胃穿孔微創(chuàng)術(shù)式治療胃穿孔患者的臨床效果

鄒雄偉

江西省樂平市第二醫(yī)院 (江西樂平 333300)

胃穿孔是消化性潰瘍后繼發(fā)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生在胃和十二指腸間。機(jī)體分泌過多的胃酸、幽門螺桿菌感染、胃部黏膜失去保護(hù)作用、遺傳因素、胃腸肽作用等均為胃穿孔的誘發(fā)因素[1]。胃穿孔病情進(jìn)展較為迅速，病情表現(xiàn)較為嚴(yán)重，若未采取及時(shí)有效的治療，患者承受持續(xù)而加劇的腹痛會(huì)增加引發(fā)大出血甚至休克的風(fēng)險(xiǎn)，給患者的生命安全帶來嚴(yán)重威脅。近年來，由于人們飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活作息習(xí)慣的不規(guī)律，使胃穿孔的發(fā)生率居高不下，且呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。當(dāng)前，臨床針對(duì)胃穿孔患者最常用的治療方式是手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)以及胃穿孔微創(chuàng)手術(shù)均能很好地控制胃穿孔患者的病情，取得一定的治療效果[2]。但針對(duì)兩者的臨床治療效果比較的相關(guān)報(bào)道甚少?；诖耍狙芯恐荚谔接懳复┛孜?chuàng)術(shù)式治療胃穿孔患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年6月我院收治的80例胃穿孔患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。試驗(yàn)組男20例，女20例；年齡31～67歲，平均(42.91±9.42)歲；病程2 h至2 d，平均(25.13±2.05)h。對(duì)照組男21例，女19例；年齡30～68歲，平均(42.46±8.79)歲；病程1 h至3 d，平均(25.74±2.06)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中胃穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性疼痛等特點(diǎn)，一般可給出消化性潰瘍的初步診斷，然后行胃鏡檢查或上消化道鋇餐檢查，在胃鏡下發(fā)現(xiàn)胃部或十二指腸存在潰瘍，或鋇餐下發(fā)現(xiàn)龕影等征象，在潰瘍穿透胃部或者十二指腸壁時(shí)，發(fā)生穿孔，1/3～1/2的穿孔與服用非甾體抗炎藥物有關(guān)，可通過內(nèi)鏡、鋇餐劑或者CT等檢查發(fā)現(xiàn)；符合胃穿孔手術(shù)指征；已簽署知情同意書且配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)異常；患腫瘤疾??；存在肝、腎、心等臟器功能不全；手術(shù)耐受力弱；凝血功能異常。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行吸氧支持、生命體征監(jiān)測(cè)、水電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定維持，顱內(nèi)壓、血壓控制等對(duì)癥支持治療。

在完成氣管插管及全身麻醉后，試驗(yàn)組行胃穿孔微創(chuàng)術(shù)式治療：患者取頭高足低位，常規(guī)消毒、鋪巾后，于臍部下緣做一長(zhǎng)約10 mm的切口，建立CO2氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置腹腔鏡進(jìn)入觀察，并在左、右肋骨距離中線3 cm的位置分別做一長(zhǎng)5 mm的操作孔，放置穿次套管，通過監(jiān)視器畫面觀察腹內(nèi)情況，清除腹腔積液，確認(rèn)穿孔部位后，再用腔剪將少許穿孔部位組織剪下送檢，行癌性穿孔篩查；之后在腹腔鏡下使用0-1 Dexon線進(jìn)行1～2針間斷全層縫合，并在覆蓋大網(wǎng)膜后予以固定；在完成修補(bǔ)后，使用0.9%氯化鈉注射液對(duì)腹腔進(jìn)行清洗，如果腹腔液較黏稠，需反復(fù)進(jìn)行沖洗，并將沖洗液吸除干凈；采用可吸收線和大網(wǎng)膜縫合穿孔部位，之后在穿孔附近及下腹位置分別放置引流管，術(shù)后3 d予以拔除。

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，于上腹正中位置做一10～15 cm的切口；開腹后探查腹腔，將腹腔內(nèi)的積液吸除干凈，然后用4號(hào)絲線縫合穿孔位置，將穿孔位置用周圍網(wǎng)膜蓋住，用明膠海綿對(duì)網(wǎng)膜進(jìn)行固定，之后使用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗腹腔，并將沖洗液吸除干凈；最后在穿孔附近及下腹位置分別放置引流管，并進(jìn)行相應(yīng)的縫合。

術(shù)后兩組均進(jìn)行抗感染、胃腸道減壓及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。兩組均于術(shù)后3 d進(jìn)行胃鏡檢查，并評(píng)估手術(shù)治療效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)胃腸激素水平：分別于術(shù)前及術(shù)后3 d早上7～8點(diǎn)取兩組空腹肘靜脈血4～5 ml，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心20 min后，分離上層血清，選用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清胃泌素(gastrin，GAS)、胃動(dòng)素(motilin，MTL)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 胃腸激素水平

術(shù)前，兩組血清GAS、VIP、MTL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組血清GAS、VIP、MTL水平均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胃腸激素水平比較

3 討論

患者在發(fā)生胃穿孔前多無臨床癥狀，一旦穿透、穿孔后常有3種后果。(1)潰破入腹腔引起彌漫性腹腔炎，且突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹部，繼而蔓延及全腹部；體征有腹部堅(jiān)硬如板狀、壓痛、反跳痛、肝濁音界消失，部分患者會(huì)出現(xiàn)休克。(2)穿透周圍實(shí)質(zhì)性臟器，如肝、胰、脾等(穿透性潰瘍)，既往有慢性病史，腹痛規(guī)律改變，變?yōu)轭B固或者持續(xù)；如穿透至胰腺，腹痛會(huì)放射至背部，血淀粉酶可升高。(3)穿透空腔器官形成瘺管，十二指腸潰瘍可穿破膽總管、形成膽瘺，胃潰瘍可穿破十二指腸或者橫結(jié)腸形成腸瘺。因此，需及時(shí)采取合適的治療方案來控制病情，積極改善患者的預(yù)后。

既往臨床治療胃穿孔患者多實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)，雖然能控制患者的病情進(jìn)展，但該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，使其在術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)胃動(dòng)力及機(jī)體總體健康狀況的康復(fù)，且易引發(fā)諸多并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后的改善，在臨床上應(yīng)用受限[4-5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)因微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[6]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明胃穿孔患者采用胃穿孔微創(chuàng)術(shù)式治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋复┛孜?chuàng)手術(shù)中利用腹腔鏡可明確診斷，避免了開腹手術(shù)的盲目探查，對(duì)胃腸道的損傷小，故患者術(shù)后排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較快[7]；同時(shí)，胃穿孔微創(chuàng)手術(shù)切口較小，手術(shù)過程中能夠減少脂肪與肌肉之間的牽拉，不易對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，有利于減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)，從而可縮短住院時(shí)間[8-9]。

GAS、MTL、VIP主要由胃腸道管壁黏膜上的內(nèi)分泌細(xì)胞分泌而來，具有調(diào)節(jié)胃腸道自身活動(dòng)(如分泌、運(yùn)動(dòng)、吸收等)的作用[10]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d，試驗(yàn)組GAS、VIP、MTL水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明胃穿孔微創(chuàng)手術(shù)能顯著提升胃穿孔患者胃腸激素水平。分析原因在于，胃穿孔微創(chuàng)術(shù)式在相對(duì)密閉的環(huán)境中操作，可縮短患者腹腔臟器暴露時(shí)間，減少對(duì)腹腔及胃腸道的刺激，從而可調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，提高胃腸激素水平。

綜上所述，對(duì)胃穿孔患者實(shí)施胃穿孔微創(chuàng)手術(shù)的效果較好，能顯著改善其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，提升胃腸激素水平。