EVL和EIS序貫治療食管靜脈曲張破裂出血對比研究

杜愛民 崔月萍 楊霞 湯夢迪 朱亞琴

肝硬化是不可逆性的肝臟病理改變，常累及門靜脈，形成門靜脈高壓，而食管靜脈直接與門靜脈相連，是門脈系統(tǒng)重要的側(cè)支[1]。有報道顯示每年有超過15%的肝硬化患者發(fā)生食管靜脈曲張[2]，而食管靜脈曲張破裂出血(esophagealvaricealbleeding,EVB)已成為肝硬化患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥致死的主要原因之一。目前治療食管曲張靜脈破裂出血的常規(guī)采用的方法是內(nèi)鏡下的橡皮圈EVL術(shù)(EVL)，但EVL術(shù)后出現(xiàn)再出血率及復發(fā)率均較高[3-5]。近年來各大醫(yī)院均開展了內(nèi)鏡下新型EIS聚桂醇注射治療技術(shù)，但有關(guān)EVL和聚桂醇EIS注射治療EVB的療效如何？聯(lián)合治療模式是否能夠進一步提高EVB內(nèi)鏡下治療的有效率，降低再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率等諸多問題，迄今尚無明確報道[3,6,7]。本研究通過回顧性分析本院82例肝硬化EVB患者臨床資料，評價以上兩種內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方法的效果，為目前臨床EVB治療方案的最佳選擇提供循證醫(yī)學依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2009年1月至2019年1月905醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心82例肝硬化EVB患者臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為A組(單純EVL)42例，其中男26例，女16例；年齡33～75(46.6±12.8)歲，肝功能Child Pugh分級A+B級29例。C級13例；B組(EVL+EIS序貫治療)40例。男28例，女12例；年齡34～71(45.6±11.1)歲，肝功能Child Pugh分級A+B級28例。C級12例；2組年齡、性別、肝功能Child Pugh分級等各項數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

二、入選標準

(一)納入標準：①均符合中華醫(yī)學會外科學分會門靜脈高壓癥學組推薦有關(guān)肝硬化門靜脈高壓EVB診斷標準[1,5,8]；②均在本院接受住院內(nèi)鏡下治療；③入院病歷資料及1年的隨訪資料均完整。

(二)排除標準：①明確診斷為非靜脈曲張性消化道出血的患者；②明確診斷為下消化道出血的患者；③合并有胃底靜脈曲張，惡性腫瘤及嚴重心肺功能不全患者。

三、治療方案

A組：曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal lingation, EVL);將EVL器連接在胃鏡末端，固定裝置，行胃鏡檢查確定病變位置，在齒線上靜脈曲張最明顯處開始自下而上行螺旋狀負壓吸引EVL，一般每次EVL3-7處。具體方法：啟動負壓吸引，用內(nèi)套柱吸入曲張靜脈，至視野完全變紅后轉(zhuǎn)動把手，收緊牽拉線，釋放橡皮圈，并結(jié)扎靜脈根部，然后注氣，解除負壓使靜脈球脫出即可。完成EVL后間隔4周，行第2次EVL，至靜脈曲張消失為止。

B組：先行EVL，方法同A組。完成1次EVL術(shù)后間隔2-3周注射聚桂醇硬化劑治療(EIS)(國家準藥字H20080445，陜西天宇制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mL：0.1 g/支)，注射方法：在賁門上1～3 cm處曲張靜脈血管內(nèi)注射含美蘭液的聚桂醇液6～10 mL/點位。

四、觀察指標

(一)療效評定 參照共識意見擬定療效評定標準[1]，在完成1次EVL或者EIS序貫治療后的1月、3月、6月、12月進行療效評定。顯效：靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為輕度或完全消失；有效：靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為中度或由中度轉(zhuǎn)為輕度；無效：靜脈曲張程度無變化或加重。評定指標：總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。

(二)EVL情況記錄 記錄兩組的EVL情況，主要統(tǒng)計兩組全部患者1年間的平均EVL次數(shù)。

(三)并發(fā)癥反應(yīng)情況和隨訪結(jié)果 記錄兩組患者治療期間及1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、胸痛、惡心、吞咽困難、異位栓塞、消化道穿孔等癥狀。治療結(jié)束后進入隨訪，每兩周電話聯(lián)系1次，詢問有無嘔血，黑便，貧血等疑似出血癥狀，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早入院，行胃鏡檢查確診。若無上述疑似癥狀，全部兩組患者在1月、3月、6月、12月各復診1次，進行胃鏡檢查，記錄治療效果和再出血情況。

五、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、兩組之間的療效比較

A組(單純EVL組)42例患者中，顯效10例、有效15例、無效17例，總有效率59.5%(25/42)；B組(EVL+EIS組)40例患者中，顯效17例、有效21例、無效2例，總有效率95.0%(38/40)，結(jié)果顯示B組患者的總有效率明顯高于A組，兩組之間比較差異，經(jīng)卡方檢驗差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.82，P=0.012)。

二、兩組患者的EVL情況

兩組患者均隨訪1年，A組患者的平均EVL次數(shù)為6.5次,B組為2.5次，結(jié)果顯示A組患者的平均EVL次數(shù)明顯多于B組，經(jīng)卡方檢驗差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.13，P=0.042)。

三、兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者治療期間及治療后隨訪1年，均無敗血癥、異位栓塞、消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有發(fā)熱、胸痛、吞咽困難等，A組患者并發(fā)癥的總發(fā)生例數(shù)為19例(45.24%)，B組為20例(50%)，兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率進行比較，經(jīng)卡方檢驗差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.11，P=0.29)，見表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

四、兩組患者的再出血情況

術(shù)后2周內(nèi)A組和B組患者的再出血率分別為8.51%(6/42)和4.98%(5/40), 兩組患者之間的再出血率進行比較，經(jīng)卡方檢驗差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.947，P=0.25)。術(shù)后1月、3月、6月、9月、12月的連續(xù)隨訪，A組患者的再出血率42.85%(18/42)，B組的再出血率10.0%(4/40)，兩組患者的再出血率進行比較，經(jīng)卡方檢驗差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.661，P=0.021)。

討 論

EVL和EIS治療是目前臨床EVB的主要治療方法，EVL通過物理性結(jié)扎，使曲張靜脈及食管黏膜缺血，閉塞，最終誘導曲張靜脈消失，達到止血目的。但EVL不能阻斷肝硬化病理進展，且EVL后食管黏膜固有層可發(fā)生再通[2-6-7],因而EVL后靜脈曲張具有較高的復發(fā)率。EIS注射則可直接引起曲張靜脈周圍組織壞死[1-2]，進而使曲張靜脈閉塞或消失，達到治療目的。近年來，因EIS注射方法簡便，療效可靠，已逐漸在臨床推廣[3-5]。而EIS注射可使藥物進入食管深層，堵塞各食管曲張靜脈間的交通支和微小靜脈[6]，從而使曲張靜脈閉塞，降低再出血的風險。但EIS注射可造成曲張靜脈黏膜受損，部分患者可能損傷至肌層[1-7]，這可能成為治療后近期再出血的誘因。因而，單用EIS注射效果可能并不理想。

EVL序貫EIS模式將EVL術(shù)與EIS注射結(jié)合起來，使EIS注射彌補EVL不能深入食管深層的不足，王福安等[8]報道EVL序貫治療較單純EVL治療食管靜脈曲張有效率顯著提高，與本文結(jié)果一致，本研究通過對比分析EVL聯(lián)合EIS序貫注射治療食管曲張靜脈的效果，結(jié)果顯示：EVL組，術(shù)后2周內(nèi)兩組患者的再出血率無明顯差異，但術(shù)后1月、3月、6月、9月、12月的連續(xù)隨訪，EVL組患者的再出血率高達42.85%，聯(lián)合序貫治療患者的再出血率僅為10.0%，本研究結(jié)果提示聯(lián)合EIS序貫注射治療的遠期療效顯著優(yōu)于單純EVL治療。但也有文獻報道顯示EIS和EVL兩種方法在再出血率，并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，這可能不同單位研究選用患者的身體情況有較大關(guān)系[4]。本研究也顯示在排除影響患者預后的其他危險因素的情況下，EVL+EIS治療食管靜脈曲張的總有效率明顯高于單純EVL組，而且可以降低患者EVL治療次數(shù)，但術(shù)后1年間患者并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯增加。

EVL治療食管靜脈曲張主要是作用于黏膜及黏膜下層的曲張靜脈，使其缺血、缺氧、血栓形成進而發(fā)生無菌性炎癥，最終使曲張靜脈閉塞，但其對周圍黏膜下靜脈的側(cè)支靜脈效果欠佳。而消除深層靜脈及交通靜脈是降低復發(fā)和再出血的關(guān)鍵因素，故其曲張靜脈復發(fā)率高，遠期療效差。相比較而言，EIS治療主要是通過破壞血管內(nèi)皮引起炎癥細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，逐漸形成肉芽組織，纖維化閉塞靜脈，因其可作用于黏膜表層及深層的曲張靜脈，故其復發(fā)率低，遠期療效較好[3，5，6]。結(jié)合兩者的作用機制可進一步解釋本研究結(jié)論。

在臨床應(yīng)用中，聯(lián)合應(yīng)用多種治療食管靜脈曲張的方法能夠達到優(yōu)勢互補，并且可以顯著降低復發(fā)率和再出血率[6-7]，這是因為聯(lián)合治療不僅能阻斷黏膜淺層曲張靜脈，還能進一步阻斷深層靜脈的交通支，從而達到加快消除曲張靜脈和減少復發(fā)的目的。

聚桂醇是目前臨床最常用的一種新型硬化劑，本研究采用的聚桂醇屬血管硬化劑，注入后可引起血管內(nèi)皮發(fā)生炎癥反應(yīng)，促使曲張靜脈管壁纖維化和閉塞，進而使血管失去再通能力，內(nèi)鏡下注射聚桂醇后起到了降低再出血風險[2-4]。本研究顯示，術(shù)后2周內(nèi)A組和B組患者的再出血率進行比較無明顯差異，而術(shù)后1月、3月、6月、9月、12月的連續(xù)隨訪，聯(lián)合聚桂醇的序貫治療患者的再出血率明顯低于單純靜脈EVL治療組。提示聚桂醇在食管靜脈曲張出血治療和預防中的優(yōu)勢。另外，聚桂醇具有麻醉作用[5-7]，使用后可減輕患者胸痛不良反應(yīng)，但本研究顯示兩組患者間的并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，EVL序貫EIS治療方案較單純EVL治療肝硬化EVB等療效更為顯著，但結(jié)論有待大樣本前性研究證實。