兒童活體肝移植供肝經(jīng)腹腔鏡獲取對供體術(shù)后生命質(zhì)量的影響

陸聞青，陸曄峰，任雪飛

活體肝移植術(shù)是當(dāng)前治愈兒童終末期肝病最為有效的手段，親屬捐獻(xiàn)的部分肝臟可解決供肝來源短缺的問題，且由于供肝質(zhì)量更好，患兒術(shù)后肝功能的恢復(fù)和預(yù)后都更為順利[1-2]。常規(guī)的供肝獲取采用開腹手術(shù)，雖然開腹手術(shù)可提供直接、方便的操作，但供體術(shù)后巨大的瘢痕、恢復(fù)時間的延遲往往引起年輕供體的捐獻(xiàn)焦慮和猶豫[3-4]。近些年，隨著移植外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡獲取供肝技術(shù)獲得了飛速發(fā)展，一些研究表明其在保證供體手術(shù)安全性的同時，也可較大程度地減少供體創(chuàng)傷[5-6]。但是，目前關(guān)于兒童肝移植供體腹腔鏡術(shù)后生命質(zhì)量的研究少有報道?；诖?，本研究回顧性分析了2020年1月—2020年11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科實施的50例腹腔鏡和50例開腹供肝獲取的供體臨床資料，通過問卷等調(diào)查方式總結(jié)了不同手術(shù)方式對供體手術(shù)生命質(zhì)量的影響，以期為提高隨訪質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧性研究方法，收集2020年1月—2020年11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科實施的100例左外葉供肝切取術(shù)供體的臨床資料。其中腹腔鏡組供體50例，同時采用方便抽樣法獲取在同一時期內(nèi)由同一手術(shù)組實施的開腹組供體50例，所有供者均為受者直系親屬，供者與受者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡供肝切取采用上腹部5孔法，開腹供肝切取采用上腹部正中直切口，所有手術(shù)技術(shù)操作遵循我院肝移植中心規(guī)范化手術(shù)操作步驟，所有入組供體均為同一時期內(nèi)由同一手術(shù)組實施，術(shù)前供受者均經(jīng)過活體肝移植相關(guān)實驗室及影像檢查評估，進(jìn)行結(jié)構(gòu)重建并計算供肝體積。

1.3 研究工具 ①供體人口學(xué)資料調(diào)查，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、居住地、工作情況、文化程度和醫(yī)療付費方式等。②供體圍術(shù)期護(hù)理資料收集，包括切口總長度、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)以及住院時間等。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估，0代表沒有疼痛，10代表最強程度的劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，數(shù)值越高，代表疼痛程度越高。③焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)：2個量表在臨床上應(yīng)用廣泛，信效度良好(Cronbach′s α系數(shù)分別為0.843和0.817)[7]。2個量表均有20個條目，每個條目得分為1～4分，將20個項目的得分相加，即為總分，總分乘以1.25后取整數(shù)部分，即為最終標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)中國常模，焦慮標(biāo)準(zhǔn)分的臨界值為50分，抑郁標(biāo)準(zhǔn)分的臨界值為53分。④供體術(shù)后隨訪采用健康調(diào)查簡表(Medical Outcomes Study Short-Form 36,SF-36)采集病人的健康狀況。SF-36量表由美國醫(yī)學(xué)研究組研制的測評生命質(zhì)量的通用量表，在國際上被普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，此量表包括生理機能、生理職能、疼痛、整體健康、精力、社會功能、情感以及精神健康8個維度，共36個條目，分析供體的術(shù)后生存質(zhì)量[8]。

1.4 研究方法 人口學(xué)資料于供體辦理住院時采集；圍術(shù)期護(hù)理資料于供體術(shù)后5 d內(nèi)調(diào)查采集；焦慮自評量表、抑郁自評量表和SF-36量表于供體術(shù)后3個月隨訪復(fù)查時進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)查，調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向供體進(jìn)行解釋調(diào)查目的、意義和填寫方法，簽署知情同意書后發(fā)放問卷。問卷當(dāng)場發(fā)放、填寫并回收，有效回收率為100%。本調(diào)查方案已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，倫理審批號為RA-2021-489。

2 結(jié)果

2.1 病人基本資料 本研究結(jié)果顯示，兩組供體性別、年齡、BMI、居住地、工作情況、文化程度、醫(yī)療付費方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組供體基本資料比較

2.2 供體圍術(shù)期護(hù)理資料比較 本中心采用上腹部5孔法進(jìn)行腹腔鏡供肝切取，該組供體切口總長度為(11.5±1.8)cm，短于開腹組切口長度(17.2±2.6)cm(P=0.010)；腹腔鏡組病人術(shù)后首次通氣時間和下床時間分別為(48.2±5.1)h和(32.1±4.7)h，同樣顯著少于開腹組的(62.1±5.3)h和(45.4±5.6)h(P=0.017和0.007)。此外腹腔鏡組供體術(shù)后累計使用止痛藥為6次，開腹組則為15次，術(shù)后第1天疼痛評分腹腔鏡組供體為(4.2±1.1)分，低于開腹組(6.8±2.7)分。腹腔鏡組供體術(shù)后住院時間更少，僅為(4.3±0.4)d，少于開腹組供體(5.2±0.4)d。見表2。

表2 腹腔鏡組與開腹組供體圍術(shù)期護(hù)理資料比較

2.3 供體術(shù)后3個月焦慮、抑郁得分以及影響因素分析 腹腔鏡組供體術(shù)后3個月焦慮評分為(38.5±6.7)分，而開腹組為(46.3±7.2)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025)；腹腔鏡組供體抑郁評分為(40.6±6.1)分，低于開腹組供體的(47.1±6.3)分(P=0.032)。見表3。進(jìn)一步分析影響焦慮、抑郁的風(fēng)險因素，結(jié)果顯示不同性別、醫(yī)療付費方式、手術(shù)方式供體焦慮得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；不同性別、年齡、醫(yī)療付費方式和手術(shù)方式的供體抑郁評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3 腹腔鏡組與開腹組供體術(shù)后3個月SAS和SDS評分比較 單位：分

表4 活體肝移植供體術(shù)后焦慮、抑郁的影響因素分析 單位：分

2.4 供體術(shù)后3個月生命質(zhì)量評分比較 結(jié)果顯示腹腔鏡組供體生理機能、軀體疼痛、社會功能、情感職能得分高于開腹組(P值分別為0.048,0.038,0.016和0.023)，兩組病人生理職能、整體健康、精力、精神健康方面得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 腹腔鏡組與開腹組供體術(shù)后3個月SF-36評分比較 單位：分

3 討論

本研究中腹腔鏡組供體切口總長度、術(shù)后第1天疼痛評分和術(shù)后止痛藥使用次數(shù)均低于開腹組供體，此外腹腔鏡組供體術(shù)后通氣時間和首次下床時間也早于開腹組供體，這與國內(nèi)外報道的親屬活體肝移植供體數(shù)據(jù)相似[9-11]。因此，在保證供體安全性的前提下，腹腔鏡組供體在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時也縮短了住院時間，加快了供體的恢復(fù)速度，不僅節(jié)省了醫(yī)療資源，同時也減輕了供體的創(chuàng)傷，符合倫理考量。

除了關(guān)注圍術(shù)期生理創(chuàng)傷，親屬活體肝移植供者遠(yuǎn)期心理狀態(tài)和生命質(zhì)量的恢復(fù)同樣是需要高度重視的問題，因此本研究采用焦慮、抑郁和SF-36量表調(diào)查供體術(shù)后3個月的生命質(zhì)量情況。研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組供體焦慮、抑郁評分均低于開腹組供體，這與Shen等[12-13]的報道相似；在生命質(zhì)量的8個維度評價中，腹腔鏡組供體生理機能、軀體疼痛、社會功能以及情感職能得分高于開腹組供體，由此說明微創(chuàng)的手術(shù)方式不僅減少了腹部瘢痕創(chuàng)傷，同時可顯著緩解供體對術(shù)后康復(fù)的擔(dān)憂狀態(tài)，快速的康復(fù)和微創(chuàng)的傷口使供體更有信心和動力面對術(shù)后生活，從而更快地恢復(fù)生理狀態(tài)并回到術(shù)前的工作環(huán)境，給供體帶來了更好的遠(yuǎn)期生命質(zhì)量。

進(jìn)一步的風(fēng)險因素分析顯示，女性親屬活體肝移植供體的焦慮、抑郁水平明顯高于男性。這其中的原因可能與面對的社會壓力以及激素水平有關(guān)。國外研究表明女性對外界的壓力感知更為敏感，更易受到應(yīng)激事件的沖擊，由此較男性更易產(chǎn)生焦慮和抑郁的情緒[14-15]。此外女性供體對手術(shù)損傷和術(shù)后瘢痕更為在意，由于開腹手術(shù)會切斷皮膚神經(jīng)和腹壁白線組織，可能會引起供體術(shù)后傷口的疼痛和瘙癢感，同時巨大的切口會對女性供體帶來極大的焦慮和抑郁，與此相反，由于腹腔鏡手術(shù)在上腹部僅做5個順皮紋小切口，用于取出供肝的較大切口位于恥骨聯(lián)合上方隱蔽部位，同為順皮紋。隨著術(shù)后皮膚的愈合，瘢痕可能會逐漸被隱藏在皮紋中，因而能夠獲得更加美觀的效果，更能為女性供體所接受。

值得關(guān)注的是醫(yī)療付費方式是病人術(shù)后心理焦慮和抑郁的重要因素之一，兒童活體肝移植術(shù)是一項高風(fēng)險的復(fù)雜手術(shù)，因此手術(shù)費用及藥費對于普通家庭來講都屬于巨額開銷。不僅如此，為了保護(hù)移植肝功能，患兒術(shù)后還需長期服用免疫抑制劑，這些都加重了移植家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而自費病人相較于醫(yī)保或基金資助病人更易產(chǎn)生焦慮和抑郁，而在醫(yī)保和慈善基金會的資助下一些貧困家庭得到了手術(shù)機會，從而降低了肝移植手術(shù)費用，減輕了供體的心理壓力。此外基金會的幫助也使得大部分非本市和非在職供體獲得了平等手術(shù)機會，因此居住地和工作情況差異并不影響活體肝移植供體術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)。手術(shù)方式差異是影響供體術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)的重要風(fēng)險因素，采用腹腔鏡的手術(shù)方式可顯著降低焦慮和抑郁評分，這與之前的分析結(jié)果相同，從而進(jìn)一步說明腹腔鏡手術(shù)對供體術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢[16-18]。

加速康復(fù)外科理念最近幾年來在醫(yī)學(xué)中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，兒童肝移植中引入腹腔鏡供肝獲取也是促進(jìn)快速康復(fù)的方法之一，對圍術(shù)期病人采取完整優(yōu)化的護(hù)理措施，可以有效避免病人身體、心理受到的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而能夠快速地促進(jìn)病人康復(fù)。在本次研究中，50例經(jīng)腹腔鏡供肝獲取的兒童肝移植供者手術(shù)創(chuàng)傷降低、恢復(fù)時間縮短、術(shù)后未發(fā)生任何不良反應(yīng)及并發(fā)癥，同時改善了生命質(zhì)量和精神狀態(tài)，由此說明，在兒童肝移植的護(hù)理中加入快速康復(fù)外科理念，有利于加快供者的康復(fù)進(jìn)程，提高生命質(zhì)量。

本研究仍然存在一些不足之處，單中心、回顧性研究性質(zhì)導(dǎo)致結(jié)論的推廣仍存在一定的局限性，而且腹腔鏡手術(shù)相較于開腹手術(shù)更高的手術(shù)費用也一定程度限制了其應(yīng)用，未來將進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性多中心研究闡明腹腔鏡供肝獲取對供體術(shù)后生命質(zhì)量的影響；另一方面外科醫(yī)生會根據(jù)供體術(shù)前評估的供肝管道結(jié)構(gòu)來選擇合適的術(shù)式，最大限度地保障供體的安全，從而避免選擇偏倚。

綜上所述，通過腹腔鏡獲取供肝可降低供體圍術(shù)期的創(chuàng)傷并加速其康復(fù)，而且該術(shù)式可降低供體長期的焦慮和抑郁情緒。與此同時，醫(yī)療保險和慈善基金會的資助可幫助更多患兒獲得平等手術(shù)機會并減輕術(shù)后焦慮和抑郁心理。因此，在保證手術(shù)安全性的前提下采用腹腔鏡供肝獲取的手術(shù)方式值得提倡，可有效降低焦慮和抑郁的發(fā)生率，提高生命質(zhì)量。