基于老年健康綜合評(píng)估的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)糖尿病合并認(rèn)知障礙患者的影響

王增輝，李武警

（鄭州市第九人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，河南 鄭州 450000）

目前，認(rèn)知功能衰退是老年人惡性疾病誘發(fā)的主要因素［1］。全球輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）、阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）發(fā)病率以每年10% ～12%增長(zhǎng)，且居高不下［2］。據(jù)報(bào)道，老年2型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus，T2DM）的發(fā)病率也逐年升高［3］。老年人身體狀況衰弱，而大腦作為人體重要的代謝器官，代謝紊亂后將直接損傷腦組織，引起腦細(xì)胞退行性病變，逐漸演變?yōu)榘V呆。傳統(tǒng)老年糖尿病患者的康復(fù)訓(xùn)練主要集中于血糖控制上，但認(rèn)知訓(xùn)練與恢復(fù)相對(duì)匱乏。認(rèn)知訓(xùn)練是針對(duì)獲得性腦功能受損而采取的系統(tǒng)性康復(fù)方案，在臨床上實(shí)用性較強(qiáng)，但相關(guān)護(hù)理報(bào)道不多?；诶夏杲】稻C合評(píng)估認(rèn)知訓(xùn)練是在傳統(tǒng)認(rèn)知功能基礎(chǔ)上添加游戲性方案，更易被老年患者接受，主要服務(wù)對(duì)象為神經(jīng)功能缺損或者障礙患者的功能恢復(fù)與治療。為了對(duì)T2DM患者認(rèn)知障礙展開進(jìn)一步分析，本文通過當(dāng)前老年健康綜合評(píng)估的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)糖尿病合并認(rèn)知障礙影響進(jìn)行討論，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以鄭州市第九人民醫(yī)院2018年10月至2021年4月收治的80例糖尿病合并認(rèn)知障礙患者為本次調(diào)查的研究人群，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）與對(duì)照組（40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與中國2型糖尿病防治指南（2017年版）相符［4］；（2）存在不同程度的認(rèn)知障礙［簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）得分＜24分］［5-6］；（3）其他認(rèn)知功能良好，如聽覺功能、視覺功能，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往史中存在中樞神經(jīng)功能障礙或者其他精神相關(guān)疾??；（2）有嗜酒、濫用藥物的不良史；（3）確診為阿爾茲海默病、聽力障礙或者嚴(yán)重失語，不能配合調(diào)查等。其中觀察組男24例，女16例，年齡60～82（65.14±5.14）歲，患病年限6～12（8.14±1.14）a；對(duì)照組男26例，女14例，年齡60～83（66.01±4.97）歲，患病年限6～13（8.75±1.61）a。分析兩組性別、年齡、患病年限等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1常規(guī)治療 所有患者的均接受飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物干預(yù)等方面的常規(guī)治療。

1.2.2對(duì)照組 接受傳統(tǒng)康復(fù)策略，主要為健康指導(dǎo)、認(rèn)知干預(yù)、用藥干預(yù)、飲食干預(yù)等多項(xiàng)護(hù)理方案。同時(shí)采取認(rèn)知訓(xùn)練方案，包括對(duì)老年患者建立良好的交流方式，為其制定訓(xùn)練計(jì)劃，積極檢查干預(yù)方案內(nèi)容等。

1.2.3觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受基于老年健康綜合評(píng)估（軀體，精神、社會(huì)功能、自理能力）的認(rèn)知訓(xùn)練方案。首先成立護(hù)理干預(yù)小組，小組成員為1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，2名工作年限＞5 a的護(hù)士，3名工作年限＜5 a的護(hù)士，根據(jù)老年認(rèn)知障礙患者的健康評(píng)估狀況查閱文獻(xiàn)優(yōu)化傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練方案。然后制定認(rèn)知干預(yù)方案，可分為以下幾項(xiàng)。（1）記憶力訓(xùn)練：記憶訓(xùn)練的可通過聯(lián)想、編故事、分段記憶等方法強(qiáng)化短期記憶，通過反復(fù)練習(xí)提升長(zhǎng)期記憶力，總體上提高記憶力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（2）分類認(rèn)知強(qiáng)化：事先準(zhǔn)備好各種圖片或者道具，讓患者進(jìn)行選擇，根據(jù)每種道具或者圖片的差異性，訓(xùn)練患者認(rèn)知、分類的能力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（3）想象力強(qiáng)化：采取逐步遞進(jìn)式的訓(xùn)練方式，如拼圖游戲，逐漸遞增患者的想象力，難易程度從最開始的簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐步完成想象力強(qiáng)化，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（4）計(jì)算力強(qiáng)化：計(jì)算力可通過累加、運(yùn)算或者累減等方式強(qiáng)化，選擇排列數(shù)字、數(shù)硬幣等方式強(qiáng)化自身計(jì)算力，每日1次，每次0.5 h，每周2次。（5）注意力訓(xùn)練：這是一項(xiàng)猜測(cè)游戲，從一套數(shù)字或者字母組中發(fā)現(xiàn)被指定的對(duì)象，進(jìn)行注意力強(qiáng)化，每日1次，每次0.5 h，每周2次。最后進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)，記錄患者每日運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率與運(yùn)動(dòng)時(shí)間，將其書寫為計(jì)劃表，根據(jù)計(jì)劃表完成情況統(tǒng)計(jì)認(rèn)知功能完成情況，對(duì)于完成不認(rèn)真者或者效果差者進(jìn)入新一輪的護(hù)理干預(yù)，所有患者共計(jì)參與訓(xùn)練4個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用不同的量表對(duì)干預(yù)前（入院1 d）、干預(yù)后（出院前3 d）進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。（1）認(rèn)知功能評(píng)估。采取蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表［7］（Montreal cognitive assessment，MoCA）、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)評(píng)估量表（mini-mental state examination，MMSE），其中MoCA量表下主要包括記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語言功能、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力等［8］；MMSE量表主要包括計(jì)算力、注意力、記憶力、回憶力以及語言能力等，每個(gè)量表分別30個(gè)問題，各30分，得分越高說明研究對(duì)象的認(rèn)知功能更好。信效度分別為Cronbach’sα=0.818，Cronbach’sα=0.870。（2）生活質(zhì)量評(píng)估。生活質(zhì)量調(diào)查問卷［9］（generic quality of life inventory-74，GQOL-74），該量表涵蓋了軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活以及心理情感4個(gè)維度，共計(jì)100分，得分越高說明研究對(duì)象的生活質(zhì)量高，Cronbach’s α=0.939。（3）質(zhì)量控制。①患者的篩選必須嚴(yán)格符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)；②使用規(guī)范化的語言說明量表調(diào)查的目的、方法，不可誘導(dǎo)患者填寫；③當(dāng)場(chǎng)回收，查缺補(bǔ)漏，舍棄掉破損、錯(cuò)漏項(xiàng)等無效量表；④雙錄入保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神狀況分析干預(yù)前，兩組患者的MoCA、MMSE得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)4個(gè)月后，兩組的MoCA、MMSE得分高于干預(yù)前（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 MoCA、MMSE評(píng)分分析（ˉx±s，分）

2.2 生活質(zhì)量分析干預(yù)前，兩組患者在生活質(zhì)量的各方面（軀體功能、心理情感、社會(huì)功能、物質(zhì)生活）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，其生活質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組同時(shí)高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者的GQOL-74評(píng)分分析（ˉx±s，分）

3 討論

據(jù)報(bào)道，目前T2DM的發(fā)病率高達(dá)1.8億，預(yù)計(jì)2025年將高達(dá)3.3億［10］。糖尿病患者與同年齡段的其他老年人相比存在輕微的認(rèn)知障礙，臨床表現(xiàn)為推理功能障礙，記憶力差、注意力渙散、學(xué)習(xí)能力下降以及執(zhí)行能力受損等方面。國內(nèi)外報(bào)道顯示，糖尿病合并認(rèn)知障礙的原因以及臨床機(jī)制尚無明確的定論，大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與蛋白激酶C、免疫因素、糖代謝異常、血管-血腦屏障異常、遺傳因素等方面有關(guān)，尤其與大腦結(jié)構(gòu)或功能異常相關(guān)［11］。只有糖尿病患者合并認(rèn)知障礙患者控制血糖同時(shí)提高其認(rèn)知能力，才能有效的改善糖尿病患者合并認(rèn)知障礙的生活質(zhì)量與精神狀況。糖尿病合并認(rèn)知障礙的傳統(tǒng)康復(fù)治療主要以健康教育、用藥干預(yù)、飲食控制以及認(rèn)知干預(yù)等為主，存在一定的局限性，不能針對(duì)性提升認(rèn)知障礙者的各項(xiàng)認(rèn)知指標(biāo)，若患者缺乏依從性，則很難完成康復(fù)護(hù)理。對(duì)此，基于老年健康綜合評(píng)估的認(rèn)知訓(xùn)練被提出，該項(xiàng)康復(fù)策略針對(duì)人體的認(rèn)知功能特點(diǎn)，針對(duì)記憶力、分類能力、想象力、計(jì)算力、注意力等5個(gè)維度展開訓(xùn)練強(qiáng)化，前后歷經(jīng)4個(gè)月的時(shí)間，通過調(diào)動(dòng)患者的趣味性，保障訓(xùn)練強(qiáng)度。該項(xiàng)康復(fù)方案現(xiàn)不僅局限于糖尿病合并認(rèn)知障礙認(rèn)知功能恢復(fù)中，也在缺血性腦卒中失語癥、阿爾茲海默病、精神分裂癥等的后續(xù)康復(fù)中廣泛應(yīng)用，是一項(xiàng)切實(shí)、可靠、科學(xué)合理的認(rèn)知功能康復(fù)方案［12］。在糖尿病患者合并認(rèn)知障礙的應(yīng)用中保持的著良好的療效，對(duì)是否能提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量有了進(jìn)一步的可行性的探討。

認(rèn)知障礙的治療關(guān)鍵在于神經(jīng)代償?shù)目伤苄裕赏ㄟ^啟動(dòng)人體中較為閑置的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重新構(gòu)造為新的神經(jīng)通路，釋放神經(jīng)遞質(zhì)后促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞分裂與增值。強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練的目的是為了充分調(diào)動(dòng)腦組織或者神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用，以回憶、定向、激發(fā)3個(gè)環(huán)節(jié)為主，重新構(gòu)造或者代償病灶的神經(jīng)細(xì)胞或者腦細(xì)胞，支持神經(jīng)功能的重塑與新的神經(jīng)通路形成，刺激大腦識(shí)別、分析、重新編碼，組織人體大腦萎縮或者老化，達(dá)到改善神經(jīng)功能的目的。結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的MoCA、MMSE得分差異較小，干預(yù)后，兩組的MoCA、MMSE得分均有不同程度的提升，其中觀察組的提升程度高于對(duì)照組，與孫皓晨等［13］的研究結(jié)果一致。提示了經(jīng)由認(rèn)知干預(yù)后，患者的認(rèn)知功能與精神狀態(tài)均恢復(fù)良好，且顯著改善了臨床預(yù)后與病情轉(zhuǎn)歸，提高患者的自理能力與認(rèn)知能力，讓其在訓(xùn)練中修復(fù)受損的神經(jīng)功能。這是由于認(rèn)知功能訓(xùn)練針對(duì)性的提升了患者的神經(jīng)功能，根據(jù)患者的認(rèn)知功能特點(diǎn)選擇了合適的訓(xùn)練方案，如此可針對(duì)性地促進(jìn)病情的恢復(fù)，強(qiáng)化各項(xiàng)指標(biāo)，基于功能訓(xùn)練帶動(dòng)認(rèn)知障礙的恢復(fù)［14］。其次，在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)干預(yù)前兩組患者在生活質(zhì)量的各方面（軀體功能、心理情感、社會(huì)功能、物質(zhì)生活）的差異性較小。干預(yù)后，生活質(zhì)量得到了顯著提升，觀察組的提升程度高于對(duì)照組，這與王紅巖等［15］的研究結(jié)果一致。說明了認(rèn)知訓(xùn)練能夠顯著提升患者的生活質(zhì)量，提高老年患者的日常生活能力，對(duì)其軀體功能、情感變化、社會(huì)功能以及物質(zhì)生活等方面具有顯著提升。基于老年健康綜合評(píng)估是從老年患者的軀體、精神、社會(huì)功能、自理能力等方面制定的專業(yè)認(rèn)知訓(xùn)練方案，能夠根據(jù)老年人生活特點(diǎn)，社會(huì)屬性等方面綜合性的提升其生活質(zhì)量，進(jìn)而有效改善糖尿病合并認(rèn)知障礙的預(yù)后與恢復(fù)。

綜上所述，采取老年健康綜合評(píng)估的認(rèn)知訓(xùn)練能夠顯著提高糖尿病合并認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能與生活質(zhì)量的提高，可改善預(yù)后。但由于本研究受限于護(hù)理措施擬定的不足，并未針對(duì)血糖控制擬定飲食干預(yù)強(qiáng)化，僅在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知訓(xùn)練，為此期望在日后的研究中對(duì)血糖控制聯(lián)合認(rèn)知強(qiáng)化雙重護(hù)理干預(yù)展開深入研究。