式法已成為結(jié)腸鏡操作的主流趨勢[5,6]。單人結(jié)腸鏡的操作手法具有較多優(yōu)勢，單人操作法的特點是內(nèi)鏡醫(yī)生一個人左右手配合，操作的基礎(chǔ)是“腸管短縮法”[7]，醫(yī)師可以隨時感知插鏡中的阻力，應用短縮腸管和反復抽吸腸內(nèi)氣體避免延伸腸管和結(jié)襻，使腸管短縮和直線化，不但利于減少患者的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，而且醫(yī)師能更順暢地將內(nèi)鏡進鏡或旋轉(zhuǎn)到結(jié)腸的任何部位和方向，可以更加細致地觀察，盡可能減少漏診、完成更加精細的診療操作[8]。臨床中，單人立式法和坐式法在腸鏡操作方面基本沒有明顯區(qū)別，均能達到高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查的目的。二者主要區(qū)別于醫(yī)師體位，坐式體位可能在節(jié)省體力方面更有優(yōu)勢。本研究探討在單人結(jié)腸鏡檢查過程中，采用立式法和坐式法兩種不同的操作方法在結(jié)腸鏡完成情況、結(jié)腸鏡檢查精細度(息肉檢出率)、患者身體狀況安全性以及醫(yī)師疲勞程度方面的優(yōu)勢情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5月1日～8月1日在我院行結(jié)腸鏡檢查患者202例，采用隨機數(shù)字表法分為坐式組102例和立式組100例。行無痛腸鏡檢查患者：坐式組52例，立式組51例；行普通腸鏡檢查患者：坐式組50例，立式組49例。2組性別比、年齡、便秘情況和手術(shù)史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署結(jié)腸鏡檢查同意書和或麻醉風險同意書。見表1～3。

表2 行無痛腸鏡檢查患者的2組一般資料情況

表3 行普通腸鏡檢查患者的2組一般資料情況

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：經(jīng)麻醉師和(或)腸鏡檢查醫(yī)師評估可以進行無痛或普通腸鏡檢查者。

1.2.2 排除標準：①曾有腸道手術(shù)史者；②炎癥性腸病患者；③家族性息肉病患者；④腸梗阻患者；⑤大腸癌患者；⑥無法進行全結(jié)腸檢查患者。

1.3 方法

1.3.1 結(jié)腸鏡：PENTAX EpK-i7000 EC38-i10M A110759。

1.3.2 準備工作：患者腸鏡檢查前48 h進食低脂肪、低蛋白、低纖維飲食，根據(jù)檢查時間在腸檢查前服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)和二甲硅油散清潔腸道。無痛腸鏡檢查時，采用丙泊酚注射液為主的靜脈麻醉，根據(jù)患者年齡以及體重指數(shù)等情況綜合決定麻醉藥劑量及推注速度等，建立靜脈通道后麻醉師將藥物緩慢推入，直至患者進入淺睡眠狀態(tài)后，參照RAMSAY鎮(zhèn)靜評分。麻醉師根據(jù)患者在術(shù)中具體情況追加丙泊酚的用量或者配合其他相關(guān)藥物。

1.3.3 單人結(jié)腸鏡操作

1.3.3.1 坐式法：患者左側(cè)臥位，醫(yī)師左手持腸鏡操作部，拇指和中指操作上下螺旋，食指控制吸引鈕和送氣送水鈕，同時右手握鏡距肛門20～30 cm的鏡身，進行插入及旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡。單人結(jié)腸鏡操作[9]:保持操作的基本姿勢及右手握持內(nèi)鏡的合適距離; 縮短腸管(鉤拉法和右旋短縮法);保持鏡身的中位狀態(tài)及自由感;使用Jiggling技術(shù)即快速往返進退內(nèi)鏡技術(shù); 回復轉(zhuǎn)位與吸引；操作過程中操作者根據(jù)患者具體情況，助手在醫(yī)師要求下輔助患者調(diào)整體位或進行腹部按壓輔助醫(yī)師進鏡。腹部按壓用于腹部的任何部位，但最常見是乙狀結(jié)腸(SC)和乙狀結(jié)腸降結(jié)腸交界部(SDJ)。退鏡時間6 min。

1.3.3.2 立式法：患者左側(cè)臥位，醫(yī)師站于患者臀后床中間，左腳為支撐腳，右腳負責踩踏板，其他操作同坐式法。

1.3.4 結(jié)束工作：無痛腸鏡開始退鏡時停止藥物注入。檢查過程中持續(xù)低流量氧氣吸入，監(jiān)測心率(HR)、血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)等。檢查完成待患者完全清醒，自主呼吸良好，生命體征平穩(wěn)，30 min后方可離院。

1.4 觀察指標

1.4.1 結(jié)腸鏡完成度情況：①結(jié)腸鏡檢查成功率：即插鏡達回盲部的人數(shù)及所占比例；②進鏡時間：即插鏡到達回盲部所用時間，以min為單位；③進鏡深度：插鏡達回盲部的鏡身長度，以cm為單位。

1.4.2 結(jié)腸鏡檢查精細度(息肉檢出率)：發(fā)現(xiàn)至少1個結(jié)直腸息肉的患者所占比例。

1.4.3 血流動力學指標：行無痛結(jié)腸鏡檢查過程中，使用心電監(jiān)測儀測量插入腸鏡前(T1)、插入腸鏡過程中(T2)以及插入腸鏡結(jié)束后(T3)，監(jiān)測患者的HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2情況。

1.4.4 患者身體狀況安全性：①腹痛程度：行普通結(jié)腸鏡檢查過程中對患者腹痛程度評分。疼痛強度標準分4級:0分:無腹痛；1分：輕度疼痛；2分：中度疼痛；3分：劇烈疼痛。②結(jié)腸鏡過程中發(fā)生出血及腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4.5 醫(yī)師疲勞程度：疲勞度評分量表分4級:0分:無疲勞；1分：輕度疲勞；2分：中度疲勞；3分：嚴重疲勞。

2 結(jié)果

2.1 2組結(jié)腸鏡完成度比較 2組結(jié)腸鏡檢查的成功率均為100%。2組進鏡時間和進鏡深度、是否需要腹部按壓，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組結(jié)腸鏡操作完成度比較

2.2 2組結(jié)腸鏡檢查精細度(息肉檢出率)比較 2組腸鏡操作過程中息肉檢出率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組結(jié)腸鏡檢查精細度(息肉檢出率)比較 例(%)

2.3 2組無痛腸鏡患者血流動力學情況比較 2組無痛腸鏡患者的T1、T2以及T3時，患者的HR、MAP、SPO2，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組無痛腸鏡患者的HR、MAP、SpO2比較

2.4 行普通腸鏡患者身體狀況安全性 在普通腸鏡檢查過程中，2組均未出現(xiàn)腸出血及穿孔等嚴重并發(fā)癥。2組患者腹痛情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組行普通腸鏡患者腹痛情況比較 M(P25,P75)

2.5 2組操作過程中醫(yī)師疲勞度程度情況比較 2組操作過程中醫(yī)師疲勞度評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 2組操作過程中醫(yī)師疲勞程度比較 分,M(P25,P75)

3 討論

近年來隨著人們健康意識的提高，對于盡早接受結(jié)腸鏡篩查的意識也在逐漸提高，同時伴隨著內(nèi)鏡醫(yī)師的工作量也在逐年加大。這種情況下，結(jié)腸鏡檢查的需求逐年增加。由于結(jié)腸鏡檢查的需求迅速增加的現(xiàn)狀，內(nèi)鏡醫(yī)師的效率問題在發(fā)達國家越來越多地被討論[10]。這種需求通常被認為是潛在的壓倒性的，通常被認為可能沒有足夠的內(nèi)鏡醫(yī)師來滿足這種需求[11]。此外內(nèi)鏡醫(yī)師的工作強度和效率同樣受到關(guān)注。

結(jié)腸鏡操作法在最初的發(fā)展階段，大部分醫(yī)生采用的是雙人法，但是由于雙人法存在許多弊端，如需要1名護士配合、醫(yī)師不能靈活的操作腸鏡以及發(fā)生穿孔嚴重并發(fā)癥的幾率高[12]。因此采用單人立式法的醫(yī)生逐漸增多，立式法目前已經(jīng)成為主流的結(jié)腸鏡操作方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，單人結(jié)腸鏡操作法中坐式法以及立式法在完成度和檢查精細度方面均具有優(yōu)勢，操作過程中對患者血流動力學、腹痛程度以及嚴重并發(fā)癥方面均無明顯差異。因此，坐式法和立式法在腸鏡操作方面以及對患者身體狀況安全性方面均具有同樣的優(yōu)勢。坐式法和立式法在醫(yī)師疲勞程度方面具有統(tǒng)計學差異，由此得知坐式法可有效降低醫(yī)師疲勞度，一定時間內(nèi)可以增加醫(yī)師的操作例數(shù)，提高工作效率。

隨著人們的結(jié)腸鏡檢查篩查意識的不斷提高，各醫(yī)院每天腸鏡數(shù)量不斷提升，立式結(jié)腸鏡操作長時間處于被動體位，而且需要內(nèi)鏡醫(yī)師精神高度集中，長時間的操作不斷消耗內(nèi)鏡醫(yī)師的體力和精力，甚至影響到內(nèi)鏡醫(yī)師心態(tài)，進而影響腸鏡精細化檢查以及工作效率。而坐式法對比立式法在內(nèi)鏡醫(yī)師減少疲勞度，體力消耗方面具有優(yōu)勢。尤其在內(nèi)鏡3～4級手術(shù)操作已經(jīng)非常成熟的醫(yī)院，面臨著大量的長時間、高強度及高難度的結(jié)腸鏡操作手術(shù)，相關(guān)科室及內(nèi)鏡醫(yī)師都面臨著巨大挑戰(zhàn)。保證醫(yī)師在結(jié)腸鏡操作過程中處于最佳狀態(tài)，且不會因為疲勞等因素影響操作的效率和安全性是我們亟待解決的問題。

結(jié)腸鏡檢查需要通過一系列培訓才能獲得的實用技能[13]。一般需要經(jīng)過3～6個月的時間才能完成一系列培訓[14]。其中雙人結(jié)腸鏡操作法和單人立式操作法有很大的不同，由雙人操作改為單人立式操是將要操作手法由醫(yī)師雙手操作手柄，助手輔助進鏡，改為醫(yī)師左手操作手柄，右手操作鏡身進鏡，因此從雙人結(jié)腸鏡操作法過渡到單人立式操作法需要的學習周期比較長。但是立式法和坐式法在操作手法可以互通，僅在醫(yī)師體位方面略有不同，卻可以有效降低醫(yī)師疲勞感，因此對于已經(jīng)掌握立式法的內(nèi)鏡醫(yī)師，坐式法的學習是不需要長時間的培訓。

綜上所述，我們建議可以結(jié)合本科室每天腸鏡操作數(shù)量以及手術(shù)難易程度等情況，嘗試并使用坐式法，與立式法相結(jié)合，這樣可以更好的減少醫(yī)師的疲勞感，節(jié)省內(nèi)鏡醫(yī)師體力，增加工作效率。