妊娠合并強(qiáng)直性脊柱炎1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周盛萍，王曉銀

脊柱關(guān)節(jié)炎是一組慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱，強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是脊柱關(guān)節(jié)炎最典型的疾病類型，好發(fā)于年輕人群，主要累及中軸關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，導(dǎo)致相應(yīng)部位的炎性疼痛及功能障礙，病情表現(xiàn)多樣，典型者可呈現(xiàn)出脊柱強(qiáng)直和駝背畸形的臨床體征[1]。過(guò)去認(rèn)為AS多在男性起病，這是由于AS女性發(fā)病癥狀較輕、病程緩慢，往往容易被忽視、漏診[2]。伴隨影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高，女性AS其實(shí)并不罕見(jiàn)，一篇大樣本多中心橫斷面研究報(bào)道指出，我國(guó)AS男女發(fā)病比例為2.7∶1[3]。由于AS在生育年齡階段發(fā)病率最高，AS女性妊娠后的疾病演變、母嬰結(jié)局，這都是產(chǎn)科醫(yī)生的密切關(guān)注點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于妊娠合并AS的臨床研究較少，本文報(bào)告1例AS孕婦經(jīng)陰道順利分娩的病例資料，從臨床角度對(duì)妊娠合并AS有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，為產(chǎn)科臨床實(shí)踐提供參考。

1 病例資料

患者女，29歲，G1P0，因“停經(jīng)40+1周，先兆臨產(chǎn)” 于2018年10月25日入成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科。該孕婦2014年因“骶髂關(guān)節(jié)炎”于四川省骨科醫(yī)院確診AS，查人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-B27陽(yáng)性，孕前無(wú)胸廓活動(dòng)受限，無(wú)明顯脊柱強(qiáng)直及側(cè)彎畸形。本次孕10+6周建卡并定期產(chǎn)檢，孕28+周患者出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，雙腿脛骨關(guān)節(jié)稍腫脹，伴晨僵，持續(xù)2月后自行好轉(zhuǎn)。孕期體重增加12.7 kg。其余孕期產(chǎn)檢無(wú)明顯特殊。

入院查體：T36.9℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血壓96/60 mmHg，身高162 cm，體重64.7 kg，體質(zhì)量指數(shù) 24.7 kg/m2。內(nèi)科查體無(wú)特殊。?？撇轶w：腹圍95 cm，宮高30 cm，先露頭，已銜接，宮縮間隔9 min一次，持續(xù)20 s，骨盆測(cè)量徑線正常，胎位頭位，胎心140次/min。

實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：產(chǎn)科B超：雙頂徑9.5 cm，頭圍32.1 cm，腹圍32.1 cm，肱骨長(zhǎng)6.1 cm，股骨長(zhǎng)7.4 cm，羊水最大深度3.5 cm，羊水指數(shù)10.2 cm，臍動(dòng)脈S/D 2.11，胎心率134次/min，胎盤著床于子宮前壁，厚度3.5 cm，成熟度II級(jí)。血常規(guī)：白細(xì)胞7.47×109/L，血紅蛋白109g/L，血小板115×109/L，小便分析及凝血功能、肝腎功電解質(zhì)均未見(jiàn)異常。

治療經(jīng)過(guò)：入院4 d后患者出現(xiàn)胎膜早破，靜滴小劑量縮宮素引產(chǎn)、抗生素預(yù)防感染，孕40+6周患者經(jīng)陰道分娩壹活男嬰，體重2 960 g，第一產(chǎn)程長(zhǎng)17 h 50 min，第二產(chǎn)程長(zhǎng)25 min，產(chǎn)婦及母兒狀況良好，順產(chǎn)后3 d出院，產(chǎn)后42 d回訪產(chǎn)婦未訴特殊不適。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

在Medline、Embase、Ovid以“Ankylosing Spondylitis或Axial Spondyloarthritis”和“Pregnancy”為關(guān)鍵詞，共檢索到英文全文病例報(bào)道12篇，因其中一篇文獻(xiàn)與國(guó)內(nèi)檢索到的中文文獻(xiàn)第一作者相同、內(nèi)容相似，故最終納入11篇英文文獻(xiàn)。在萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)以“強(qiáng)直性脊柱炎”、“妊娠”為關(guān)鍵詞，共檢索到中文病例報(bào)道2篇。檢索日期均為建庫(kù)至2018年12月16日。對(duì)檢索到的13篇中英文文獻(xiàn)共計(jì)752例患者，對(duì)其疾病活動(dòng)度和(或)妊娠結(jié)局進(jìn)行總結(jié)(詳見(jiàn)102～103頁(yè)表1、表2)。由表1、2可見(jiàn)，AS女性妊娠后疾病的活動(dòng)度各研究結(jié)果并不相同，但大多學(xué)者報(bào)道AS疾病活躍最常見(jiàn)于孕中期，產(chǎn)后疾病有復(fù)發(fā)可能，但AS并不影響分娩方式的選擇且多具有良好的妊娠結(jié)局。

表1 妊娠合并強(qiáng)直性脊柱炎的孕期及產(chǎn)后疼痛情況

表2 妊娠合并強(qiáng)直性脊柱炎的妊娠結(jié)局

3 討論

3.1 強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)

自1973年首次發(fā)現(xiàn)HLA-B27與AS的關(guān)聯(lián)以來(lái)[17]，我們對(duì)AS的起病根源有了逐步深入的認(rèn)識(shí)，但至今尚未研究出AS確切的發(fā)病機(jī)制。目前主要存在以下幾種假說(shuō)：① 遺傳假說(shuō)[18]：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)超過(guò)數(shù)十種增加AS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的基因變異位點(diǎn)，其中就包括HLA-B27，盡管已有較多理論來(lái)解釋HLA-B27是如何參與AS的疾病過(guò)程，但其促發(fā)AS疾病的關(guān)鍵點(diǎn)卻并不清楚[19]，也未尋找到針對(duì)該靶點(diǎn)的成功治療方法。在HLA-B27陽(yáng)性人群中，一級(jí)親屬是AS的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)家族史普通人群要高6～16倍[20]，這表明AS發(fā)病與非組織相容性復(fù)合物遺傳危險(xiǎn)因素有關(guān)。② 環(huán)境誘發(fā)假說(shuō)：新近研究發(fā)現(xiàn)AS可能是一種腸道菌群失調(diào)驅(qū)動(dòng)性疾病，通過(guò)宿主與細(xì)菌的動(dòng)態(tài)相互作用，失調(diào)的菌群使腸道黏膜屏障通透性增加，引起腸黏膜免疫功能紊亂，促炎細(xì)胞因子增多，進(jìn)而出現(xiàn)AS的慢性免疫性炎癥表型[21]，這提示AS的發(fā)病機(jī)制中可能存在腸-關(guān)節(jié)軸。還有其他諸如飲食[22]、機(jī)械應(yīng)力[23]等環(huán)境因素也與AS發(fā)病有關(guān)。③ 自身免疫假說(shuō)[24]：在遺傳或環(huán)境誘因之下最終均通過(guò)機(jī)體的抗原識(shí)別與提呈，該過(guò)程涉及多種細(xì)胞因子與相互作用的蛋白，最終引起機(jī)體發(fā)生3型變態(tài)反應(yīng)及AS慢性炎癥表現(xiàn)，但AS炎癥與新骨形成的相互作用機(jī)制還不完全清楚。

3.2 強(qiáng)直性脊柱炎臨床特征與輔助檢查

AS疾病分布具有性別差異，女性AS具有癥狀輕、病情發(fā)展慢、致殘率低、髖關(guān)節(jié)受累輕而周圍小關(guān)節(jié)受累重的特點(diǎn)[25]。孫卓等[26]的研究表明AS女性發(fā)病年齡較男性晚(24.3±9.2)歲，且更易出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，生活質(zhì)量特別是軀體疼痛和精神健康維度較差。韓仁芳等[27]的橫斷面調(diào)查表明，388例AS女性中以腰背痛或不適為首發(fā)癥狀者占45.9%，外周關(guān)節(jié)癥狀為7.2%，其他癥狀占46.9%。Landi M等[28]的調(diào)查研究指出指(趾)炎和肌腱附著點(diǎn)炎以及關(guān)節(jié)腫脹在女性中更為常見(jiàn)。AS首發(fā)癥狀常為下腰背痛伴晨僵，癥狀在夜間休息或久坐時(shí)較重，活動(dòng)后可以減輕，最典型和常見(jiàn)的表現(xiàn)為炎性腰背痛，肌腱附著點(diǎn)炎，隨著病情進(jìn)展、骨質(zhì)破壞，晚期可有腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減低,整個(gè)脊柱常自下而上發(fā)生強(qiáng)直變形[1]。然而，女性妊娠期間及分娩后的腰痛是常見(jiàn)現(xiàn)象，最常見(jiàn)的原因是妊娠機(jī)械負(fù)荷的增加以及機(jī)體對(duì)激素的適應(yīng)性變化，此類腰痛常常在產(chǎn)后6周緩解，也有其他諸如導(dǎo)致腰痛的原因，如骨折、感染性炎癥、AS等[29]，因此，應(yīng)注意妊娠期及產(chǎn)后婦女腰痛的鑒別診斷。

AS目前尚無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。類風(fēng)濕因子檢測(cè)為陰性，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是兩種較為敏感的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，AS活動(dòng)期可有升高，但對(duì)AS的診斷無(wú)特異性。AS是與HLA關(guān)聯(lián)最強(qiáng)的疾病，HLA-B27陽(yáng)性對(duì)AS的篩查和診斷有重要提示意義。AS的基本病理變化包括炎癥反應(yīng)、骨化修復(fù)和鈣化，最早期病理改變?yōu)轺诀年P(guān)節(jié)炎。影像學(xué)改變是診斷AS的必備條件，目前可選擇的項(xiàng)目包括骨盆及脊柱的X線、CT、MRI檢查。由于普通X線檢查只能發(fā)現(xiàn)由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的骨性結(jié)構(gòu)破壞而非炎癥反應(yīng)本身,且不能顯示軟組織的病理改變，因此其在AS診療中的應(yīng)用價(jià)值有限[30]。骶髂關(guān)節(jié)的CT被認(rèn)為是結(jié)構(gòu)損傷檢測(cè)(特別是糜爛)的金標(biāo)準(zhǔn)。骶髂關(guān)節(jié)檢查正?；蚰：腦線結(jié)果又高度懷疑AS者，要求下一步對(duì)骶髂關(guān)節(jié)和脊柱進(jìn)行MRI檢查，由于MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎和椎體炎癥有較高的敏感性，其對(duì)AS早期診斷具有較高價(jià)值。值得注意的是，Agten CA等[29]研究報(bào)道，由于妊娠長(zhǎng)期的機(jī)械應(yīng)激，在產(chǎn)后早期進(jìn)行MRI檢查的女性中，有63.3%表現(xiàn)為妊娠期骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫，這與AS的炎癥性影像學(xué)特征相似。

3.3 強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)作組(ASAS)提出“中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axSpA)”的分類標(biāo)準(zhǔn)[31]，不僅包括放射學(xué)上可見(jiàn)的骶髂關(guān)節(jié)或脊柱結(jié)構(gòu)損傷的患者，即放射學(xué)axSpA，也稱為AS；還包括沒(méi)有前述結(jié)構(gòu)損傷的患者，稱為非放射學(xué)axSpA，并被認(rèn)為是AS的早期階段[32]。歐洲脊椎關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)則提出脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)的分類標(biāo)準(zhǔn)，囊括了包括AS在內(nèi)的所有脊柱關(guān)節(jié)病。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)正式發(fā)布了我國(guó)第一版強(qiáng)直性脊柱炎(AS)診療指南[33]，提出AS的診斷要點(diǎn)主要基于患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。近年來(lái)國(guó)內(nèi)多采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn):① 下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；② 腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③ 胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④ 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎II～I(xiàn)V級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎III～I(xiàn)V級(jí)。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診AS。

3.4 強(qiáng)直性脊柱炎與妊娠

3.4.1妊娠準(zhǔn)備 全身免疫性風(fēng)濕性疾病可能引起育齡期女性生育能力下降，其影響因素是多方面的，如疾病處于活動(dòng)期、盆腔生殖器官受累、自身免疫性抗體、性能力減弱、藥物影響等[2]；并且，大多數(shù)炎癥性風(fēng)濕性疾病與妊娠相互作用可能影響母體和胎兒的健康。AS雖然是一種慢性進(jìn)行性全身性關(guān)節(jié)炎性風(fēng)濕病，AS女性的生育能力卻與普通人群無(wú)明顯差別，AS疾病本身對(duì)妊娠無(wú)不利影響[9]。對(duì)計(jì)劃生育的AS婦女而言，由于AS相關(guān)的抗炎及免疫抑制藥物可能對(duì)男女的性腺功能存在毒副作用，應(yīng)先請(qǐng)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對(duì)此類患者及其配偶進(jìn)行孕前評(píng)估，包括一般情況、AS疾病活動(dòng)度、使用藥物的安全性、女性是否已發(fā)生晚期AS癥狀不能承受妊娠及分娩等情況[9]。

3.4.2 疾病活動(dòng)度 由于AS的疾病表現(xiàn)形式各不相同，因此，應(yīng)對(duì)其主要的臨床特點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，ASAS提出由?？漆t(yī)生對(duì)AS患者采取問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)如疼痛程度、疾病活動(dòng)度(BASDAI)、軀體功能(BASFI)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、脊柱活動(dòng)度和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)進(jìn)行打分，對(duì)評(píng)估AS疾病活動(dòng)度有一定參考意義[34]，但AS女性妊娠后評(píng)估疾病活動(dòng)度存在一定困難，ESR、CRP等臨床指標(biāo)在孕期特異性不高?；仡檱?guó)內(nèi)外關(guān)于AS的妊娠期疾病活動(dòng)度的結(jié)果并不相同。最新數(shù)據(jù)來(lái)自 Ursin K等[14]報(bào)道的一項(xiàng)前瞻性多中心研究，該文獻(xiàn)對(duì)挪威2006～2016年的166例AS育齡期女性從計(jì)劃妊娠開(kāi)始至產(chǎn)后12月的7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疾病情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在AS孕中期時(shí)疾病活動(dòng)度最高(BASDAI 3.97)，在產(chǎn)后1年時(shí)疾病活動(dòng)度最低(BASDAI 3.35)，約45% AS孕婦在孕中期的BASDAI評(píng)分最高(≥4分)，每個(gè)時(shí)間段的CRP值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AS孕婦妊娠中晚期功能指數(shù)最高(BASFI 3.2及3.6 )，AS患者健康調(diào)查指數(shù)評(píng)分隨之下降；但總體而言，AS妊娠至產(chǎn)后1年內(nèi)疾病活動(dòng)度低、病情趨于穩(wěn)定，AS并未因妊娠而病情惡化。Zbinden A等[15]的報(bào)道表明，與正常孕婦相比，AS疾病活動(dòng)度是早產(chǎn)發(fā)生的預(yù)測(cè)因子(OR13.8,95%CI:1.33-143.94)，約78%孕婦出現(xiàn)疾病活動(dòng)，在孕中期最為常見(jiàn)。Brandt S等[13]得到類似的研究結(jié)果，即孕中期AS疾病活動(dòng)度最高。?stensen M等[8]的研究表明9例AS妊娠患者中，7例在孕中期疼痛癥狀加重，但在孕晚期疼痛癥狀緩解，8例在產(chǎn)后12周再次加重。但也有與之差異的研究結(jié)果，Timur H等[12]發(fā)布的回顧性病例對(duì)照研究顯示70% AS疾病活動(dòng)度在孕期下降，未提示孕中期疾病活動(dòng)度增加。國(guó)內(nèi)周倩等[10]的臨床分析中納入10例AS孕婦均足月妊娠后分娩，3例在孕中期腰痛癥狀加重，未用藥物治療，至孕晚期好轉(zhuǎn)；1例因病情活動(dòng)在孕晚期使用藥物治療；3例在產(chǎn)后疼痛癥狀加重；6例在妊娠及產(chǎn)后均保持AS病情穩(wěn)定。高娟[11]報(bào)道20例AS孕婦，其中僅2例孕晚期髖部疼痛加重采用地塞米松治療，其余患者病情穩(wěn)定，均足月孕后分娩，妊娠結(jié)局良好。本例AS患者為孕晚期出現(xiàn)疾病加重，孕37周前癥狀自行消退，分娩及產(chǎn)后也未訴明顯晨僵、關(guān)節(jié)疼痛不適，產(chǎn)后6周回院復(fù)查恢復(fù)良好。值得注意的是，在孕晚期由于腰部負(fù)荷增加導(dǎo)致的生理性疼痛與AS疾病活動(dòng)所致腰痛癥狀，兩者區(qū)分相對(duì)困難。

3.4.3 產(chǎn)科處理 大多數(shù)AS妊娠女性可經(jīng)陰道分娩，分娩方式主要取決于產(chǎn)科指征，但病情嚴(yán)重的AS也可能會(huì)影響分娩及麻醉的實(shí)施。因此，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視AS孕婦分娩前的麻醉管理策略，包括術(shù)前對(duì)患者氣道、心臟、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能的全面評(píng)估。本例AS孕婦在分娩前已請(qǐng)麻醉醫(yī)師評(píng)估其是否具備分娩鎮(zhèn)痛條件，評(píng)估其若行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)麻醉方式的選擇?，F(xiàn)有證據(jù)表明，AS并非椎管內(nèi)麻醉的禁忌證，Jakobsson GL等[16]報(bào)道正常孕婦組與AS孕婦組硬膜外鎮(zhèn)痛率類似。但由于AS患者可能存在前后縱韌帶不同程度鈣化、腰椎間隙變窄等病變，穿刺操作可能困難[35]。一項(xiàng)綜述對(duì)1966～1995年間硬膜外麻醉發(fā)生的51例脊髓血腫案例進(jìn)行了回顧性分析，其中有AS患者5例[36]；也有個(gè)案報(bào)道AS孕婦硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛失敗[37]，Sng BL等[38]對(duì)雙胎妊娠AS孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉的個(gè)案進(jìn)行報(bào)道，因硬膜外穿刺針進(jìn)針困難，第二次穿刺進(jìn)針?lè)讲懦晒?shí)施麻醉。綜上不難推測(cè)AS是引起椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，故產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生應(yīng)在該類患者分娩前一起制定麻醉計(jì)劃。本例孕婦經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估有分娩鎮(zhèn)痛條件，但患者擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛術(shù)后慢性腰背痛持續(xù)加重風(fēng)險(xiǎn)故拒絕施術(shù)，目前也缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。胡靜平等[39]報(bào)道一例剖宮產(chǎn)術(shù)后8天的產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)腰骶部疼痛及活動(dòng)受限，產(chǎn)婦家屬情緒激動(dòng)認(rèn)為是麻醉?yè)p傷所致，經(jīng)過(guò)多科會(huì)診后產(chǎn)婦最終確診為AS。由此可見(jiàn)，是否對(duì)AS孕婦實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下也為產(chǎn)科及麻醉醫(yī)師的決策帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。

3.4.4 妊娠結(jié)局 既往國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)病案分析結(jié)果認(rèn)為AS并不影響妊娠結(jié)局，但Zbinden A等[15]的病例對(duì)照研究表明，與正常孕婦相比，AS孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病、子癇前期、感染、胎膜早破、早產(chǎn)及小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，AS產(chǎn)婦所生嬰兒出生體重較正常產(chǎn)婦的新生兒出生體重平均減輕254.4 g，且納入研究的78例AS孕婦分娩的新生兒中有3例先天性發(fā)育異常。Jakobsson GL等[16]將AS組的妊娠結(jié)局與正常孕婦組相比，結(jié)果顯示AS組早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高(OR1.92,95%CI:1.17-3.15)，子癇前期及小于胎齡兒發(fā)病率也更高；AS組死胎發(fā)病率與正常組類似。Timur H等[12]研究發(fā)現(xiàn)AS組的新生兒出生體重(3 088.4±480.0)g與正常孕婦組的新生兒出生體重(3 273±585.8)g相比較，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此推測(cè)，AS可能會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局有一定程度的影響，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，但尚需更多的研究去證實(shí)。

3.4.5 用藥與哺乳 AS的理想治療包括非藥物和藥物相結(jié)合，本例患者因擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響，自備孕及孕期均未使用藥物治療。在藥物治療方面，產(chǎn)科醫(yī)生尤為關(guān)注孕前、孕期及哺乳期用藥對(duì)子代安全性的影響。非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)是改善AS腰背痛和晨僵癥狀的首選藥物，可有效減輕關(guān)節(jié)腫痛及增加活動(dòng)范圍[40]，若使用兩種NSAIDs藥物治療2～4周后病情仍活動(dòng)的成人AS，強(qiáng)烈推薦使用腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑[34]。其次，若對(duì)NSAIDs藥物療效不佳的疼痛，可選擇其他鎮(zhèn)痛藥物，如對(duì)乙酰氨基酚及阿片類藥物[40]。另外，如NSAIDs 治療后病情仍活動(dòng)的AS成人伴有孤立活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎，推薦局部注射糖皮質(zhì)激素[40]，目前推薦使用不含氟的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松[41]。柳氮磺吡啶是唯一可用于治療AS的傳統(tǒng)合成抗風(fēng)濕藥，對(duì)明顯外周關(guān)節(jié)炎者可能有效。對(duì)上述治療均無(wú)效的AS高疾病活動(dòng)度者(ASDAS≥2.1，或BASDAI≥4)，可考慮使用生物合成抗風(fēng)濕藥TNF-α抑制劑，若一種TNF-α抑制劑無(wú)效，則換用另一種或使用IL-17抑制劑[41]，但生物合成抗風(fēng)濕藥物費(fèi)用昂貴。如疾病處于緩解期，TNF-α抑制劑應(yīng)酌情減量[34]。2016年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)發(fā)表了關(guān)于在孕期和哺乳期抗風(fēng)濕藥物的用藥指南，本文對(duì)AS妊娠期及哺乳期有關(guān)用藥進(jìn)行摘錄(詳見(jiàn)103頁(yè)表3)[41]。

表3 2016年EULAR指南中風(fēng)濕性疾病孕期及哺乳期用藥部分推薦[41]

此外，Montoya J等[42]首次對(duì)AS女性子代的母乳喂養(yǎng)情況進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)是預(yù)防AS發(fā)生的保護(hù)因素。另有個(gè)案報(bào)道[43]AS孕婦產(chǎn)后2月發(fā)生隱匿性壓縮性脊柱骨折，這不僅與AS疾病本身可能導(dǎo)致骨質(zhì)破壞有關(guān)，還可能與哺乳產(chǎn)婦對(duì)鈣劑需求量增加，或因AS病情控制需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素所致，故對(duì)AS產(chǎn)婦哺乳期可能需更注重鈣劑的補(bǔ)充。

綜上所述，AS女性在備孕時(shí)、妊娠期及產(chǎn)后疾病活動(dòng)程度及用藥處置是產(chǎn)科及風(fēng)濕科醫(yī)師共同關(guān)注的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)針對(duì)每個(gè)AS育齡期女性在備孕前進(jìn)行疾病活動(dòng)度的評(píng)估。在既往的研究中有不同的結(jié)果，現(xiàn)有的研究證據(jù)質(zhì)量參差不齊，需更多高質(zhì)量的研究為患者診治提供更合理的參考。產(chǎn)科需聯(lián)合風(fēng)濕免疫科醫(yī)師在備孕期、孕期及產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)及隨訪AS女性的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，合理指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，以獲得良好的妊娠結(jié)局及預(yù)后。