靜脈輸注丙種球蛋白致新生兒溶血1例報告

施芳芳，馬云靜，范 瑞，馬海梅*

（1.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院輸血科；2.清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218）

靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）是從至少1000名以上健康人混合血漿中提取的免疫球蛋白(IG)制劑[1]。主要為IgG，也有一定量的IgM和IgA。IVIG用于丙種球蛋白缺乏癥、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷，以及病毒性感染如甲型肝炎、丙型肝炎、風(fēng)疹、水痘、帶狀皰疹、流行性腮腺炎、流行性感冒、麻疹等的治療[2-3]。盡管IVIG療效良好、副作用少，近年來，也不斷有個案報道IVIG后交叉配血不合、新生兒溶血、新生兒黃疸等不良反應(yīng)。本文報告靜脈輸注丙種球蛋白致新生兒溶血的血型血清學(xué)特點、臨床表現(xiàn)，及輸血治療策略等情況如下。

1 臨床資料

患兒男，胎齡25周，出生體重930 g，其母孕早期平順，孕母24+1周出現(xiàn)下腹痛于清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行保胎治療。孕25周孕母出現(xiàn)宮口開大伴規(guī)律宮縮，而后患兒經(jīng)陰道娩出。出生時患兒自主呼吸不規(guī)則，予初步復(fù)蘇后患兒呼吸仍不規(guī)則，故予正壓通氣。Apgar評分1 min 6分，生后4 min，患兒呼吸欠規(guī)則，呻吟、吐泡、三凹征陽性，予120 mg固爾蘇氣管內(nèi)給藥。Apgar評分5 min 8分，10 min 8 s，因呼吸費力、超早產(chǎn)分娩，于12 min 15s后轉(zhuǎn)入NICU，診斷為“新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息輕度、超早產(chǎn)兒（25周）、超低出生體重兒（750～999 g）、大于胎齡兒、新生兒頭皮水腫、雙側(cè)隱睪”。有創(chuàng)呼吸機HFO模式輔助通氣。出生當(dāng)天查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)（WBC）：14.3×109/L，血紅蛋白（Hb）：153 g/L，為抗感染，于出生當(dāng)日開始予靜脈注射IVIG支持治療，0.56 g/d，連續(xù)使用3 d。期間Hb進(jìn)行性下降，24日復(fù)查血常規(guī)WBC ：6.69×109/L，Hb：104 g/L，貧血癥狀明顯，當(dāng)天申請患兒同型紅細(xì)胞懸液14 mL相合性輸注，輸注完畢20 min后患兒隨即出現(xiàn)醬油色尿，伴面色發(fā)黑。隨即啟動急性溶血性輸血反應(yīng)對癥處理。次日復(fù)查血常規(guī)Hb 81 g/L。4日再次送交叉配血時發(fā)現(xiàn)患兒血液與同血型的獻(xiàn)血員血液無法配合，后多次給予“O”型洗滌紅細(xì)胞支持治療，過程順利，未見輸血反應(yīng)。且血紅蛋白呈上升狀態(tài)，表示輸血有效。

2 結(jié)果

2.1 血型血清學(xué)結(jié)果

2.1.1 患兒出生第1 d血型血清學(xué)檢測結(jié)果 ABO血型正定為A型（新生兒抗體發(fā)育不全，血型以正定結(jié)果為準(zhǔn)）。Rh五分型為CcDEe。母親ABO血型為A型，Rh五分型為CcDEe?；純杭t細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗（DAT）陰性，患兒與母親不規(guī)則抗體篩查試驗均陰性。血型血清學(xué)格局見表1。

2.1.2 患兒血漿和放散液實驗結(jié)果 患兒出生d3（代表第3天） Hb 104 g/L。申請輸注配血相合A+懸浮紅細(xì)胞14 mL，輸注完畢20 min后患兒出現(xiàn)醬油色尿，伴面色發(fā)黑。出生d4 Hb 81 g/L，申請再次輸血治療。隨機與5袋A型RhD（+）紅細(xì)胞懸液交叉配血主側(cè)均凝集（2+），隨機2袋O型RhD（+）洗滌紅細(xì)胞交叉配血主側(cè)均相合，患者紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗血漿和放散液試驗均陽性（2+），表明患者血漿中存在抗 - A抗體?；純貉獫{和放散液實驗結(jié)果見表2。

表2 患兒血漿和放散液實驗結(jié)果

2.1.3 患兒正定型反應(yīng)格局及凝集強度變化 患兒出生后及IVIG治療及輸注A型、O型紅細(xì)胞后ABO正定反應(yīng)格局及凝集強度變化見表3。

表3 患兒正定型反應(yīng)格局及凝集強度變化

2.2 患兒靜脈輸注免疫球蛋白情況 患兒出生后為抗感染治療采用IVIG 0.56 g/d，連續(xù)使用3 d。患者輸血、血紅蛋白檢測、生化檢測、溶血實驗及IVIG輸注情況如表4。

表4 患者輸血、血常規(guī)檢測、生化檢測及IVIG輸注情況

3 討論

自20世紀(jì)80年代以來，國產(chǎn)IVIG得到了大量應(yīng)用，許多兒科疾病如感染性疾病、格林巴利綜合征、紫癜、兒科腎病等均得到了有效的救治[4]。目前臨床已應(yīng)用IVIG治療50多種疾病，療效良好，副作用少，在危重癥的搶救中起著重要的作用。但隨著IVIG使用的增多，越來越多的不良作用也逐漸被發(fā)現(xiàn)和報道。新生兒溶血或配血不合是常見的IVIG引起的不良反應(yīng)[5-7]。

IVIG從大量健康人混合血漿中純化得到，其中95%以上為免疫球蛋白，是具有廣譜抗病毒、細(xì)菌及其他病原體作用的IgG抗體。IVIG的不良反應(yīng)發(fā)生率 ＜5%[8]，IVIG后患兒出現(xiàn)溶血反應(yīng)，可能因輸入大量血型抗體，如抗 -A或抗 -B所致[9]。O型人血漿中含有大量的 IgG抗 -A和/或IgG抗 -B，雖然制備IVIG的混合血漿中存在著A、B型物質(zhì)，但當(dāng)ABO血型抗體含量多于與之相中和的血型物質(zhì)時，則出現(xiàn)過剩游離IgG抗 -A和/或IgG抗 -B[10]。我國人群中20%為非分泌型，將含有游離IgG抗 -A和/或IgG抗 -B的IVIG輸注給含有相應(yīng)抗原的非分泌型患者時，可使患者紅細(xì)胞致敏導(dǎo)致溶血反應(yīng)。特別對于新生兒患者，因其血容量少，每個紅細(xì)胞上結(jié)合的抗B數(shù)量足夠可以激活內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)清除致敏的紅細(xì)胞，導(dǎo)致溶血發(fā)生。本例報告中，患兒因嚴(yán)重宮內(nèi)感染早產(chǎn)，出生后即進(jìn)行連續(xù)3d IVIG治療，后患兒直抗陽性，放散液與Ac 2+反應(yīng)，說明患兒已被IVIG中 -抗A致敏，導(dǎo)致溶血反應(yīng)發(fā)生。后續(xù)輸“O”型洗滌紅細(xì)胞，DAT/間接抗人球蛋白試驗（IAT）均陰性，溶血得到糾正。

IVIG中活性抗 -A、抗 -B含量的多少與制備原料漿中“O”型人血漿中 IgG抗 -A、抗 -B含量和原料漿中A、B血型物質(zhì)含量有關(guān)，這要求生產(chǎn)商在制備IVIG時要考慮A、B、AB、O捐獻(xiàn)血漿人群的搭配比例，同時建議對混合血漿進(jìn)行游離ⅠgG抗 -A、抗 -B檢測，以避免因IVIG導(dǎo)致患者溶血反應(yīng)的發(fā)生，特別是嬰幼及新生兒。當(dāng)患者病情需要連續(xù)靜脈輸注大劑量的免疫球蛋白治療時，臨床及輸血科人員應(yīng)該考慮到免疫球蛋白中的血型抗體有可能會帶來患者的溶血風(fēng)險。如果患者出現(xiàn)溶血反應(yīng)，應(yīng)首先考慮暫停輸注靜脈免疫球蛋白，如患者病情需要輸血，應(yīng)考慮按照相容性輸注的原則進(jìn)行輸血治療改善患者貧血。根據(jù)藥物使用情況，考慮患者血漿中與A細(xì)胞反應(yīng)的抗體可能為輸注丙種球蛋白所致，建議臨床暫停輸注靜脈免疫球蛋白，以防止患兒紅細(xì)胞破壞進(jìn)一步加重。改用“O”型洗滌紅細(xì)胞輸注后，Hb指標(biāo)逐步升高到正常水平。