網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法在心理護(hù)理實(shí)踐中的研究進(jìn)展

王 越，李 霞，董麗媛

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我們更加重視病人的心理問題。認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)被認(rèn)為是臨床上心理干預(yù)應(yīng)用最廣泛、最有效的心理干預(yù)措施[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法(internet based cognitive behavioral therapy,ICBT)開始出現(xiàn)，該療法最早于20世紀(jì)90年代后期開始實(shí)施，作為一種有效的新型心理治療方法迅猛發(fā)展，越來越多的學(xué)者將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與心理治療方法相結(jié)合。相較于傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法有較多的優(yōu)勢(shì)，因此為在心理干預(yù)上可以更好地應(yīng)用和推廣網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法，現(xiàn)就目前的研究進(jìn)展綜述如下。

1 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的概述

1.1 理論來源 認(rèn)知行為療法由最初的認(rèn)知療法及行為療法發(fā)展而來，認(rèn)知可對(duì)其情緒和行為起到控制性的影響作用，而行為又能夠反過來影響個(gè)體的認(rèn)知及情緒。認(rèn)知療法主要是用于辨別病人的不良認(rèn)知，并幫助病人重建正確認(rèn)知，行為療法主要是幫助人們建立應(yīng)對(duì)技能、解決行為問題[2]。認(rèn)知行為療法的理論基礎(chǔ)包含認(rèn)知理論和學(xué)習(xí)理論兩大部分。認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知、情緒和行為三者之間可以互相影響，認(rèn)知行為治療的基本假設(shè)是，通過更正思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的目的[3]。一個(gè)人的情緒和他的認(rèn)知和行為相互影響，因此可以通過改變認(rèn)知和行為來改變情緒。我們可以用ABC理論來描述：誘發(fā)事件(activating event,A)，如人的行為；認(rèn)知(belief,B)，代表信念對(duì)A的評(píng)價(jià)認(rèn)知理解；情緒及行為后果(consequences,C)。這類模式認(rèn)為個(gè)體對(duì)事件的認(rèn)知，會(huì)導(dǎo)致不同的情緒和行為反應(yīng)，也就是說情緒并不是直接由生活事件決定的，而是由人們對(duì)事件本身的認(rèn)知造成的。當(dāng)人們不能夠確切地通過A- B- C的過程認(rèn)知客觀世界時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生精神癥狀，可通過改變?nèi)说恼J(rèn)知和由認(rèn)知形成的理念，糾正病人的心理障礙和負(fù)性情緒[4]。學(xué)習(xí)理論則認(rèn)為人的一切行為，包括適應(yīng)性行為和習(xí)慣，都可以通過學(xué)習(xí)而獲得，消極反應(yīng)及不良行為也可以通過學(xué)習(xí)得到矯正[2]。

1.2 相關(guān)概念 認(rèn)知行為療法主要是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療行為模式，此法強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸方面起著非常重要的作用[5]，且已經(jīng)被認(rèn)為是心理治療技術(shù)中治療時(shí)間最短、見效最為迅速、使用最為方便的一種治療方法。

網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法是在認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上以多媒體為媒介，以計(jì)算機(jī)、智能手機(jī)軟件為依托，借助音頻、圖片、視頻等方式，將認(rèn)知行為療法基本步驟及內(nèi)容定期推送給病人的一種治療方式[6]，幫助病人更好地識(shí)別自己的負(fù)性思維，運(yùn)用認(rèn)知技術(shù)對(duì)抗負(fù)性思維，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知來達(dá)到改善病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)減輕病人疼痛、睡眠紊亂等身心癥狀。

2 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的優(yōu)勢(shì)

網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法相較于傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法,其應(yīng)用可以快速、自動(dòng)反饋給病人干預(yù)進(jìn)度和自我評(píng)估的情況,節(jié)約了大量的人力、物力[7]。Andrews等[8]通過運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)社交恐慌癥病人實(shí)施干預(yù)，研究對(duì)象被隨機(jī)分配為兩組，試驗(yàn)組病人采取網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法，對(duì)照組病人采取面對(duì)面認(rèn)知行為療法，在治療過程中兩組都接受相同的治療師治療，但實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法組的人均治療時(shí)間為18 min，且干預(yù)效果較好，而面對(duì)面治療組所用時(shí)間為240 min。兩組所用時(shí)間相差甚多，說明網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法具有時(shí)間優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還解決了心理咨詢師人員緊缺的狀況，使心理干預(yù)更加便利。Kenwright等[9]研究同樣也發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法所用時(shí)間少，有效縮短病人候診時(shí)間及頻率，進(jìn)一步提高醫(yī)療資源的利用度。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法所需成本低，同時(shí)在時(shí)間以及地域上具有極大的靈活性，可根據(jù)自身情況自行安排[10-11]，有效地減少了部分病人的就醫(yī)等問題，較大程度糾正了傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的缺陷。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的干預(yù)形式多樣，采取豐富的顏色、圖案，聯(lián)合多種視頻、音頻、卡通等形式，滿足了個(gè)性化需求，參與者可根據(jù)自己喜好選擇，發(fā)揮個(gè)體自主性，使病人更容易操作與接納，實(shí)現(xiàn)了心理自助[12]。相對(duì)于其他心理干預(yù)，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法具有操作簡潔、成本低、用時(shí)少等優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)了計(jì)算機(jī)在心理治療領(lǐng)域的應(yīng)用，是計(jì)算機(jī)輔助心理治療初期的最佳干預(yù)方法[13]。

3 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的構(gòu)成

網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法主要由網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，治療程序以及臨床治療師的指導(dǎo)3個(gè)方面組成[14]。①網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是指基于互聯(lián)網(wǎng)、計(jì)算機(jī)或智能手機(jī)兼容的軟件。目前最具代表性的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法為Mood GYM，通過提供抑郁和焦慮的相關(guān)信息與技能來改善病人的癥狀[15]，因其經(jīng)濟(jì)、有效、匿名使用等特點(diǎn)，是全球注冊(cè)用戶最多的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法軟件[16]。在我國首個(gè)認(rèn)知行為療法網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)“30天心理自助平臺(tái)”是一套適合國內(nèi)病人使用的系統(tǒng)，主要包含走出抑郁、戰(zhàn)勝焦慮、遠(yuǎn)離失眠、直面強(qiáng)迫4項(xiàng)內(nèi)容，該系統(tǒng)基于認(rèn)知行為治療原則，通過有針對(duì)性的干預(yù)方案，引導(dǎo)用戶自我調(diào)節(jié)心理問題[17]。②治療程序指的是合理的治療持續(xù)時(shí)間以及治療類型，它們?cè)谥委煯?dāng)中起著重要的作用。不同的治療軟件其治療時(shí)間各有不同，有的時(shí)間長，有的時(shí)間短，但大多數(shù)研究都根據(jù)認(rèn)知行為治療的基本治療步驟為依據(jù)制定，每個(gè)步驟為1周。③臨床治療師指導(dǎo)：在網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法中所起的作用一直存在爭議，Andersson等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)有治療師參與的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法，可以加強(qiáng)病人治療的依從性，增強(qiáng)病人對(duì)診療疾病的信心。然而有研究發(fā)現(xiàn)沒有治療師指導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法與有指導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法在治療焦慮抑郁的病人中沒有顯著的治療差異[19]，因此還需要大量樣本去研究以證明其準(zhǔn)確性。

4 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

4.1 國外研究現(xiàn)狀 國外的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法研究較早，20世紀(jì)80年代，Ghosh等[20]第1次開展了網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法的實(shí)驗(yàn)研究，提出網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的概念。之后該療法主要應(yīng)用心理干預(yù)中，對(duì)焦慮癥和抑郁癥的治療作用顯著[21]。Titov等[22]對(duì)48例廣泛性焦慮病人進(jìn)行持續(xù)9周的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法干預(yù)，6節(jié)網(wǎng)上教程內(nèi)容為引進(jìn)廣泛性焦慮概念、網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法基本原則和預(yù)防復(fù)發(fā)的信息,給予積極信念和健康教育指導(dǎo)，之后由心理醫(yī)師為病人解決問題，與病人進(jìn)行溝通交流。在第9周后運(yùn)用焦慮量表評(píng)估顯示網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法組有63%病人的焦慮癥狀減輕,伴隨癥狀如抑郁也有明顯改善。在抑郁病人中基于認(rèn)知行為的理論原則將課程內(nèi)容分成網(wǎng)絡(luò)科目、家庭作業(yè)、網(wǎng)絡(luò)討論論壇和心理引導(dǎo)4方面，進(jìn)行為期8周的干預(yù)后，最后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組有40%病人抑郁狀態(tài)恢復(fù)正常[23]。國外通常會(huì)運(yùn)用一些網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法干預(yù)系統(tǒng)，目前最具有代表性的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法為Mood GYM，它是一款免費(fèi)的自助式軟件，主要用于幫助病人識(shí)別和改善焦慮、抑郁等情緒問題，該系統(tǒng)包括感受、想法、改變扭曲想法、減壓、人際技能5個(gè)模塊,每個(gè)模塊中的內(nèi)容以圖文信息、動(dòng)畫示范、心理測驗(yàn)和練習(xí)等組成[15]，且已有研究證明Mood GYM有利于改善成年病人焦慮抑郁情緒，提高思維認(rèn)知，減少消極觀念出現(xiàn)[24]。

網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法除了運(yùn)用在心理方面，國外的研究已經(jīng)涉及到失眠、疼痛、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等方面。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)失眠的療效已在大量研究中得到證實(shí)，且不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，已經(jīng)作為失眠的一線治療方案[25]，已有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用Sleepio程序治療并指導(dǎo)病人完成每個(gè)階段的內(nèi)容和家庭作業(yè),并對(duì)睡眠日記給出反饋，治療組在身體狀況、心理健康、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量等方面都有明顯的改善[26]。對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙荷蘭的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法，一共包括10次45 min會(huì)談以及6套治療師電子郵件反饋，治療后干預(yù)組(n=122)比對(duì)照組(n=62)病人的相關(guān)癥狀有明顯改善。

4.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 目前認(rèn)知行為療法在國內(nèi)還是比較成熟的，但是基于網(wǎng)絡(luò)等平臺(tái)的認(rèn)知行為療法在國內(nèi)研究很少。王穎等[27]將網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法和常規(guī)干預(yù)進(jìn)行比較，采用焦慮自評(píng)問卷和抑郁自評(píng)問卷進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組病人的焦慮抑郁情緒均有明顯的改善。還有研究將干預(yù)分為5個(gè)階段，主要內(nèi)容分為認(rèn)知、行為和家庭作業(yè)3個(gè)模塊，每次20～30 min，最后發(fā)現(xiàn)基于計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知行為療法能有效改善骨科創(chuàng)傷手術(shù)病人焦慮以及對(duì)疾病的認(rèn)知[28]。劉志遠(yuǎn)等[29]通過在干預(yù)網(wǎng)站招募54名大學(xué)生，試驗(yàn)組接受為期4周治療，持續(xù)8次的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法干預(yù)，對(duì)照組等待試驗(yàn)組4周干預(yù)結(jié)束后再接受干預(yù)，在干預(yù)4周后狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮分量表得分均降低，說明網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法可以作為一種有效的心理干預(yù)方式改善病人的負(fù)性情緒。葉圓圓等[30]研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)失眠癥病人睡眠狀態(tài)及焦慮和抑郁水平的影響較大，且網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法對(duì)改善病人睡眠效果顯著。在我國首個(gè)認(rèn)知行為療法網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)“30天心理自助平臺(tái)”該軟件在腹膜透析病人中已經(jīng)得到了應(yīng)用并取得一定的成效[27]。

5 展望

伴隨著計(jì)算機(jī)信息化應(yīng)用的普遍性，該療法與心理學(xué)結(jié)合已經(jīng)成為熱點(diǎn)，通過研究我們發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法在心理干預(yù)中顯示出具有省時(shí)、治療費(fèi)用少、方便易實(shí)施、涉及面廣、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以輔助醫(yī)護(hù)人員有效改善病人的焦慮、抑郁、失眠等癥狀，改變其不良認(rèn)知，提供給病人正確的信息并給予放松訓(xùn)練，促進(jìn)疾病的快速恢復(fù)，改善其身心癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。所以網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法有望成為讓更多需要幫助的人方便地接觸到并進(jìn)行心理干預(yù)的措施。但是，由于我國開展網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法研究較少，推廣應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法仍存在很多問題。為了更好地應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法，應(yīng)該進(jìn)一步完善其理論體系，規(guī)范網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法的程序，加強(qiáng)多學(xué)科合作，提高干預(yù)者的依從性，保證網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的安全有效。今后的研究應(yīng)進(jìn)一步推廣網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法作為心理干預(yù)在我國的應(yīng)用與發(fā)展。