膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)現(xiàn)狀調(diào)查研究※

許曼珊 姜 婷 秦盈盈 何東儀 汪榮盛 丁 琴 郭夢如

(1.上海中醫(yī)藥大學2021級碩士研究生，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院風濕病科，上海 200052)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人群常見的慢性退行性關節(jié)疾病[1]，以關節(jié)軟骨侵蝕、骨贅形成、軟骨下硬化及滑膜和關節(jié)腔內(nèi)的一系列生化和形態(tài)學改變?yōu)椴±硖卣鳎饕憩F(xiàn)為膝關節(jié)疼痛及周圍不適、僵硬，病情進展可發(fā)展至關節(jié)畸形。作為人體主要負重關節(jié)之一，膝關節(jié)病變可嚴重影響患者生理、心理健康，導致生活質(zhì)量下降，給社會帶來極大負擔，已成為國內(nèi)外重大的公共衛(wèi)生問題[2-3]。

隨著人口老齡化、肥胖人群的增加及生活方式的改變，KOA患病率在全球范圍有上升趨勢[4]，流行病學調(diào)查顯示，我國KOA總患病率約15%，年齡>40歲患病率為10%～17%，>60歲患病率達50%，>75歲則高達80%，并具有高致殘率[5]。針對KOA的現(xiàn)狀調(diào)查，對其預防和診療具有重要意義。目前，國內(nèi)外研究多圍繞對KOA的治療手段開展臨床試驗，相比之下，對疾病的臨床特征等現(xiàn)狀調(diào)查則較少，難以獲取KOA患者的真實現(xiàn)狀，不利于為疾病防治提供合理的臨床決策。2020年4月至2021年1月，我們對218例KOA患者疾病中西醫(yī)現(xiàn)狀進行調(diào)查，分析、歸納、總結(jié)疾病的臨床特征、中醫(yī)證候、治療情況等，以期為KOA的防治提供臨床依據(jù)，并為疾病的進一步研究奠定臨床基礎。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[6]中KOA的診斷標準，①近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；②X線攝片(站立位或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足①+(②、③、④、⑤條中的任意2條)可診斷KOA。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡≥18歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 數(shù)據(jù)不完整的研究對象；特殊原因，如理解能力差、患有精神障礙疾病致不能完成研究評估量表。

1.2 一般資料 全部218例均為上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院關節(jié)內(nèi)科110例(門診96例，病房14例)及關節(jié)外科108例(門診42例，病房66例)患者，一般資料見表1。

1.3 調(diào)查項目與方法

1.3.1 臨床表現(xiàn) 記錄患者晨僵時間、由患者評估的疼痛(休息痛)視覺模擬評分(VAS)[7]，通過量表評估患者的膝骨關節(jié)炎嚴重性指數(shù)(ISOA)評分[8]、西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分[9]、健康評估問卷-殘疾指數(shù)(HAQ-DI)評分[10]并記錄。

1.3.2 影像學表現(xiàn) 對患者的膝關節(jié)X線攝片進行Kellgren-Lawrance(K-L)分級[11]評估并記錄。

1.3.3 中醫(yī)辨證分型 參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關節(jié)炎)》[12]對患者進行辨證分型。

表1 218例KOA患者一般資料

1.3.4 治療現(xiàn)狀 記錄患者的治療情況及治療方法。

2 結(jié)果

2.1 218例KOA患者評估病情指標與年齡、BMI、K-L分級相關性分析 218例KOA患者評估病情指標與年齡、BMI、K-L分級均存在相關性(P<0.05)，且均存在正相關性(r>0)。見表2。

表2 218例KOA患者評估病情指標與年齡、BMI、K-L分級相關性分析

2.2 218例KOA患者年齡、BMI、病程與K-L分級相關性分析 218例KOA患者年齡、BMI、病程與K-L分級均存在相關性(P<0.05)，且均存在正相關性(r>0)。見表3。

表3 218例KOA患者年齡、BMI、病程與K-L分級相關性分析

2.3 218例KOA患者中醫(yī)證型分布 不同性別患者中醫(yī)證型分布情況差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 218例KOA患者中醫(yī)證型分布 例(%)

2.4 218例不同證型KOA患者年齡、BMI、病程、臨床表現(xiàn)、K-L分級比較 218例不同證型KOA患者年齡、BMI、病程、晨僵時間、ISOA評分、HAQ-DI評分及K-L分級比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5、6、7。

表5 218例不同證型KOA患者年齡、BMI、病程比較

表6 218例不同證型KOA患者臨床表現(xiàn)比較

表7 218例不同證型KOA患者K-L分級比較 例

2.5 218例KOA患者治療情況、藥物治療種類頻次情況、藥物應用情況比較 見表8、9、10。

表8 218例KOA患者治療情況

表9 218例KOA患者藥物治療種類頻次情況

表10 218例KOA患者藥物應用情況

3 討論

KOA患病人數(shù)的日益增長給社會帶來極大負擔，已成為國內(nèi)外重大公共衛(wèi)生問題[2～3]，其發(fā)病機制尚不明確，目前治療以緩解疼痛、阻止和延緩疾病進展、保護關節(jié)功能及改善生活質(zhì)量為主要目的，無根治性治療方法，因此疾病的預防及早期診治值得關注。了解KOA這一疾病的臨床現(xiàn)狀，對疾病防控具有重要作用，同時探討KOA中醫(yī)證型與臨床資料的聯(lián)系有利于從中醫(yī)角度進一步防治疾病。本研究結(jié)果闡明了KOA的臨床特征、中醫(yī)證型、治療情況等一系列中西醫(yī)現(xiàn)狀，并發(fā)現(xiàn)其相關性，對疾病現(xiàn)狀有更進一步的了解。

性別方面，本研究結(jié)果顯示女性患者明顯多于男性，這與國內(nèi)外既往研究結(jié)果相同[13-14]，其原因可能與性激素水平改變相關。不同性別KOA患者晨僵時間、ISOA評分存在差異，提示女性可能在關節(jié)僵硬方面表現(xiàn)較男性更明顯，關節(jié)嚴重程度也較男性嚴重。一項探討性別對KOA發(fā)病率、患病率及嚴重程度影響的Meta分析顯示[14]，KOA女性患者，尤其是絕經(jīng)后女性，往往比男性具有更為嚴重的病情。原因可能是KOA女性多數(shù)為老年女性，而絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，對軟骨保護作用隨之降低，因此更易出現(xiàn)關節(jié)不適癥狀。

年齡方面，本研究結(jié)果顯示，KOA患者年齡較大，這與既往研究結(jié)果基本相符[15-16]。隨著年齡增長，軟骨細胞保護和修復組織能力、軟骨細胞有絲分裂和合成能力下降，某些促凋亡基因在老年人軟骨中高表達，加速軟骨細胞凋亡，從而導致KOA發(fā)生[17]，故老年人更易患KOA。進一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡與臨床評估病情指標、K-L分級均存在正相關性，可見隨著年齡增長，KOA患者病情越重，生活質(zhì)量也越差。

肥胖方面，本研究中患者平均BMI屬超體質(zhì)量范圍，不同性別間無差異，我國一項對KOA患者的大樣本調(diào)查顯示BMI均值為24.35±3.4，也屬超體質(zhì)量范疇[18]。一方面，肥胖可增加負重關節(jié)力量，導致關節(jié)生物力學改變，致使關節(jié)結(jié)構(gòu)及功能進一步破壞；另一方面，脂肪組織分泌脂肪因子可通過炎癥和免疫調(diào)節(jié)參與KOA發(fā)生發(fā)展[19]。進一步分析發(fā)現(xiàn)BMI與部分臨床評估病情指標間、影像學表現(xiàn)均存在正相關性，但相關性均較弱?？梢姡逝蛛m是KOA發(fā)病的一個危險因素，但不一定是其嚴重化的主要因素，減體質(zhì)量仍然對KOA防治具有重要意義。

臨床表現(xiàn)方面，本研究結(jié)果顯示，KOA患者疼痛(休息痛)評分中位數(shù)為2分，晨僵時間中位數(shù)為10 min，即KOA疼痛(休息痛)可不明顯，且其晨僵時間較短。同時，本研究進一步通過量表量化評估KOA患者病情，結(jié)果均提示KOA患者病情較重，生活質(zhì)量較差，可見目前KOA患者疾病控制情況不容樂觀。

影像學方面，研究結(jié)果提示，K-L分級Ⅱ級患者占比最高，且Ⅱ級及以上患者超過總?cè)藬?shù)50%，可見多數(shù)KOA患者影像學表現(xiàn)較差，風險較高。相關性分析顯示，患者K-L分級與其年齡、BMI、病程間均存在正相關性，且年齡、病程相關性為中等，提示KOA患者年齡越大，或病程越長，其影像學表現(xiàn)越差。此外，本研究發(fā)現(xiàn)對X線攝片表現(xiàn)與多項臨床評估病情指標存在中等或較強的正相關性。可見，KOA臨床表現(xiàn)越重，X線攝片表現(xiàn)越差，但K-L分級并非與所有指標均具有密切相關性。因此，不能完全將K-L分級評分高低作為判斷KOA患者疾病臨床表現(xiàn)嚴重程度的決定性指標，應結(jié)合患者臨床及影像學表現(xiàn)進行綜合評估病情，從而作出正確的臨床決策。

中醫(yī)學認為，KOA屬骨痹、痹證等范疇，證型是反映疾病發(fā)展過程中不同病理狀態(tài)的概括。不同醫(yī)家對KOA中醫(yī)證型認識不同，但其基本理論相同，認為該病基礎為肝腎不足或氣血虧虛，并由寒濕、痰瘀、濕熱等病理因素導致氣血運行不暢、經(jīng)脈痹阻而發(fā)病[20-21]。本研究結(jié)果顯示，肝腎虧虛證型患者最多，進一步證明了KOA以肝腎不足為本的理論觀點。

本研究發(fā)現(xiàn)不同性別KOA患者的中醫(yī)證型分布不同，其可能與不同性別間體質(zhì)差異有關；不同證型KOA患者年齡、BMI、病程均存在差異；氣血虛弱證、肝腎虧虛證2種虛證證型年齡較大，患者平均年齡均在60歲以上，老年人五臟功能日益衰退，氣血不足，腎精虧虛，肢體筋脈失養(yǎng)可致疾病發(fā)生發(fā)展，因此老年人證型多表現(xiàn)為虛證，在KOA這一疾病中也呈現(xiàn)出相同特點；氣血虛弱證和氣滯血瘀證2種證型BMI較高，可能與體質(zhì)密切相關，肥胖人群具有“痰濕內(nèi)盛，血濁為瘀”即痰瘀相兼特點[22]，瘀血或痰濕內(nèi)阻，氣化失?？芍麓x功能紊亂，肥胖即是其中一種表現(xiàn)。此外，除疼痛(休息痛)VAS外，不同證型KOA患者反映病情的各項臨床指標均有差異，進一步分析發(fā)現(xiàn)，氣血虛弱證KOA患者晨僵時間最長，ISOA評分、WOMAC評分、HAQ-DI評分最高，提示氣血虛弱證病情最重，生活質(zhì)量最差，其次為肝腎虧虛證。各類痹證日久遷延不愈，可致氣血不足，肝腎虧虛，病邪深入，甚至損及臟腑，致病情纏綿難愈，病情較重，預后較差。結(jié)合本研究結(jié)果可見，虛證KOA患者可表現(xiàn)為病情更嚴重的多方面表現(xiàn)，可作為該病中醫(yī)辨證分型的規(guī)律之一。不同證型KOA患者X線攝片進行比較同樣顯示具有差異，可見氣血虛弱證和肝腎虧虛證X線攝片表現(xiàn)較重，與其在臨床表現(xiàn)上一致，提示在對KOA患者進行中醫(yī)辨證施治時，可參考膝關節(jié)X線攝片表現(xiàn)嚴重程度，也可作為該病辨證分型規(guī)律之一。

本研究結(jié)果同時也闡明了KOA本虛標實的特點，提示我們在臨床工作中，可圍繞肝腎為痹證的主要病位這一觀點開展KOA患者的中醫(yī)診療工作，同時也要注意在疾病不同階段，機體證型不盡相同，臨床上應對患者進行準確辨證分型以正確施治。

目前，KOA治療以減輕癥狀、改善關節(jié)功能為主要目的，主要包括非藥物治療、藥物治療、手術治療等治療手段。本研究結(jié)果顯示，僅6例患者未進行治療，說明目前KOA患者治療積極性較高，但本研究同時發(fā)現(xiàn)，部分患者存在自行購買藥物情況而非遵醫(yī)囑治療。在治療方式上，藥物治療是KOA患者主要治療方式，且患者傾向于同時應用多種藥物。

本研究進一步調(diào)查KOA患者具體用藥情況，結(jié)果提示NSAIDs、局部外用藥為主要治療方法，仍有相當比例患者單用止痛藥控制癥狀，未進行抗炎、保護軟骨治療，且有部分患者應用2種及以上緩解疼痛癥狀類的口服藥。本研究中應用NSAIDs、阿片類鎮(zhèn)痛劑、口服糖皮質(zhì)激素、關節(jié)腔注射、外用藥物、DMOADs的患者分別占81.7%、7.3%、5.5%、37.6%、81.2%、25.2%。對比國內(nèi)外其他研究，韓國KOA患者治療模式大樣本調(diào)查顯示[23]，2016516例KOA患者中至少1次應用NSAIDs、鎮(zhèn)痛藥、口服糖皮質(zhì)激素和關節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素、DMOADs的患者分別為82.5%、32.2%、8.6%和0.18%、43.4%；我國一項對全國40家醫(yī)院1066例KOA患者用藥情況調(diào)查研究顯示[18]，應用過NSAIDs、關節(jié)腔注射、局部外用藥物、DMOADs患者分別占56.6%、26.5%、21.8%、61.2%。韓國的研究中應用NSAIDs、口服糖皮質(zhì)激素的患者與本研究比例大致相符，鎮(zhèn)痛劑則較本研究應用的多，而本研究中應用NSAIDs、局部外用藥、關節(jié)腔注射患者則遠多于我國KOA治療大樣本調(diào)查，DMOADs應用率則低于我國KOA治療大樣本調(diào)查。

可見，NSAIDs是KOA患者最常用藥物，即使多項國內(nèi)外指南均推薦使用NSAIDs治療KOA，且可作為KOA的基礎治療[6]，但其副作用不容忽視，尤其在NSAIDs使用率如此高的患病人群中，更應注意用藥安全問題；局部外用藥物也是應用較多的治療手段，究其原因可能為外用藥物具有操作簡便且起效較快、副作用較少等優(yōu)勢，但在研究中發(fā)現(xiàn)外用藥物涉及種類繁多，劑型、用法多樣，存在規(guī)范性不足問題。關節(jié)腔注射應用比例也較高，但圍繞關節(jié)腔注射在KOA中的應用問題仍存在爭議[24]，提示在臨床實踐及醫(yī)學研究方面應關注關節(jié)腔注射在KOA治療中的有效性及安全性問題?？诜瞧べ|(zhì)激素在本研究中應用率較高，而其有效性和安全性仍尚不明確。

此外，研究發(fā)現(xiàn)應用口服中藥及中成藥比例均較高，但不同患者中藥組方差異較大，且中成藥種類繁多，存在規(guī)范性不足問題，且其確切有效性及安全性仍需進一步研究，以為其普及和建立使用規(guī)范提供堅實的證據(jù)支持。本研究還發(fā)現(xiàn)少部分KOA患者應用抗風濕藥物，目前免疫因素在KOA病理機制中的作用逐漸引起關注，研究已證實免疫細胞和免疫活性物質(zhì)均參與KOA發(fā)病過程，且已有部分研究將抗風濕藥物用于KOA治療并取得較好療效[25]。隨著免疫因素在KOA病理機制中重要性的提高，在未來可進一步探討抗風濕藥物治療KOA的有效性及安全性問題，為KOA提供新的治療手段。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，KOA多見于中老年人、女性、超體質(zhì)量肥胖人群；其病程較長，臨床及影像學表現(xiàn)均較嚴重，生活質(zhì)量較差；年齡大、女性、超體質(zhì)量肥胖的KOA患者臨床及影像學表現(xiàn)均更嚴重；肝腎虧虛證在KOA中醫(yī)證型中最多見，不同證型KOA臨床表現(xiàn)及K-L分級存在差異，可對中醫(yī)辨證分型具有指導作用；KOA患者以NSAIDs、外用藥為主要治療方法，治療方法多樣但規(guī)范性不足，用藥規(guī)范及安全問題需引起重視。