腹腔鏡開窗引流術(shù)與超聲引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)治療肝囊腫患者療效研究*

李文強(qiáng)，程春霞，徐冬梅

肝囊腫是肝臟良性疾病，全球肝囊腫患病率為4.5%～7.0%，僅5%需要治療[1]。一般，將肝囊腫分為寄生蟲性肝囊腫和非寄生蟲性肝囊腫，而非寄生蟲性肝囊腫又分為先天性和創(chuàng)傷性。在臨床上，90%以上為先天性肝囊腫[2]。肝囊腫可單發(fā)或多發(fā)，小囊腫無癥狀，較大的囊腫(>5 cm)可出現(xiàn)上腹飽脹、隱痛和餐后飽脹等癥狀[3]。對(duì)于較大的肝囊腫，常采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大、耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量多，且術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)黏連[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡開窗引流術(shù)和B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)逐漸用于治療肝囊腫患者，具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。我們比較了腹腔鏡開窗引流術(shù)與B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)治療肝囊腫患者的療效，并觀察了手術(shù)對(duì)外周血心肌酶譜和血小板參數(shù)的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2020年12月我院診治的肝囊腫患者65例，男性28例，女性37例；年齡為45～75歲，平均年齡為62.2±6.11歲；囊腫直徑為5～17 cm，平均為12.4±2.5 cm。診斷符合《肝病診療指南》[6]的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有全身性器質(zhì)性疾??；(2)惡性腫瘤或寄生蟲病；(3)Ⅱ型/Ⅲ型多囊肝病。按治療方式分為腹腔鏡開窗引流治療組(n=31)和B超引導(dǎo)下穿刺硬化治療組(n=34)，兩組性別、年齡、囊腫直徑和囊腫數(shù)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法 術(shù)前，所有患者接受血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)和心電圖檢查，禁食6 h。在行腹腔鏡開窗引流術(shù)時(shí)，行全身麻醉，氣管插管，頭部抬高，向左側(cè)傾斜30°。消毒鋪巾，建立CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓在14 mmHg，于臍上2 cm置入1.0 cm Trocar，放入腹腔鏡。于劍突下和右側(cè)鎖骨中線肋緣下2.0 cm處分別置入1.0 cm Trocar和0.5 cm Trocar，探查肝囊腫的位置、數(shù)目和大小。定位囊腫，穿刺回抽囊液，切開囊壁并吸盡囊液，提起囊腫，用超聲刀切開囊壁，使囊壁開窗，切除囊壁。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，確保無膽瘺或出血后，放置引流管；在行B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)時(shí)，患者取左側(cè)臥位，選擇囊腫離皮膚最近并有較厚的肝組織處作為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，用2%利多卡因5～10 mL浸潤(rùn)麻醉，作0.3～0.4 cm切口，用7 Fr的Skater引流套管針穿刺，進(jìn)人囊腔中央或囊腔下1/3處，退出針芯，將套管置于囊內(nèi)并固定，抽吸囊液至盡。用生理鹽水沖洗囊腔。取聚桂醇空氣泡沫，注入囊腔，保留1/5～1/3體積囊液量。拔出套管，臥床休息6 h，囑患者適當(dāng)翻身。

1.3 觀察指標(biāo) 使用深圳希萊恒醫(yī)用電子有限公司提供的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)，包括肌酸磷酸激酶(creatine kinase，CK)、肌激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平(上?？迫A生物技術(shù)公司)；使用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(blood platelet，PLT)、血小板壓積(plateletcrit，PCT)、血小板體積分布(platelet distribution width，PDW)和平均血小板體積(mean platelet volume，MPV，深圳庫貝爾生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、囊腫直徑和囊腫數(shù)量等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05，表1)。

2.2 典型病例治療情況 見圖1。

2.3 兩組血清心肌酶譜比較 術(shù)后3 d，兩組血清CK、CK-MB和LDH水平升高(P<0.05)，但兩組之間比較無顯著性差異(P>0.05，表2)。

2.4 兩組外周血血小板參數(shù)比較 術(shù)后3 d，兩組外周血PLT參數(shù)比較，無顯著性差異(P>0.05，表3)。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療組發(fā)熱、腹痛腹脹和嘔吐發(fā)生率顯著低于腹腔鏡開窗引流治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表1 兩組一般資料比較

圖1 肝囊腫患者腹部超聲表現(xiàn)A：穿刺針接近囊腫；B：穿刺針進(jìn)入囊腫；C：抽液治療；D：初次治療中

表2 兩組血清心肌酶譜比較

表3 兩組外周血血小板參數(shù)比較

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(%)比較

2.6 兩組療效和復(fù)發(fā)率比較 在治療后隨訪3個(gè)月，腹腔鏡開窗引流術(shù)治療組肝囊腫復(fù)發(fā)1例(3.2%)，超聲引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)治療組復(fù)發(fā)7例(20.6%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，我國(guó)肝囊腫發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。肝囊腫的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為是先天性的。有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為炎性上皮增生導(dǎo)致管腔分泌物滯留形成囊腫，少數(shù)是由創(chuàng)傷、感染和新生物引起的囊腫[7,8]。通常，肝囊腫無癥狀。當(dāng)囊腫長(zhǎng)大到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黃疸等癥狀，并可壓迫胃腸道，也有繼發(fā)性細(xì)菌感染引起的腹痛和發(fā)熱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，及時(shí)有效治療至關(guān)重要[9,10]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡開窗引流術(shù)和B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)逐漸用于治療肝囊腫，其中腹腔鏡開窗引流術(shù)療效確切，但不適用于有腹部手術(shù)史、囊腫位置較深、腹腔粘連嚴(yán)重和不耐受全身麻醉的患者[11-13]。B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠，術(shù)中無需全身麻醉，對(duì)心肺功能要求較低，更適合高齡、心肺功能差和無法耐受麻醉的患者。聚桂醇為血管硬化劑，具有抗囊腫作用，但需反復(fù)操作[14,15]。由于手術(shù)時(shí)氣腹引起的腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致隔膜抬起，當(dāng)自主呼吸時(shí)可發(fā)生低氧血癥。同時(shí)，氣腹可增加心肌耗氧量，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變。血清CK、CK-MB和LDH的變化可作為判斷心肌有無缺血和缺氧的指標(biāo)之一，其中CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，CK-MB是心肌特異性同工酶，均對(duì)判斷心肌損傷具有較高的特異性。LDH是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，可反映心肌損傷程度[16,17}。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d兩組血清CK、CK-MB和LDH水平均升高，提示氣腹對(duì)心肌有一定的影響。因此，臨床在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意預(yù)防高氣腹壓引起的心肌缺血損傷，但兩組比較無顯著差異，提示兩種術(shù)式均可影響血清心肌酶譜水平波動(dòng)。在正常生理狀態(tài)下，機(jī)體存在凝血與抗凝血?jiǎng)討B(tài)平衡過程。當(dāng)發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)打破這個(gè)動(dòng)態(tài)平衡。本研究分析兩種術(shù)式對(duì)血小板參數(shù)的影響，因?yàn)镻LT可反映血小板生成和衰亡情況及血小板的功能。PCT是檢查血小板靈敏的指標(biāo)，PDW是反映血小板容積變異的參數(shù)，并可反映血小板黏附、釋放功能，MPV可反映骨髓中巨核細(xì)胞增生、代謝和血小板生成情況。本研究顯示，兩組外周血PLT、PCT、PDW、MPV比較無顯著性差異，提示兩種術(shù)式均未嚴(yán)重影響血小板的功能。本研究發(fā)現(xiàn)，B超引導(dǎo)下穿刺硬化組發(fā)熱、腹痛腹脹、嘔吐發(fā)生率顯著低于腹腔鏡開窗引流組，其原因可能為腹腔鏡開窗引流術(shù)需進(jìn)入腹腔，且放置引流管會(huì)增加感染，而超聲引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)定位準(zhǔn)確，可避免對(duì)正常組織的損害，從而降低應(yīng)激反應(yīng)，并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，注射聚桂醇產(chǎn)生的硬化作用可避免損傷囊壁血管，減輕疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低并發(fā)癥[18,19]。對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，腹腔鏡開窗引流組囊腫復(fù)發(fā)率顯著低于B超引導(dǎo)下穿刺硬化組，提示腹腔鏡開窗引流術(shù)治療后囊腫復(fù)發(fā)率較低。由于腹腔鏡開窗引流術(shù)可完全切除囊腫壁，同時(shí)灼燒囊腫壁邊緣，使囊腫壁閉合，避免了囊腫的復(fù)發(fā)，而B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)需反復(fù)治療，且囊腫壁內(nèi)皮細(xì)胞未被徹底破壞，可能造成復(fù)發(fā)[20]。

綜上所述，腹腔鏡開窗引流術(shù)和B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)治療肝囊腫患者療效相當(dāng)，均不會(huì)造成心肌損傷或血小板功能的破壞，但腹腔鏡開窗引流術(shù)治療后囊腫復(fù)發(fā)率低，而B超引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率低，因此各地可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方法。