Braden評分結(jié)合風(fēng)險管理對老年骨科手術(shù)患者壓力性損傷的影響

(焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院 河南焦作454000)

骨科手術(shù)患者由于術(shù)后特殊體位要求、疼痛、長期臥床等多種因素影響，加之手術(shù)對機體刺激及自身體質(zhì)等影響，增加了壓力性損傷護理工作難度和壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險[1]。壓力性損傷不僅加重患者術(shù)后疼痛，對生理、心理也造成不同程度負面影響[2]。近年來，臨床護理積極探索應(yīng)對策略，以降低老年患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率。其中Braden壓力性損傷評分量表作為目前評估壓力性損傷發(fā)生與發(fā)展情況的常用工具[3]被廣泛應(yīng)用，風(fēng)險管理分為風(fēng)險識別、評價、處理與管理效果分析4個方面，針對預(yù)防壓力性損傷問題制訂相應(yīng)護理內(nèi)容，規(guī)避臨床護理風(fēng)險因素[4]，從而保證護理工作的高質(zhì)量水平，對于預(yù)防壓力性損傷發(fā)生與進展具有較高應(yīng)用價值。本研究旨在探討B(tài)raden評分結(jié)合風(fēng)險管理對老年骨科手術(shù)患者壓力性損傷的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年5月31日我院推行Braden評分結(jié)合風(fēng)險管理前42例老年骨科手術(shù)患者納入對照組；選取2019年6月1日～2020年5月31日我院推行Braden評分結(jié)合風(fēng)險管理后44例老年骨科手術(shù)患者納入研究組。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；下肢骨折術(shù)后1 d且需要長期臥床者；患者及家屬對研究內(nèi)容知曉且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官功能損傷；伴皮膚破潰或損傷者；精神異常或意識模糊。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：入組后出現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未按照研究方案進行研究病例；入組后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無法繼續(xù)參與研究者；受試者或其家屬失訪、中途自行退出或未完成全部研究過程，影響結(jié)果判定，均視為脫落。研究組男24例、女20例，年齡(68.72±3.64)歲；手術(shù)類型：急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)30例；受教育程度：初中及以下26例，高中及以上18例；Braden評分：輕度危險24例，中度危險16例，重度危險4例；下肢骨折類型：股骨骨折18例，脛骨平臺骨折11例，脛腓骨折15例。對照組男23例、女19例，年齡(68.57±3.59)歲；手術(shù)類型：急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)32例；受教育程度：初中及以下28例，高中及以上14例；Braden評分：輕度危險22例，中度危險15例，重度危險5例；下肢骨折類型：股骨骨折16例，脛骨平臺骨折12例，脛腓骨折14例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，包括常規(guī)健康教育、皮膚護理、飲食及用藥指導(dǎo)，若發(fā)生壓力性損傷進行相應(yīng)處理。

1.2.2 研究組 采用Braden評分結(jié)合風(fēng)險管理。①建立風(fēng)險管理體系：分為三級管理制度，分別為責(zé)任護士、護士長與壓力性損傷管理小組。壓力性損傷管理小組由骨科及手術(shù)室科室、護理部人員組成，主要參與制訂骨科手術(shù)患者壓力性損傷防范護理規(guī)范，監(jiān)督護理工作落實質(zhì)量，定期總結(jié)收集相關(guān)數(shù)據(jù)。骨科科室責(zé)任護士與手術(shù)室護士共同負責(zé)患者術(shù)前壓力性損傷風(fēng)險評估、術(shù)中壓力性損傷預(yù)防及術(shù)后皮膚觀察等工作。②壓力性損傷風(fēng)險評估：術(shù)前1 d手術(shù)室護士到病房進行訪視，了解其病情、心理等情況；采用Braden壓瘡評分表進行壓力性損傷風(fēng)險程度預(yù)估，分析壓力性損傷等級，詳細記錄相關(guān)內(nèi)容，對患者及家屬進行術(shù)前壓力性損傷健康教育。③壓力性損傷風(fēng)險處理：依據(jù)患者的壓力性損傷風(fēng)險評估情況制訂針對性護理措施。a.輕度危險：常規(guī)鋪雙層棉質(zhì)床單，保證床單平整無皺褶，根據(jù)患者手術(shù)體位要求固定體位，選擇合適體位墊，保證四肢處于正常功能位，移動患者時動作輕柔，避免用力拖拽；術(shù)畢對患者進行全身皮膚檢查，對術(shù)中局部受壓部位皮膚狀況著重觀察，完善相關(guān)護理記錄，返回病房后與病房護士詳細交接；術(shù)后第3天手術(shù)室護士進行回訪，再次評估患者皮膚狀態(tài)。b.中度危險：在常規(guī)壓力性損傷護理基礎(chǔ)上加強受壓部位皮膚保護，根據(jù)術(shù)中體位擺放，患者骶尾部、髖部、胸骨部與頰部涂抹凡士林，并在足部下方使用軟枕；密切觀察皮膚顏色變化；術(shù)中輸液與輸血時，將其復(fù)溫至37 ℃再輸注。c.重度危險：術(shù)前病房責(zé)任護士與手術(shù)室護士充分溝通，對患者及家屬進行壓力性損傷防護健康教育，使其做好心理準(zhǔn)備，取得患者及家屬的理解與配合；手術(shù)結(jié)束后患者返回病房，準(zhǔn)備氣墊床，再次全面檢查患者受壓部位皮膚狀況，與責(zé)任護士做好交班工作；調(diào)節(jié)包扎切口膠布松緊度，預(yù)防腫脹；定時為患者翻身，及時擦拭汗液，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度25 ℃、濕度50%，保證床單與衣物清潔；保證患者營養(yǎng)供給，以高熱量、高蛋白飲食為主，以提高患者機體抵抗力；協(xié)助患者定期進行功能訓(xùn)練，恢復(fù)肢體正?；顒訝顟B(tài)；與患者保持良好溝通狀態(tài)，了解其心理狀態(tài)，及時溝通交流，以消除焦慮、抑郁等負性情緒，指導(dǎo)家屬給予患者鼓勵和支持，提升患者疾病治療信心。④患者及家屬壓力性損傷健康教育：依據(jù)患者的年齡、受教育程度等情況制訂相應(yīng)健康教育方案。a.受教育程度高、理解力較好者：第1周指導(dǎo)患者及家屬正確預(yù)防壓力性損傷的相關(guān)知識與自我護理技巧，包含被動肢體活動、正確翻身、食物營養(yǎng)、皮膚護理等；第2周向患者及家屬講解觀察并發(fā)現(xiàn)潛在壓力性損傷部位及處理的方法，依據(jù)患者情況制訂壓力性損傷防護方案并達成一致。b.受教育程度低、理解力較差者：健康教育前3 d采用圖片、實際病例等形式提高對壓力性損傷的重視程度，并了解其危害性；1周內(nèi)指導(dǎo)家屬協(xié)助護理人員檢查患者皮膚狀態(tài)，講解壓力性損傷形成與發(fā)展的危險因素；第2周引導(dǎo)患者及家屬學(xué)會預(yù)防壓力性損傷與皮膚護理等操作方式。c.科室每周舉辦壓力性損傷健康教育講座：責(zé)任護士為患者及家屬講解壓力性損傷相關(guān)知識，通過播放教育視頻、發(fā)放卡片等形式鼓勵相互交流、分享護理經(jīng)驗；組建傷口護理小組，講解護理方法并給予指導(dǎo)。d.患者出院后：通過電話或微信等方式定期隨訪，解答患者及家屬的疑問，了解患者預(yù)后，予以遠程指導(dǎo)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者在入組前及術(shù)前1 d采用Braden壓瘡評分表[5]，分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Ⅰ期：皮膚可見局限性紅斑，但皮膚完整且指壓不褪色；Ⅱ期：可見部分皮層缺損，存在淺潰瘍但無腐肉；Ⅲ期：全皮層出現(xiàn)缺損，存在皮下腐肉，但未露出肌肉與肌腱；Ⅳ期：全層皮膚與組織出現(xiàn)缺損，肌肉與肌腱暴露在外。①比較兩組干預(yù)2周壓力性損傷風(fēng)險。干預(yù)2周采用Waterlow評估表[6]，包括無危險(<10分)、低危險(10～14分)、高危險(15～20分)、極高危險(>20分)。②比較兩組患者下床活動時間、住院時間。③比較兩組患者及家屬干預(yù)2周壓力性損傷認知程度，包括壓力性損傷發(fā)生原因與預(yù)防方法、好發(fā)部位、皮膚護理與營養(yǎng)支持。④比較兩組干預(yù)前及干預(yù)1個月生活質(zhì)量評分。采用歐洲五維健康量表(EQ-5D)[7]評估患者行動能力、自理能力、日常生活能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個項目，每個項目最高分100分。得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)2周壓力性損傷風(fēng)險比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)2周壓力性損傷風(fēng)險比較[例(%)]

2.2 兩組患者下床活動時間、住院時間比較 見表2。

表2 兩組患者下床活動時間、住院時間比較

2.3 兩組患者及家屬干預(yù)2周壓力性損傷認知程度比較 見表3。

表3 兩組患者及家屬干預(yù)2周壓力性損傷認知程度比較[例(%)]

2.4 兩組干預(yù)前及干預(yù)1個月生活質(zhì)量評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前及干預(yù)1個月生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

壓力性損傷主要由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)發(fā)生障礙，造成組織處于長時間缺血缺氧及營養(yǎng)不良狀態(tài)，導(dǎo)致皮膚破損甚至壞死[8]。老年人是壓力性損傷的高發(fā)人群，老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病，由于術(shù)前活動能力受限、長期臥床，加之術(shù)中特殊體位限制，極大增加了皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險[9]。

近年來，壓力性損傷已作為評估護理質(zhì)量的有效指征[10]。臨床對于壓力性損傷干預(yù)不僅依靠手術(shù)室在術(shù)中采取的預(yù)防性護理，還需要多科室合作，針對患者圍術(shù)期壓力性損傷預(yù)防進行協(xié)同干預(yù)[11]。有研究指出，壓力性損傷是臨床常見護理風(fēng)險事件，護理風(fēng)險管理將現(xiàn)有的風(fēng)險事件轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防性積極應(yīng)對措施[12]。風(fēng)險管理主張院內(nèi)有組織且系統(tǒng)性地控制或消除風(fēng)險危害，通過分析潛在或現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險，找到解決該風(fēng)險的防護方法，以降低發(fā)生率[13]。結(jié)果顯示，研究組患者下床活動時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，且干預(yù)1個月生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。究其原因：風(fēng)險管理強調(diào)提高科室護理人員對壓力性損傷的重視程度，注重壓力性損傷預(yù)防過程的管理方式，通過系統(tǒng)性組織培訓(xùn)提升護理人員對壓力性損傷的防范應(yīng)對能力與專業(yè)素養(yǎng)。針對患者及家屬的具體情況制訂針對性健康教育方案，強化家屬對于壓力性損傷的認識。采用營養(yǎng)支持、早期功能訓(xùn)練等方式，全面實施壓力性損傷預(yù)防護理，以提升骨科術(shù)后老年患者整體生活質(zhì)量水平，保進恢復(fù)，縮短住院時間。

壓力性損傷形成的原因有多種，外因致病因子包括床單衣物潮濕、壓力、摩擦力或剪切力作用等；內(nèi)因致病因子包括感知覺功能障礙、營養(yǎng)不良、活動限制等[14]。鑒于上述壓力性損傷誘導(dǎo)因素，預(yù)防性護理措施貫穿患者圍術(shù)期全過程，術(shù)前向患者及家屬講解壓力性損傷預(yù)防的重要性及相關(guān)潛在危險，術(shù)中依據(jù)不同壓力性損傷風(fēng)險級別采取分級護理，術(shù)后與病房責(zé)任護士進行詳細交接，同時采取多種方式觀察并預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。壓力性損傷的關(guān)鍵在于有效預(yù)防，患者圍術(shù)期采用Braden壓瘡評分量表進行評估，將壓力性損傷危險程度進行分級，全面把握患者現(xiàn)階段皮膚狀況，合理區(qū)分不同級別壓力性損傷應(yīng)對方式，把握針對性護理預(yù)防措施，以提升護理工作效率與質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組干預(yù)2周壓力性損傷認知程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因：風(fēng)險管理針對圍術(shù)期壓力性損傷實施科學(xué)合理干預(yù)行為，定期培訓(xùn)、總結(jié)，有效規(guī)避壓力性損傷風(fēng)險因素，向患者提供高質(zhì)量護理服務(wù)，從而降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險。

壓力性損傷防治護理工作是一個長期過程，其中家屬屬于疾病護理的重要參者和協(xié)助者，因此家屬對壓力性損傷的認知程度直接關(guān)系到患者發(fā)生壓力性損傷的可能性[16]。護理人員通過風(fēng)險管理理論指導(dǎo)，借助健康教育方式提升患者及家屬在入院初期對壓力性損傷的關(guān)注度，結(jié)合Braden壓瘡評分情況，向患者及家屬進一步講解壓力性損傷相關(guān)知識，提升其護理工作配合度。此外，本研究針對高齡且受教育程度較低的家屬進行特殊健康教育，采取計劃性教育方式講解壓力性損傷的危害、預(yù)防技巧、好發(fā)部位、皮膚護理等相關(guān)知識，以逐步提升家屬對壓力性損傷護理的理解能力與接受度。同時配合健康講座，通過家屬間交流溝通，共同分享護理經(jīng)驗，相比護理人員說教，更有助于增強家屬對壓力性損傷預(yù)防知識與實踐技能的掌握程度，及時發(fā)現(xiàn)壓力性損傷潛在問題并協(xié)助解決，對患者機體恢復(fù)具有一定促進作用。本研究結(jié)果顯示，研究組患者及家屬干預(yù)2周壓力性損傷認知程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，行骨科手術(shù)的老年患者采用Braden評分結(jié)合風(fēng)險管理，能夠促使其盡早下床活動，降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險，縮短住院時間，提升患者及家屬壓力性損傷相關(guān)知識認知水平，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。