口腔惡性黑色素瘤伴胃轉(zhuǎn)移出血1例報道

0 引言

黑色素瘤是一種高度惡性的腫瘤,多發(fā)生于皮膚、眼部,也可見于黏膜和內(nèi)臟.它可以轉(zhuǎn)移到身體任何器官,消化道轉(zhuǎn)移不在少數(shù),其中以小腸轉(zhuǎn)移最多見

,胃部相對罕見

.由于臨床醫(yī)生對消化道黑色素瘤認識較少,其發(fā)生頻率較低和位置隱秘而經(jīng)常被忽視,導(dǎo)致漏診或誤診,術(shù)前誤診率可達73.64%

.且大多數(shù)消化道黑色素瘤被發(fā)現(xiàn)時多伴轉(zhuǎn)移(占68.87%)

,失去最佳的治療時間.現(xiàn)分享一例我院收治的胃黑色素瘤伴大出血患者,其轉(zhuǎn)移途徑也較特殊,為廣大臨床工作者提供參考.

1 病例簡介

患者男性88歲,因嘔血伴黑便1 d就診.患者1 d前因嘔血黑便在當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為胃癌活動性出血,行1次內(nèi)鏡止血治療及多次輸血治療,因再度嘔血及重度貧血于2021-01-14轉(zhuǎn)來我院急診科.入院后患者嘔鮮紅色血2-3次,總量約700 mL,解2次水樣黑便,伴乏力,暈眩感,無腹痛腹脹,無惡心嘔吐,無畏寒發(fā)熱.近期體重?zé)o明顯下降.既往前列腺惡性腫瘤病史,伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移;6年前心肌梗死行PCI術(shù),長期口服波立維、阿司匹林治療,因消化道出血后停藥;高血壓30年,口服藥物血壓控制穩(wěn)定.

入院后體格檢查:神志清,精神軟,口唇黏膜、眼瞼結(jié)膜蒼白,口腔黏膜可見一圓形黑色腫物,約1 cm×1 cm,無破潰,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺未見異常.腹軟,未觸及包塊,無壓痛反跳痛,腸鳴音正常.查血紅蛋白45 g/L,其他化驗結(jié)果未見明顯異常,急診CT提示(圖1):胃部可疑高密度影,急診胃鏡提示(圖2):胃體中下部大彎側(cè)見一粘膜下息肉樣隆起,大小約2.5 cm,無顏色改變,頂部破潰伴活動性出血.

“2003年時，湖區(qū)的養(yǎng)殖面積一度達到36萬畝。2010年國家加強養(yǎng)殖權(quán)制度建設(shè)以來，高寶邵伯湖按照省政府批準的養(yǎng)殖規(guī)劃實行嚴格的限制措施，盡管如此，2016年初湖區(qū)仍有養(yǎng)殖面積30.5萬畝，占湖泊總面積的21.2%。其中，養(yǎng)殖發(fā)證面積23.4萬畝，持證養(yǎng)殖漁民2244戶；無證養(yǎng)殖面積7.1萬畝，無證養(yǎng)殖漁民約600戶?！苯K省高寶邵伯湖漁管辦副主任索維國介紹道。

2013年，王斌主要針對企業(yè)人力資源管理的現(xiàn)狀與趨勢進行了探究，并在人力資源管理模式上，拓展渠道，升級數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)變核心競爭力。2015年盧強等人主要是針對企業(yè)的信息進行挖掘與收集，完成人力資源管理理念的切合點。2015年，張欣瑞等人主要針對騰訊的人力資源管理進行了細致的探究，展現(xiàn)了e-HRM的升級思路。2016年，徐燕主要針對大數(shù)據(jù)的有效利用，最大限度挖掘員工的潛力，提升核心競爭力。2016年，張麗娜運用大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了人崗精準匹配。2017年，張欣瑞等人再次針對谷歌與騰訊進行大數(shù)據(jù)的實踐對比，并展現(xiàn)了實踐的價值性［4］。

2 多學(xué)科討論

(1)胃惡性腫瘤伴出血;(2)重度貧血;(3)心肌梗死PCI術(shù)后;(4)前列腺惡性腫瘤個人史;(5)口腔腫物.

2021-02-07患者門診復(fù)查時,發(fā)現(xiàn)口腔黑色素瘤(圖3),生長迅速,已增大至3 cm×2 cm×2 cm,呈菜花樣,為3 wk前數(shù)倍大小.同時查閱術(shù)后病理(圖4):首先考慮轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤.免疫組化染色結(jié)果(圖5):(第1次)A3-2:NKX3.1(-)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、ERG(-)、AR(-)、P504S(-)、PSA(-);(第2次)A3-2:HMB45(Melanoma)(-)、S100(-)、CD31(-)、CD117(-)、DOG1(-)、TFE3(-)、CAM5.2(+)、SMA(-)、Vimentin(+)、CgA(-)、melan-A(+);(第3次)A3-2:CD30(-)、ALK(1A4)(-)、EMA(+)、CD2(-)、CD20(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD7(-)、CD8(-)、CD4(-)、TIA-1(-)、Perforin(-)、CD1a(-)、CD34(-)、CD21(-)、CK(Pan)(+).結(jié)合該患者術(shù)后病理,最終診斷為口腔惡性黑色素瘤伴胃轉(zhuǎn)移.患者拒絕術(shù)后免疫及口腔腫物進一步治療.1 mo后患者因全身衰竭在家中過世.

這一天，阿強正在家中看電視，門鈴忽然響了起來。他開門一看，門外有一張信紙，信上寫道：“尊敬的阿強先生，你曾揚言你的房子蒼蠅也飛不進一只，但我是一個喜歡挑戰(zhàn)的小偷，因此向你下此戰(zhàn)書，一個星期內(nèi)我要光顧貴府三次，如失敗一次，本人今后將洗手不干。江城神偷敬上。”

臨床上判斷黑色素瘤是原發(fā)還是繼發(fā)對后續(xù)治療很關(guān)鍵,但想徹底明確黑色素瘤的病變來源是很困難的.惡性黑色素瘤具有高度侵襲性,有向任何器官轉(zhuǎn)移的傾向,病程難以預(yù)測,一般先由淋巴道蔓延至局部淋巴結(jié)及軟組織,隨后可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及皮膚等器官.除此之外臨床中還不乏通過局部播散種植轉(zhuǎn)移的案例,例如含有惡性黑色素瘤細胞的膿液流經(jīng)的體表,也可生長出惡性黑色素瘤.與皮膚黑色素瘤相比,黏膜黑色素瘤更具侵襲性,這與黏膜豐富的淋巴管和血管供應(yīng)有關(guān)

.

3 診斷

消化科會診:考慮為腫瘤出血,內(nèi)鏡下止血效果不佳,建議介入止血或手術(shù)止血.

4 治療

黑色素瘤占所有惡性腫瘤的1%-3%

,其中1%-2%出現(xiàn)在消化道,消化道黑色素瘤人群中總發(fā)病率為(2-2.6)例/100萬人每年,男性患者居多

.它是一種黏膜黑色素瘤,比皮膚黑色素瘤更具有侵襲性,中位生存率為(6.2-9.6) mo

,5年生存率為25%,且受疾病侵犯程度影響,結(jié)直腸黑色素瘤為4.3%-17.4%

,食管和胃的甚至更短

.其低生存率與診斷疾病延誤和缺乏標準化治療有關(guān)

.

5 結(jié)果和隨訪

離退休黨員的心理特點是喜歡思想交流，愛好情感溝通，但離退休黨員由于年老體衰、體弱多病，不利于他們主動與外界交流。與此同時，現(xiàn)有的文化活動場所和平臺難以滿足他們?nèi)找嬖鲩L的精神文化需求，這就直接導(dǎo)致一些離退休黨員很少參加政治學(xué)習(xí)與文體活動，更不用說發(fā)揮余熱了。針對這種現(xiàn)狀，黨員分類管理制度需要進一步強化和健全，進一步規(guī)范和落實離退休黨員屬地化管理制度和離退休黨員的激勵和表彰制度。

6 討論

患者消化道大出血伴重度貧血,內(nèi)鏡及保守治療效果不顯著.當天行急診手術(shù)予胃部分切除,術(shù)中見:胃體大彎側(cè)后壁可見大小約2.5 cm×1.0 cm內(nèi)生性腫塊,邊界清,未侵及漿膜外.病理切開可見一灰白結(jié)節(jié),大小約1.8 cm×1.5 cm×1.3 cm,切面灰白實性.患者高齡且出血量大,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療.2021-01-18轉(zhuǎn)回普通病房.2021-01-24患者病情好轉(zhuǎn)出院,口腔腫物未予特殊處理.

消化道黑色素瘤惡性程度高、侵襲性強,早期診斷顯得尤為重要,并需要臨床醫(yī)生對惡性黑色素瘤有一定的認識.作為首發(fā)癥狀,消化道黑色素瘤同其他腫瘤一樣缺乏特異性:常見腹痛、惡心嘔吐、黑便、貧血,其次嘔血、穿孔癥狀少見,食管病變可出現(xiàn)吞咽困難,腸道病變可出現(xiàn)腸梗阻.倘若患者合并可見的皮膚黏膜黑色素瘤,則應(yīng)高度懷疑胃腸道轉(zhuǎn)移性黑色素瘤.

大多數(shù)消化道黑色素瘤患者在初次就診時通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),CT對消化道黑色素瘤的的診斷有一定價值,敏感性約為65%

.內(nèi)鏡檢查及活檢是診斷的主要手段.大多數(shù)胃腸道黑色素瘤無典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn),但都有跡可循,經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡操作者可早期識別或懷疑該病,而初學(xué)者可能會漏診或誤診.據(jù)國內(nèi)文獻報道

,內(nèi)鏡下表現(xiàn)隆起形最為多見(65.42%),形態(tài)規(guī)則可呈息肉樣或扁平隆起,形態(tài)不規(guī)則呈菜花樣、蕈傘樣、桑椹樣.結(jié)節(jié)樣、潰瘍樣相對少見;腫瘤顏色褐色最為常見(36.71%),其次為黑色、灰白色、藍色,少數(shù)為暗紅色、紫黑色.病變可被誤診為痔瘡、腺瘤或息肉,采用免疫組織化學(xué)染色的病理學(xué)可以明確,多點活檢可以減少誤診的機會

.超聲內(nèi)鏡可以評估胃腸道黑色素瘤浸潤深度,幫助建立臨床分期和明確治療方案

.正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)檢查有助于提高轉(zhuǎn)移灶的檢出率

.

介入科會診:患者有栓塞止血指征,但止血效果不確切.

胃腸外科會診:雖然患者有前列腺癌病史,但胃轉(zhuǎn)移幾率極小.考慮為胃間質(zhì)瘤或原發(fā)性胃癌破裂出血,有手術(shù)指征.

新疆、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、甘肅、寧夏等地具有很好的發(fā)展液體肥料的條件，目前新疆滴灌面積達5000多萬畝，內(nèi)蒙古滴灌面積約1000萬畝、遼寧700萬畝、吉林300萬畝、黑龍江200萬畝、甘肅100萬畝、寧夏80萬畝、其它省份達150萬畝。

回顧病史,該患者的消化道黑色素瘤來源值得探討.患者在內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃部病灶時,口腔內(nèi)有1 cm×1 cm黑色腫物,筆者認為該口腔腫物是胃黑色素瘤的原發(fā)灶,原因如下:(1)兩處惡性腫瘤用同病同源論解釋,首先應(yīng)考慮口腔惡性黑色素瘤為原發(fā)灶,胃惡性黑色素瘤為轉(zhuǎn)移灶.就轉(zhuǎn)移途徑而言,血行及淋巴轉(zhuǎn)移至胃部的概率極小,所以更有可能是患者通過吞咽唾液動作將腫瘤細胞轉(zhuǎn)運到胃腸道,形成的種植轉(zhuǎn)移.惡性黑色素瘤侵襲性強,種植轉(zhuǎn)移可能性很大;(2)原發(fā)性胃腸道黑色素瘤的免疫組化通常有S100、HMB45、Melan A和MITF的表達

,該患者免疫組化結(jié)果和我院病理報告均傾向于轉(zhuǎn)移灶;(3)查體過程中未在患者皮膚黏膜發(fā)現(xiàn)其他可疑的黑色素瘤,所以兩處惡性腫瘤均為轉(zhuǎn)移灶也不考慮.綜上所述,筆者認為該患者的胃惡性黑色素瘤為口腔惡性黑色素瘤種植轉(zhuǎn)移的結(jié)果,是一個罕見的轉(zhuǎn)移案例.

反觀治療策略,若能第一時間診斷為胃轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤,則采取相對保守的治療方案較為合適.對于該病人而言,胃部腫瘤較小,且是頂部破潰,優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡;患者高齡,手術(shù)對其打擊較大,且轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤發(fā)現(xiàn)時多為晚期,手術(shù)根治不徹底,手術(shù)創(chuàng)傷甚至可能加速原發(fā)灶的進展.

對于其他患者而言,盡管胃腸道轉(zhuǎn)移黑色素瘤被發(fā)現(xiàn)時多已處病情晚期,但手術(shù)切除仍然被認為是一種有效姑息治療的手段,尤其當患者出現(xiàn)急性癥狀時,如大出血、穿孔、腸梗阻等.國內(nèi)外有多篇文獻報道證實

,手術(shù)切除治療在延長生存期以及癥狀改善方面起著重要的積極作用.化療和放療對胃腸道黑色素瘤的預(yù)后影響暫沒有定論

.

7 結(jié)論

綜上所述,我們發(fā)現(xiàn)了口腔腫物但未進一步識別,以及忽略了它與胃腸道病變的關(guān)聯(lián)性,造成了誤診,這也應(yīng)引起其他臨床醫(yī)生的重視.消化道黑色素瘤雖然較少見,但惡性程度高,侵襲性強,早期診斷尤為重要.臨床醫(yī)生在遇到消化道腫物時應(yīng)想到惡性黑色素瘤的可能,尤其當患者合并有皮膚黏膜黑色素瘤時,更應(yīng)思考兩者的關(guān)聯(lián)性,加強懷疑

.在遇到單純皮膚黑色素瘤的患者,也應(yīng)關(guān)注其胃腸道癥狀主訴,定期行消化內(nèi)鏡檢查,或行全身篩查.

1 Lens M,Bataille V,Krivokapic Z.Melanoma of the small intestine.

2009;10:516-521 [PMID:19410196 DOI:10.1016/S1470-2045(09)70036-1.]

2 López RG,Santomé PM,Porto EI,Moreiras MI,Gómez CG,Villanueva JM,Canosa MA,Veiga OR,Gutiérrez AE,Ares IM,Val FA.Intestinal perforation due to cutaneous malignant melanoma mestastatic implants.

2011;103:386-388 [PMID:21770691 DOI:10.4321/s1130-01082011000700014.]

3 Kohoutova D,Worku D,Aziz H,Teare J,Weir J,Larkin J.Malignant Melanoma of the Gastrointestinal Tract:Symptoms,Diagnosis,and Current Treatment Options.

2021;10 [PMID:33562484 DOI:10.3390/cells10020327]

4 Malladi V,Palanivelu C,Mathew S,Rajan PS,Jani K,Senthilkumar R,Senthilkumaran S,Kavalkat AJ.Malignant melanoma metastatic to the stomach and duodenum.

2005;24:133 [PMID:16041121]

5 張彤,劉輝,嚴艷.中國原發(fā)性消化道黑色素瘤臨床特點匯總分析.中國內(nèi)鏡雜志 2016;22:47-51 [DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.011]

6 Augustyn A,de Leon ED,Yopp AC.Primary gastric melanoma:case report of a rare malignancy.

2015;7:5683 [PMID:25918612 DOI:10.4081/rt.2015.5683]

7 Schaefer T,Satzger I,Gutzmer R.Clinics,prognosis and new therapeutic options in patients with mucosal melanoma:A retrospective analysis of 75 patients.

2017;96:e5753 [PMID:28072717 DOI:10.1097/MD.0000000000005753]

8 Marcoval J,Moreno A,Peyrí J.Cutaneous infiltration by cancer.

2007;57:577-580 [PMID:17368634 DOI:10.1016/j.jaad.2007.01.034]

9 McLaughlin CC,Wu XC,Jemal A,Martin HJ,Roche LM,Chen VW.Incidence of noncutaneous melanomas in the US.

2005;103:1000-1007 [PMID:15651058 DOI:10.1002/cncr.20866]

10 Schuchter LM,Green R,Fraker D.Primary and metastatic diseases in malignant melanoma of the gastrointestinal tract.

2000;12:181-185 [PMID:10750731 DOI:10.1097/00001622-200003000-00014]

11 Tokuhara K,Nakatani K,Tanimura H,Yoshioka K,Kiyohara T,Kon M.A first reported case of metastatic anorectal amelanotic melanoma with a marked response to anti-PD-1 antibody nivolumab:A case report.

2017;31:188-192 [PMID:28171845 DOI:10.1016/j.ijscr.2017.01.028]

12 Rathi PM,Gautam S,Sharma S.Primary Maligant Melanoma of the Oesophagus.

2015;63:74-75 [PMID:27666909]

13 Kahl AR,Gao X,Chioreso C,Goffredo P,Hassan I,Charlton ME,Lin C.Presentation,Management,and Prognosis of Primary Gastrointestinal Melanoma:A Population-Based Study.

2021;260:46-55 [PMID:33316759 DOI:10.1016/j.jss.2020.11.048]

14 Liang KV,Sanderson SO,Nowakowski GS,Arora AS.Metastatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract.

2006;81:511-516 [PMID:16610571 DOI:10.4065/81.4.511]

15 Wang S,Sun S,Liu X,Ge N,Wang G,Guo J,Liu W,Hu J.Endoscopic diagnosis of gastrointestinal melanoma.

2020;55:330-337 [PMID:32191553 DOI:10.1080/00365521.2020.1734074]

16 Othman AE,Eigentler TK,Bier G,Pfannenberg C,B?smüller H,Thiel C,Garbe C,Nikolaou K,Klumpp B.Imaging of gastrointestinal melanoma metastases:Correlation with surgery and histopathology of resected specimen.

2017;27:2538-2545 [PMID:27752834 DOI:10.1007/s00330-016-4625-7]

17 Sachs DL,Lowe L,Chang AE,Carson E,Johnson TM.Do primary small intestinal melanomas exist? Report of a case.

1999;41:1042-1044 [PMID:10570398 DOI:10.1016/s0190-9622(99)70273-2]

18 La Selva D,Kozarek RA,Dorer RK,Rocha FG,Gluck M.Primary and metastatic melanoma of the GI tract:clinical presentation,endoscopic findings,and patient outcomes.

2020;34:4456-4462 [PMID:31659505 DOI:10.1007/s00464-019-07225-8]

19 蒲紫鵑,周力,陳曉琴.惡性黑色素瘤胃腸道轉(zhuǎn)移5例報告并文獻復(fù)習(xí).貴州醫(yī)藥 2015;2:159-160 [DOI:10.3969/j.ISSN.1000-744X.2015.02.024]

20 Khalil DN,Carvajal RD.Treatments for noncutaneous melanoma.

2014;28:507-521 [PMID:24880944 DOI:10.1016/j.hoc.2014.02.006]

21 Myint ZW,Goel G.Role of modern immunotherapy in gastrointestinal malignancies:a review of current clinical progress.

2017;10:86 [PMID:28434400 DOI:10.1186/s13045-017-0454-7]

22 Hanna TP,Nguyen P,Baetz T,Booth CM,Eisenhauer E.A Population-based Study of Survival Impact of New Targeted and Immune-based Therapies for Metastatic or Unresectable Melanoma.

2018;30:609-617 [PMID:30196844 DOI:10.1016/j.clon.2018.05.005]

23 Zheng Y,Cong C,Su C,Sun Y,Xing L.Epidemiology and survival outcomes of primary gastrointestinal melanoma:a SEER-based population study.

2020;25:1951-1959 [PMID:32740718 DOI:10.1007/s10147-020-01759-x]

24 Kumano K,Enomoto T,Kitaguchi D,Owada Y,Ohara Y,Oda T.Intussusception induced by gastrointestinal metastasis of malignant melanoma:A case report.

2020;71:102-106 [PMID:32446225 DOI:10.1016/j.ijscr.2020.03.026]

25 Syed HR,Shekar S,Aravantagi A.Melanoma and the Gastrointestinal (GI) Tract:Maintaining a High Index of Suspicion.

2021;13:e13408 [PMID:33628704 DOI:10.7759/cureus.13408]