老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及防護(hù)對(duì)策

劉蓓蓓，葛 雪

老年人髖周肌群衰退，致使外力抵抗及髖關(guān)節(jié)保護(hù)力減弱，遇到輕微暴力即可能導(dǎo)致股骨頸骨折，尤其女性。文獻(xiàn)指出，股骨頸骨折接近全身骨折的4%[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，在50歲以后機(jī)體骨皮質(zhì)厚度以每10年14%速度減少，加上股骨頭血供特殊，骨量不斷丟失、骨皮質(zhì)強(qiáng)度和剛度降低極易發(fā)生骨折不愈(約15%)與股骨頭損害(20%～30%)，并發(fā)糖尿病75歲以上病人受輕微外力導(dǎo)致股骨頸骨折約占該病80%。臨床實(shí)踐顯示，人工股骨頭置換術(shù)、經(jīng)皮或切開(kāi)加壓螺紋釘固定等手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、肢體制動(dòng)等因素將會(huì)損傷血管內(nèi)皮與肌肉，引發(fā)術(shù)后肌肉功能障礙，增加術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)風(fēng)險(xiǎn)[2]。有資料顯示，DVT的形成將會(huì)影響靜脈血液回流，減少下肢血液供應(yīng)，引發(fā)下肢腫脹和疼痛，延遲骨折及傷口愈合時(shí)間，阻礙整體功能康復(fù)進(jìn)程，病死率高達(dá)20.8%，約占院內(nèi)病死率的2%[3]。因此，對(duì)老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT防護(hù)是醫(yī)學(xué)者面臨的共同難題，充分掌握DVT形成高危因素做好防護(hù)工作是關(guān)鍵。本研究納入院內(nèi)老年股骨頸骨折合并糖尿病病人作為研究對(duì)象，并分析DVT形成因素，提出防護(hù)對(duì)策，以期為臨床更好防治提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1月—2019年12月收治的248例老年股骨頸骨折合并糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②無(wú)手術(shù)禁忌證且順利完成股骨頸骨折手術(shù)；③圍術(shù)期依從性高；④病人和家屬自愿參與本次研究；⑤經(jīng)CT確診為股骨頸骨折，且具有明確糖尿病病史[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或精神疾病；②存在語(yǔ)言障礙等；③合并嚴(yán)重心肝腎臟器質(zhì)性疾??；④腰部或腰椎嚴(yán)重病變、感染、凝血功能障礙等；⑤重要臨床資料缺失。依據(jù)術(shù)后是否形成DVT分為形成DVT組(n=60)和未形成DVT組(n=188)。其中男152例，女96例；年齡60～84(72.81±2.69)歲；Garden Ⅰ型、Ⅱ型127例，Garden Ⅲ型、Ⅳ型121例；骨折到手術(shù)實(shí)施時(shí)間3～5(3.94±0.93)d。

1.2 調(diào)查工具與方法 ①查閱文獻(xiàn)結(jié)合我院病人臨床情況，對(duì)可能影響老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT形成的9項(xiàng)相關(guān)因素統(tǒng)一進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，病人填寫(xiě)前詳細(xì)講解研究目的、意義、注意事項(xiàng)并解釋病人疑惑后，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放回收，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容含年齡、按移位程度分型(Garden分型)、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后隱性失血量、術(shù)后臥床時(shí)間、置換假體材料選取、內(nèi)固定方式選擇等基本資料。②術(shù)后隱性失血量：采用Gross提出的計(jì)算公式，根據(jù)手術(shù)前后紅細(xì)胞比容(Hct)變化計(jì)算最終結(jié)果。③采用Garden指數(shù)[5]評(píng)估病人骨折復(fù)位質(zhì)量，按照正位片夾角與側(cè)位片夾角等狀況將其分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)。④對(duì)術(shù)后病人行多次彩色多普勒超聲檢查及靜脈造影，由超聲科、放射科醫(yī)生評(píng)估是否并發(fā)下肢DVT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)影響術(shù)后DVT形成的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 248例老年股骨頸骨折合并糖尿病病人中發(fā)生DVT 60例，發(fā)生率為24.19%。無(wú)明顯臨床癥狀23例，存在肢體疼痛、腫脹、局部軟組織張力升高或皮膚改變等癥狀37例。隨訪3個(gè)月期間股骨頸骨折均愈合良好，糖尿病病人血糖調(diào)控穩(wěn)定，且無(wú)死亡病例。

2.2 影響術(shù)后DVT形成的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 影響術(shù)后DVT形成的單因素分析(n=248) 單位：例

2.3 影響術(shù)后DVT形成的多因素分析(見(jiàn)表2)

表2 影響術(shù)后DVT形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后下肢DVT形成現(xiàn)狀分析 DVT為下肢骨折術(shù)后常見(jiàn)的潛在危害性并發(fā)癥，是指靜脈阻塞性回流障礙引起的機(jī)體生理和病理改變的病癥，形成后會(huì)造成術(shù)后血管阻塞，下肢血液供應(yīng)減少，影響術(shù)后早期肢體功能鍛煉的開(kāi)展，增加并發(fā)癥發(fā)生率，且后遺癥遺留風(fēng)險(xiǎn)較高，影響病人康復(fù)質(zhì)量及預(yù)后[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)外傷骨折病人DVT發(fā)生率達(dá)12%～59%[7]，且不同地區(qū)、不同國(guó)家骨折病人形成DVT風(fēng)險(xiǎn)有較大差異，為實(shí)施有效防護(hù)，應(yīng)充分掌握DVT形成機(jī)制。臨床實(shí)踐證實(shí)：靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜受損及血液高凝狀態(tài)是誘發(fā)血栓的三大關(guān)鍵因素[8-9]。老年病人多合并糖尿病等慢性病，心肺功能偏低，術(shù)中麻醉、肌松藥物吸收致“肌泵”功能?chē)?yán)重?fù)p害，下肢血流受損，增加DVT發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，我院老年股骨頸骨折(年齡≥60歲)合并糖尿病病人術(shù)后DVT發(fā)生率為24.19%，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似。因此，及時(shí)掌握該類(lèi)病人術(shù)后DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早制定并實(shí)施前瞻性護(hù)理對(duì)策，對(duì)保障術(shù)后整體療效與預(yù)后具有重要意義[10]。

3.2 老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后下肢DVT形成相關(guān)因素分析 通過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示，BMI>30 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)后隱性失血、置換假體材料選取、內(nèi)固定方式選擇是與老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT發(fā)病率相關(guān)的獨(dú)立因素，即BMI>30 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)后隱性失血、置換假體材料選取生物型假體、內(nèi)固定方式選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，術(shù)后并發(fā)下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)更高。分析其原因如下。①BMI>30 kg/m2：BMI是體現(xiàn)肥胖程度的重要指標(biāo)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)每年制定防治血栓文件均指出肥胖為DVT形成的重要危險(xiǎn)因素[11]，與本研究結(jié)果相符。 BMI>30 kg/m2為老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因?yàn)楦連MI值代表高血脂含量，血液促凝血因子水平普遍高于正常群體，致老年血液黏度相對(duì)更大，同時(shí)與運(yùn)動(dòng)量有關(guān)，不利于術(shù)后恢復(fù)。②手術(shù)時(shí)間≥2 h：老年股骨頸骨折合并糖尿病病人行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作過(guò)程可能發(fā)生靜脈壁損傷、血液高凝等高危情況，引發(fā)下肢DVT發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥2 h會(huì)增加術(shù)后DVT發(fā)生率(OR=6.265)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)牽拉時(shí)長(zhǎng)、組織暴露時(shí)間增加，并使得合并糖尿病高齡病人長(zhǎng)期處于麻醉狀態(tài)，血流延緩，部分病人則術(shù)中大量體液及抗凝血因子流失，致血液高凝，從而增加DVT發(fā)生率。③術(shù)后隱性失血：本研究中術(shù)后DVT病人隱性失血量明顯多于非DVT發(fā)生者。股骨頸骨折并發(fā)糖尿病病人手術(shù)功能鍛煉若出現(xiàn)隱性失血現(xiàn)象，易導(dǎo)致貧血，延遲肢體功能康復(fù)，長(zhǎng)期處于臥床，而Spahn等暗示術(shù)后隱性失血后，老年病人皮膚、肌肉血管出現(xiàn)收縮以確保心、腦等重要臟器血供，手術(shù)切口愈合功能降低，還會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)還會(huì)促使機(jī)體交感系統(tǒng)興奮，加重潛在心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)糖尿病，成為墜積性肺炎、壓瘡、DVT與肺栓塞等重要因素[13]。④置換假體材料選取生物型假體：研究表明對(duì)納入病人選擇骨水泥型假體術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于生物型假體[14]，既往研究推薦生物型假體用于低齡、全身狀況良好病人，有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)；骨水泥型假體適用于伴骨質(zhì)疏松老年股骨頸骨折病人，這是因?yàn)楣撬嘈图袤w在壓力承受方面優(yōu)于非骨水泥型假體，利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，減少DVT風(fēng)險(xiǎn)。⑤內(nèi)固定方式選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：文獻(xiàn)顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與中空螺釘內(nèi)固定比較，更適合于偏垂直骨折線的內(nèi)收型骨折、股骨頸后方皮質(zhì)受損嚴(yán)重骨折，可有效減少血運(yùn)損傷并改善血液供應(yīng)[15]。這與本次研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于中空螺釘內(nèi)固定方式者，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，原因?yàn)楸M管中空螺釘內(nèi)固定存在良好抗壓性和高抗扭性，但其機(jī)制為轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)端骨折壓力至近端以發(fā)揮固定作用，對(duì)于骨折較差老年病人極易喪失固定效果，導(dǎo)致骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥，延長(zhǎng)臥床時(shí)間[16]。

3.3 防護(hù)對(duì)策 針對(duì)上述相關(guān)因素，本研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)與DVT相關(guān)防治指南基礎(chǔ)上提出以下相關(guān)防護(hù)對(duì)策，以期為改善病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量提供有效參考。①明確高危人群，對(duì)高齡、 BMI>30 kg/m2、嚴(yán)重外傷史等術(shù)后易發(fā)生DVT病人，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，結(jié)合術(shù)前血常規(guī)、出凝血、凝血酶原時(shí)間測(cè)定、胸片等檢查，予以抗感染、輸白蛋白、酸堿與電解質(zhì)紊亂糾正等對(duì)癥治療，膳食調(diào)節(jié)血糖與血脂于正常范圍[17]。②加強(qiáng)術(shù)中規(guī)范操作，選取合適置換假體材料、內(nèi)固定方法，做好牽引針孔感染防護(hù)，確保引流通暢以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷[18]。③術(shù)中覆蓋保溫毯，雙下肢綁血液循環(huán)泵加壓帶與套腳套，維持下肢體溫并穩(wěn)定機(jī)體散熱，促進(jìn)靜脈血液回流，有效避免靜脈血瘀滯，減少術(shù)后出血量，改善凝血功能[19]。④術(shù)后借助中醫(yī)學(xué)按摩手法，以患肢小腿跟腱為起點(diǎn)，按摩足三里穴與患肢小腿；予以踝泵鍛煉，踝關(guān)節(jié)伸屈與踝關(guān)節(jié)環(huán)繞訓(xùn)練，抬高患肢20°～30°，合理主被動(dòng)鍛煉，配合護(hù)理人員健康指導(dǎo)[20-22]。

綜上所述，老年股骨頸骨折合并糖尿病病人術(shù)后DVT較為常見(jiàn)，臨床需依據(jù)病人BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后隱性失血情況選取合適置換假體材料及內(nèi)固定方式，予以必要的干預(yù)措施，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。