基于“衛(wèi)陰”概念的衛(wèi)分證證治研究

賈志新，楊 杰，梁葆朱，梁曉崴，李東明，王 歡，元海軍，程樹英，馮 明

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；3.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

“善治者治皮毛”［1］，中醫(yī)辨治衛(wèi)表證候具有獨特優(yōu)勢?！捌っ辈⒎墙馄识ㄎ恢っ?，是借解剖名稱指代病位表淺的衛(wèi)表證候。表證是指外邪侵襲人體所見到的以發(fā)熱、惡寒、身體不適、舌淡苔薄白、脈浮為主要表現(xiàn)的一組證候，按發(fā)熱惡寒的輕重分為表寒證和表熱證，分屬傷寒、溫病范疇。在中醫(yī)發(fā)展的歷程中，由于寒溫誤辨造成治療上的偏差而導(dǎo)致“不死于病，而死于醫(yī)”的事件屢有發(fā)生［2］。

為了引以為戒，我們有必要深究其因。除了辨證準(zhǔn)確，還要杜絕誤治的出現(xiàn)，關(guān)鍵要掌握病機，如有些學(xué)者側(cè)重衛(wèi)氣分布表淺及其性彪悍的特點，以“衛(wèi)陽”指代“衛(wèi)氣”，這種從分布部位命名容易造成對衛(wèi)氣功能上認識的偏差，出現(xiàn)了“衛(wèi)氣是陽氣的一部分”的提法，以致于忽視了衛(wèi)分陰津的存在，甚至將衛(wèi)分證的發(fā)熱、惡寒解釋為衛(wèi)陽郁閉，直接導(dǎo)致辛溫治法的濫用。

筆者提出了衛(wèi)陰的概念［3］。元氣可分為元陰與元陽，故衛(wèi)氣亦可分陰陽，筆者將衛(wèi)氣分為衛(wèi)陰、衛(wèi)陽兩部分，衛(wèi)陰、衛(wèi)陽均是衛(wèi)氣的組成部分，同行脈外，衛(wèi)陽功能溫煦，衛(wèi)陰執(zhí)司濡養(yǎng)。關(guān)于外感熱病的發(fā)病機制，可解釋為外邪侵襲人體傷及衛(wèi)陽或素體衛(wèi)陽不足，則惡寒；傷及衛(wèi)陰或素體衛(wèi)陰不足，則發(fā)熱。其中溫邪襲表之發(fā)熱、口干、口（微）渴、無汗或少汗等癥狀，乃熱盛耗傷衛(wèi)陰（衛(wèi)表津液）所致，治療宜采取清解表邪兼養(yǎng)陰生津。

衛(wèi)陰概念的提出，解決了溫病衛(wèi)分證發(fā)病機制含混不清的問題，有助于對外感熱病進行正確的辨證施治。在此基礎(chǔ)上，筆者通過對古代醫(yī)案進行數(shù)據(jù)挖掘進一步探究中醫(yī)治療衛(wèi)表證候的辨治特點。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源

所選醫(yī)案來源于古今醫(yī)案云平臺、中華醫(yī)典等數(shù)據(jù)庫，分別以“發(fā)熱”“發(fā)熱惡寒”“惡寒”“身熱”“寒熱”“渴”等檢索詞進行檢索，共檢索到民國以前相關(guān)醫(yī)案892條。將外感病初起表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭痛、口渴、或咳嗽、舌淡紅、苔薄白、脈浮數(shù)等癥狀的醫(yī)案作為研究病例納入，并排除記錄不完整或重復(fù)記錄的醫(yī)案以及用針灸、推拿等方法治療的醫(yī)案，篩選出241條醫(yī)案進行研究。

1.2 規(guī)范術(shù)語

專業(yè)術(shù)語的規(guī)范：如“身熱”規(guī)范成“發(fā)熱”，“渴”規(guī)范為“口渴”，“煩”規(guī)范為“心煩”。中藥名稱的規(guī)范：如將“大杏仁”“芍藥”“干葛”“香豉”分別規(guī)范為“杏仁”“白芍”“葛根”“豆豉”等，以避免重復(fù)變量的出現(xiàn)而影響統(tǒng)計頻次。

1.3 數(shù)據(jù)庫的建立及數(shù)據(jù)分析

運用中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5的數(shù)據(jù)管理功能，將整理后的醫(yī)案進行數(shù)據(jù)錄入，建立衛(wèi)分證相關(guān)證候數(shù)據(jù)庫，并通過平臺的統(tǒng)計和分析模塊對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)分證常見癥狀

共涉及290個癥狀，按照頻次由高到低的順序進行排列，排在前26位的癥狀見表1。其中發(fā)熱、惡寒、頭痛、口渴等癥狀的出現(xiàn)頻次較高，脈數(shù)、浮、滑、緩的出現(xiàn)頻次亦較高，同時還可見到咳嗽、心煩、嘔吐、胸悶、腹痛、泄瀉等臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，表明所選醫(yī)案以衛(wèi)分證為主，部分醫(yī)案屬于表里同病。

表1 衛(wèi)分證前26位癥狀頻次表

2.2 衛(wèi)分證癥狀規(guī)律分析

對290個癥狀按照支持個數(shù)11，置信度≥0.8進行癥狀規(guī)律分析，癥狀組合關(guān)聯(lián)規(guī)則見表2，癥狀組合頻次分布見表3，癥狀規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖1。

圖1 癥狀規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖

由表2可知，置信度為1的癥狀模式均與衛(wèi)分證高度相關(guān)，表明頭痛、口渴、心煩、乏力、嘔吐亦是衛(wèi)分證常見表現(xiàn)，與發(fā)熱或惡寒同時出現(xiàn)的概率較高。表3顯示，癥狀組合以發(fā)熱、惡寒同時出現(xiàn)的頻次最高，其次是頭痛與發(fā)熱、口渴與發(fā)熱的癥狀組合，表明并非所有衛(wèi)表證都是發(fā)熱、惡寒并見，也有以發(fā)熱為主的證型，而頭痛、口渴與發(fā)熱并見的概率較高。圖1顯示，發(fā)熱、惡寒是核心癥狀，其中口渴、脈數(shù)、乏力等氣陰虧耗表現(xiàn)與發(fā)熱、惡寒的相關(guān)程度較高。口渴為陰津虧少的表現(xiàn)，表2、表3、圖1均顯示口渴是所選醫(yī)案中常見的津傷癥狀。

表2 癥狀組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥0.8）

表3 癥狀組合頻次分布（支持度=11）

2.3 藥物使用頻次及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

使用藥物總頻次為2489次，按照頻次高低順序排列，將使用頻次≥16的藥物列于表4。由表4可知，使用頻次≥16的藥物大多具有清熱解表的作用，甘草、連翹、黃芩的使用頻次居前3位，可視為主藥，同時根據(jù)病位不同進行適當(dāng)配伍，如邪在肺衛(wèi)，配以薄荷、桔梗、杏仁；邪在脾胃，配以白術(shù)、陳皮、半夏；邪在陽明，配以石膏、知母；邪在少陽，配以柴胡。對于陰虛者，則選用麥冬、甘草、天花粉、蘆根、玄參、生地、桑葉、葛根、石斛等養(yǎng)陰清熱。衛(wèi)分證的治療還需根據(jù)邪氣性質(zhì)及病位的差異進行適當(dāng)?shù)呐湮?，如屬外寒里熱，配伍桂枝、麻黃、防風(fēng)等散寒解表藥；屬濕郁肌表者，可選用芳香化濕、淡滲利濕之品，如金銀花、蘆根、竹葉、茯苓、滑石。

表4 使用頻次≥16的藥物

2.4 藥物性味歸經(jīng)分布

結(jié)果見表5，圖2～圖4。圖2表明治療衛(wèi)分證的中藥以寒性藥物居多，符合“熱者寒之”的治療原則。圖3表明治療衛(wèi)分證的中藥以味甘苦辛者居多，圖4、表5顯示治療衛(wèi)分證的中藥歸肺脾胃經(jīng)居多，表明衛(wèi)分證以病在肺胃為多。

圖3 所用中藥的五味占比統(tǒng)計圖

圖4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計表

表5 治療衛(wèi)分證中藥的歸經(jīng)分布表

圖2 所用中藥的四氣占比統(tǒng)計圖

2.5 癥狀聚類分析

將癥狀聚類的相關(guān)度設(shè)為6，懲罰度設(shè)為3，得到了6種組合，結(jié)果見圖5。按照從左到右的順序分別是濕熱郁滯證、腎陰虛證、脾氣虛證、熱郁肝經(jīng)證、邪襲肺經(jīng)證、熱擾心神證。除濕熱郁滯證外，其他各證分別與五臟相關(guān)，且均可見熱盛津虧的表現(xiàn)。

3 討 論

為了避免現(xiàn)代西醫(yī)西藥干預(yù)對研究結(jié)果的影響，便于清晰地反映疾病的本質(zhì)特征以及辨治特點，本研究選用了民國以前的醫(yī)案作為研究對象，以期對衛(wèi)分相關(guān)證候及用藥特點進行統(tǒng)計分析，來達到研究目的。

3.1 衛(wèi)表證候表現(xiàn)出衛(wèi)陰不足

外感熱病中的衛(wèi)表見證多以發(fā)熱、惡寒為主癥，對于其形成機理，俞根初用陰陽虛少進行解釋，頗有道理。其言“經(jīng)曰：陽虛則惡寒，又曰：一勝則一負，陽虛陰往乘之則惡寒，陰虛陽往乘之則發(fā)熱”，說明惡寒、發(fā)熱的形成乃是在機體陰或陽偏虛的情況下寒熱之邪乘虛而入，陽虛陰勝則惡寒、陰虛陽勝則發(fā)熱，“邪之所湊，其氣必虛”，人體陰陽偏虛是感邪的根源。對于溫病而言，劉仕昌教授［5］認為其發(fā)生的“外因是感受溫邪，內(nèi)因為素體陰虛。津液屬陰分，溫?zé)釣殛栃?，在邪正斗爭過程中，陰液容易為陽邪所消耗，因此，在溫病的病變過程中，必須密切注意陰分是否受損和受損的程度，就算在發(fā)病初期，也應(yīng)當(dāng)注意護衛(wèi)”。提示衛(wèi)分亦有陰津虧少的問題。

分別這天，關(guān)小美依依不舍地送別郭啟明，她哽咽著說：“啟明，憑你的本事，還怕找不到一份好工作？如果你來洛陽，我就永遠和你在一起！”郭啟明猶豫著說：“行，那你讓我考慮一段時間?！?/p>

古今醫(yī)家對發(fā)熱、惡寒的形成及辨治宜忌都已進行了闡釋，為了對其進行深入探討，本研究對衛(wèi)表相關(guān)證候進行了數(shù)據(jù)挖掘。其中表1顯示發(fā)熱、惡寒、頭痛、口渴等癥狀及數(shù)、浮、滑、緩脈出現(xiàn)頻次較高，而發(fā)熱的出現(xiàn)頻次較惡寒高，說明發(fā)熱、惡寒并非同時出現(xiàn)，此結(jié)果與《傷寒論》所言“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”的提法一致。圖1表示與發(fā)熱、惡寒相關(guān)的癥狀有胸悶、腹痛、汗出、口干、口渴、咳嗽、心煩、嘔吐、頭痛、身痛，說明衛(wèi)分證在發(fā)熱的同時出現(xiàn)了陰津耗傷以及相關(guān)臟腑的病變。圖5顯示衛(wèi)分證有6種證型，分別是濕熱郁滯證、腎陰虛證、脾氣虛證、熱郁肝經(jīng)證、邪襲肺經(jīng)證、熱擾心神證，支持了衛(wèi)分表現(xiàn)多樣性的觀點［6］。綜合以上數(shù)據(jù)，可見衛(wèi)表證候多見發(fā)熱、惡寒、頭痛、口干、口（微）渴、胸悶、腹痛，其中發(fā)熱、口干、口（微）渴癥狀屬衛(wèi)陰耗傷，結(jié)合《溫病條辨》上焦篇第3條所言“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病”［2］中“尺膚熱、身熱自汗、口渴、或不渴、午后熱甚”的描述，說明衛(wèi)陰不足可以見到：尺膚熱、口干、口（微）渴、自汗、午后熱甚。此類證候表現(xiàn)不同于胃陰虛證（包括口干唇燥，嘈雜，干嘔，飲食減少，或吞咽不利，食后胸膈不適，大便干結(jié)，舌紅中心干，少苔，或舌光、干絳，脈細數(shù)等表現(xiàn)），也不同于腎陰虛證（癥見腰膝酸痛，頭暈耳鳴，失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，遺精早泄，咽干顴紅，舌紅少津無苔，脈細數(shù)等癥狀），同時與氣分熱盛陰傷（但熱不寒、口渴引飲、脈洪等癥）、營虧（身熱夜甚、口干反不甚渴飲、斑疹隱隱、時有譫語、舌絳、脈細數(shù)）、血虛（面色淡白或萎黃、唇舌爪甲色淡、頭暈眼花、心悸多夢、手足發(fā)麻、婦女月經(jīng)量少、色淡、后期或經(jīng)閉，脈細）等證候表現(xiàn)亦有區(qū)別。說明衛(wèi)陰與其他陰津損傷的表現(xiàn)明顯不同，它是一種具有濡潤抗熱外出功能的衛(wèi)表陰津。

3.2 治療宜清解表邪，顧護陰津

衛(wèi)分證以清解表邪為基本治則。本研究中收錄的醫(yī)案多為溫?zé)犷悳夭『蜐駸犷悳夭〉男l(wèi)分證，表4顯示甘草、連翹、黃芩的使用頻次較高，結(jié)合圖2、3中寒性藥物居多的特點，符合“熱者寒之”“溫者清之”的治則，說明針對衛(wèi)分證正盛邪實的病機特點治療應(yīng)以祛邪為主，其中連翹質(zhì)輕味苦性涼，歸心、肝、膽經(jīng)，《本經(jīng)序疏要》［7］言其“主寒熱”，《溫病條辨》上焦篇第51條原文的加減法中提到“欲清表熱，則加竹葉、連翹”［2］，說明連翹可解表熱。黃芩歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，李東垣言“黃芩，味苦而薄，故能泄肺火而解肌熱，手太陰劑也”［8］，說明黃芩可用治熱盛或濕熱偏盛而病位偏表者，有宣散表邪之功，使邪去正安，防止熱盛陰傷。而圖3中所示甘、苦、辛味藥物居多，則可能與本次所選醫(yī)案中衛(wèi)分證多因風(fēng)熱病邪侵襲有關(guān)，合《內(nèi)經(jīng)》所言“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”。甘味居多可能與甘草使用頻次居高有關(guān)，甘草除調(diào)和諸藥，也蘊葉氏“甘守津還”［9］之意，此外與連翹、黃芩等苦寒之品合用可奏“甘苦合化陰氣”［2］之功，說明清解衛(wèi)表的同時，也要調(diào)攝顧護陰津，方可達到扶陰制陽的目的。

治以祛邪為主，但也不忘保陰存津。藥物的使用頻次分布不僅反映出祛邪的理念，同時也體現(xiàn)出顧護津液的特點。麥冬、甘草、天花粉、蘆根、玄參、生地、桑葉、葛根、石斛等甘寒養(yǎng)陰生津之品歸屬不同臟腑，可根據(jù)邪氣性質(zhì)及病位的不同酌情選用。如《臨證指南醫(yī)案》［10］所言“大凡理肺衛(wèi)者，用甘涼肅降，如沙參、麥冬、桑葉、花粉、玉竹、川斛等類”，就是以邪在肺衛(wèi)為例給出了滋養(yǎng)肺衛(wèi)陰津的常用藥物。同時，這類藥物還具有清熱之功，據(jù)《本草備要》［11］記載，銀花既能養(yǎng)血止渴，亦可輕清表熱，是祛邪扶正兼顧之品。由此可見，衛(wèi)分證常用的養(yǎng)陰藥與補胃陰（山藥、天冬、百合、太子參等）、補腎陰（熟地、山茱萸、首烏、女貞子、龜板、桑葚子等）藥物所具有的單純滋養(yǎng)胃腎之功不同，這類藥物具有清熱養(yǎng)陰、正邪兼顧的雙重功效。

3.3 確立“衛(wèi)陰”的概念，具有重要意義

《靈樞·禁服》中言“審察衛(wèi)氣，為百病母”［12］，明確強調(diào)了衛(wèi)表證治的重要性。而確立“衛(wèi)陰”的概念，使衛(wèi)表辨治更加清晰準(zhǔn)確，無疑是對這一理念的繼承和發(fā)展。同時，把衛(wèi)氣依據(jù)功能差異，按陰陽理論劃分為“衛(wèi)陽”“衛(wèi)陰”，又是對中醫(yī)陰陽理論的補充和完善，避免出現(xiàn)顧此失彼、以偏概全，以此解釋病機是對習(xí)總書記所提出的“說明白、講清楚中醫(yī)藥的療效”精神的具體落實。

“衛(wèi)陰”概念的提出有助于全面準(zhǔn)確地理解衛(wèi)表見證的治療宜忌［13］。如秋燥初起即見到津液干燥的臨床表現(xiàn)應(yīng)屬“衛(wèi)陰”不足，故治療上宜謹遵《素問·至真要大論》“燥者潤之”之法而用辛涼甘潤之品以潤燥，忌苦燥劫傷“衛(wèi)陰”。此禁忌不僅適用于溫病之秋燥，所有的外感病，包括傷寒，均不例外。如《傷寒論·辨陽明病并治法》［14］有言“何緣得陽明病?太陽病若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”，可見傷寒陽明證與過用汗、下、利傷陰致化熱入里高度相關(guān)。

歷代醫(yī)家以“救陰”來強調(diào)顧護陰津的重要性?！稖?zé)嵴摗返?條原文指出“救陰不在血，而在津與汗”［9］，指出生津保陰、使邪從汗解的透熱治法乃是溫病救陰之法，此法與內(nèi)傷雜病不同，欲使汗出，必“衛(wèi)陰”充沛。其后的第19條原文中進一步說明“若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也”［9］，指出舌薄白而干的衛(wèi)分證屬肺津損傷，宜輕清甘寒之品以宣透養(yǎng)陰，是對“津與汗”治法在養(yǎng)護肺衛(wèi)之陰方面的補充。吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇第1條原文對救陰作了進一步闡釋，“蓋傷寒傷人身之陽，故喜辛溫甘溫苦熱，以救其陽；溫病傷人身陰，故喜辛涼甘寒甘咸，以救其陰”［2］，說明溫病是以辛涼、甘寒、甘咸的藥物通過解肌達表、益胃養(yǎng)陰、滋補腎陰三種途徑達到救陰的目的?？梢姂?yīng)根據(jù)表里淺深層次去救陰，“衛(wèi)陰”的顧護是以辛散表邪、清涼泄熱為主，邪去則正安，否則容易出現(xiàn)急性虛證影響疾病的預(yù)后［16-18］。有道是“陽常有余，陰常不足”［19］，感寒過用溫藥可傷陰，濕熱類溫病妄用溫燥、滲利之品可傷陰［20-21］，溫?zé)犷悳夭釀倏蓚?，故皆需顧護“衛(wèi)陰”。

綜上，筆者認為衛(wèi)氣應(yīng)分衛(wèi)陰、衛(wèi)陽，衛(wèi)陰具有滋潤功能，衛(wèi)表津傷是（溫病衛(wèi)分證衛(wèi)陰不足）的主要病理，而顧護陰津宜按表里淺深的層次采取不同的治療方法。此概念的確立補充了陰陽理論對衛(wèi)分證候病機闡釋的不足，有助于培養(yǎng)學(xué)生建立正確的辨治思維［22］。此外，“衛(wèi)陰”概念的確立還是寒溫統(tǒng)一于衛(wèi)氣營血辨證理論的基礎(chǔ)，可以促進中醫(yī)外感熱病學(xué)及中醫(yī)疫病學(xué)的建立和新醫(yī)科的形成。故將與衛(wèi)陽溫煦作用相對、具有濡養(yǎng)肌表、抗御邪熱作用的衛(wèi)氣命名為“衛(wèi)陰”是非常必要的，具有重要的學(xué)術(shù)價值及臨床指導(dǎo)意義。