聚焦超聲治療高危型人乳頭瘤病毒感染合并宮頸低度病變的療效觀察

王文平，劉玉娟

全球范圍內(nèi)，宮頸癌位居女性最常見(jiàn)惡性腫瘤的第四位[1]。據(jù)報(bào)道，2015年中國(guó)有近十萬(wàn)的宮頸癌新發(fā)病例，約占全球的18.6%，死亡病例達(dá)3萬(wàn)[2]?，F(xiàn)已證實(shí)，持續(xù)性高危型人乳頭瘤病毒(high risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的“必要”原因，而宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一組與宮頸癌密切相關(guān)的宮頸病變。雖然CIN 1的自然消退率高達(dá)60%[3]，但同時(shí)合并HR-HPV感染的女性，病變持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、消退率更低，而進(jìn)展率更高[4]。因此，對(duì)HR-HPV感染合并宮頸低度病變的患者積極治療能阻斷病變進(jìn)展，降低進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。聚焦超聲是新發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)傷性治療技術(shù)，在宮頸疾病的治療中已取得了較好的臨床療效。但聚焦超聲治療HR-HPV感染合并CIN 1后的病毒轉(zhuǎn)陰率如何，HR-HPV清除與哪些因素相關(guān)，尚缺乏大樣本的臨床研究。本文通過(guò)回顧性隊(duì)列研究分析了聚焦超聲治療后HR-HPV病毒轉(zhuǎn)陰情況和相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性隊(duì)列研究，納入2017年1月至2019年12月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科門(mén)診進(jìn)行宮頸聚焦超聲治療的患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出300例作為研究對(duì)象，隨訪截止日期為2020年8月。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18歲；② 既往無(wú)子宮全切或?qū)m頸切除病史；③ HPV DNA檢測(cè)證實(shí)為HR-HPV陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為NILM/ASC-US/LSIL，陰道鏡下宮頸活檢證實(shí)為CIN 1；④ 至少有一次隨訪結(jié)果(HPV DNA檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查或?qū)m頸活檢)；⑤ 檢查及治療時(shí)未陰道上藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-H/HSIL/AGC/SCC，病檢提示HISL或?qū)m頸癌；② 同時(shí)采用其他治療方式，如干擾素、宮頸錐切術(shù)，激光治療等；③ 合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及凝血功能障礙者；④ 生殖道有急性炎癥及患性傳播疾病者；⑤ 妊娠期及哺乳期患者。本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào)：2020ER124-1)，患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療

采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的CZF型超聲波婦科治療儀對(duì)宮頸進(jìn)行單次治療，治療功率3.5～4.5 W?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，治療頭與宮頸治療面直接接觸，專(zhuān)用耦合劑作介質(zhì)，以宮頸外口為圓心，環(huán)形連續(xù)掃描，掃描范圍超過(guò)病變邊緣 2～5 mm，直至病變區(qū)域皺縮，以宮頸外口為中心向內(nèi)稍凹陷。治療由1名培訓(xùn)合格的醫(yī)師操作。

1.3 隨訪

所有患者治療后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，避免重體力勞動(dòng)，保持外陰清潔。治療后1周和1個(gè)月隨診，觀察陰道分泌物情況、陰道流血及流液情況、宮頸創(chuàng)面修復(fù)情況。之后每隔6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括：HPV DNA檢測(cè)，細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)陰道鏡下取宮頸活檢。

1.4 檢測(cè)

HPV DNA檢測(cè)采用PCR法，所需試劑盒為高危型HR-HPV分型核酸測(cè)定試劑盒(上海之江生物科技股份有限公司)，檢測(cè)15種高危亞型：16、18、31、33、35、39、45、 51、52、56、58、59、66、 68、 82型。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 定義

持續(xù)性HR-HPV感染定義為同一特定亞型的HPV DNA在6個(gè)月后的重復(fù)檢測(cè)中仍然存在[5]。HR-HPV清除定義為所有HR-HPV亞型全部轉(zhuǎn)陰。為了研究不同的HR-HPV亞型和多種HR-HPV亞型感染是否會(huì)影響HR-HPV清除，將患者分為4類(lèi)[6]：HPV16或18型單型感染(I型)；有HPV16或18型的多型感染(II型)； 無(wú)HPV16或18型的單型感染(Ⅲ型)； 無(wú)HPV16或18型的多型感染(IV型)。再根據(jù)是否存在HPV16或18型感染對(duì)以上4種類(lèi)型進(jìn)行組合，將I型和II型合并為有HPV16或18型感染，將III型和IV型合并為無(wú)HPV16或18型感染。根據(jù)是單型還是多型感染，將I型和III型合并為HR-HPV單型感染，II型和IV型合并為HR-HPV多型感染。將HR-HPV清除作為結(jié)局變量，結(jié)局時(shí)間為HR-HPV檢測(cè)陽(yáng)性到病毒清除的時(shí)間，未清除的患者則以最后一次隨訪的日期作為結(jié)局時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者資料

2017年1月至2019年12月于婦科門(mén)診行聚焦超聲治療患者共1 074例，經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共300例納入本隊(duì)列研究?；颊吣挲g分布從18～62歲，平均(40.25±8.94)歲，其中30歲及以下患者共50例，占16.67%(50/300)?；颊唠S訪時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)32個(gè)月，隨訪的中位時(shí)間為6.00個(gè)月。

2.2 高危型人乳頭瘤病毒感染情況

HR-HPV亞型感染情況見(jiàn)下頁(yè)表1，在本研究隊(duì)列中，感染率前三位依次為HPV52(29.67%)、HPV16(19.33%)、HPV58(16.67%)。根據(jù)前述定義，研究隊(duì)列中HR-HPV感染類(lèi)型最常見(jiàn)依次為：Ⅲ型感染共172人次，占57.3%；Ⅰ型感染共58人次，占19.3%；Ⅳ型感染37人次，占12.3%；Ⅱ型感染33人次，占11%?；颊逪R-HPV清除的中位時(shí)間為6個(gè)月，95%CI：5.24-6.76。采用壽命表法計(jì)算患者的HR-HPV累積清除率見(jiàn)表2。

表1 HR-HPV亞型感染情況

表2 HR-HPV累積清除率

2.3 K-M曲線

2.3.1 HR-HPV持續(xù)感染和非持續(xù)感染 根據(jù)前述定義，將聚焦超聲治療前HR-HPV感染狀態(tài)分為持續(xù)性感染和非持續(xù)性感染，其中持續(xù)性感染71人，非持續(xù)感染229人。持續(xù)感染的患者HR-HPV清除的中位時(shí)間為6.00個(gè)月(95%CI:4.44-7.56)，非持續(xù)感染患者HR-HPV清除的中位時(shí)間為 7.00個(gè)月(95%CI:6.21-7.79)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.751,P=0.386)。按不同術(shù)前HR-HPV狀態(tài)根據(jù)隨訪時(shí)間和HR-HPV清除率繪制K-M曲線詳見(jiàn)圖1。

圖1 不同術(shù)前HR-HPV感染狀態(tài)的HR-HPV清除率曲線(Kaplan-Meier)

2.3.2 患者年齡 根據(jù)患者年齡將研究隊(duì)列分成兩組：年齡≤30歲共50例，年齡>30歲共250例。30歲及以下患者HR-HPV清除的中位時(shí)間為9.00個(gè)月(95%CI:5.74-12.26)；30歲以上患者HR-HPV清除的中位時(shí)間為6.00個(gè)月(95%CI:5.24-6.76)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.472,P=0.225)。按不同年齡根據(jù)隨訪時(shí)間和HR-HPV清除率繪制K-M曲線詳見(jiàn)圖2。

圖2 不同年齡的HR-HPV清除率曲線(Kaplan-Meier)

2.3.3 有無(wú)HPV16或18感染 根據(jù)前述定義，將研究隊(duì)列分為兩組，有HPV16或18型感染共91例，無(wú)HPV16或18型感染共209例。有HPV16或18型感染的患者HR-HPV清除的中位時(shí)間為7.00個(gè)月(95%CI:5.14-8.86)，無(wú)HPV16或18型感染患者HR-HPV清除的中位時(shí)間為 6.00個(gè)月(95%CI:4.94-7.06)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.509,P=0.476)。按有無(wú)HPV16或18感染根據(jù)隨訪時(shí)間和HR-HPV清除率繪制K-M曲線詳見(jiàn)圖3。

圖3 有或無(wú)HPV16/18型感染的HR-HPV清除率曲線(Kaplan-Meier)

2.3.4 HR-HPV單型感染和多型感染 根據(jù)前述定義，將研究隊(duì)列分為兩組：HR-HPV單型感染共230例，HR-HPV多型感染共70例。HR-HPV單型感染的患者HR-HPV清除的中位時(shí)間為6.00 個(gè)月(95%CI:5.13-6.87)，HR-HPV多型感染患者HR-HPV清除的中位時(shí)間為 9.00個(gè)月(95%CI:6.46-11.54)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.032,P=0.025)。按HR-HPV單型或多型感染根據(jù)隨訪時(shí)間和HR-HPV清除率繪制K-M曲線詳見(jiàn)圖4。

圖4 HR-HPV單型或多型感染的HR-HPV清除率曲線(Kaplan-Meier)

3 討論

聚焦超聲作為一種新的非侵入性治療方式，在宮頸疾病的治療中展示了良好的應(yīng)用前景。國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)研究證實(shí)了聚焦超聲治療HR-HPV感染相關(guān)的宮頸炎及CIN 1的可行性和有效性[7-11]。本研究著眼于探討聚焦超聲治療后HR-HPV清除情況。聚焦超聲治療后6個(gè)月，HR-HPV累積清除率為41.48%，治療后12個(gè)月累積清除率為71.26%，治療后24個(gè)月累積清除率為88.81%。Pinder等[12]報(bào)道，冷凍、熱消融、LEEP錐切治療后6個(gè)月，HR-HPV轉(zhuǎn)陰率分別為40%、42%和47%,而本研究的轉(zhuǎn)陰率為41.48%。Aerssens等[13]報(bào)道冷凍或LEEP治療后隨訪2年，HPV(包括高危和低危)清除率為72.9%，而本研究的HR-HPV清除率為88.81%。以上數(shù)據(jù)顯示，聚焦超聲療效不低于其他任何一種治療方式。另一方面，我們報(bào)道的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率較Li等[14]報(bào)道的聚焦超聲治療后6個(gè)月轉(zhuǎn)陰率達(dá)75%(15/20例)低，可能與樣本量及HPV檢測(cè)方法(Li等的研究為HC-2)不同有關(guān)。Fu等[15]報(bào)道聚焦超聲治療后3個(gè)月，HPV(包括高危和低危型)轉(zhuǎn)陰率為85.71% (24/28例)，我們報(bào)道的轉(zhuǎn)陰率更低的原因可能是只研究了HR-HPV轉(zhuǎn)陰情況。另外，本研究報(bào)道的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率較其他類(lèi)似研究低的原因還包括：未嚴(yán)格篩選患者(比如患者年齡、轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型、HPV類(lèi)型等)；一部分患者未嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間隨訪。這些問(wèn)題有待于在前瞻性、多中心、大樣本研究中驗(yàn)證。

在我們的研究隊(duì)列中，HR-HPV亞型感染率前3位為HPV52、HPV16、HPV58。這與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致：一項(xiàng)來(lái)自陜西省基于人群的橫斷面研究顯示，最常見(jiàn)的HR-HPV感染亞型為HPV16、HPV52和HPV58，同時(shí)在HR-HPV陽(yáng)性的CIN 1患者中最常見(jiàn)的是HPV52[16]。另一項(xiàng)同樣來(lái)自中國(guó)西部的研究也證實(shí)在CIN 1患者中最常見(jiàn)的HR-HPV亞型是HPV52[17]。多項(xiàng)研究結(jié)果都證實(shí)在中國(guó)人群中HPV52和58較歐美國(guó)家更常見(jiàn)，這一現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。

同時(shí)，我們的研究也顯示，聚焦超聲治療后HR-HPV清除率與年齡(≤30歲或>30歲)、HR-HPV持續(xù)感染與非持續(xù)感染、有無(wú)HPV16或18型感染無(wú)關(guān)，但與HR-HPV單型感染或多型感染有關(guān)。HR-HPV單型感染治療后病毒清除率較多型感染高。這一發(fā)現(xiàn)與其他學(xué)者的研究一致：Oyervides等[18]和De Brot等[19]均報(bào)道，HR-HPV多型感染與病毒的持續(xù)存在顯著相關(guān)。

綜上所述，聚焦超聲治療后HR-HPV感染清除率與其他治療方式相當(dāng)，治療后HR-HPV單型感染比多型感染清除率更高。本研究為回顧性研究，部分患者的基線資料缺失，因此無(wú)法更深入地分析與聚焦超聲療效相關(guān)的其他因素。我們已著手開(kāi)展多中心、前瞻性隊(duì)列研究以更直接比較聚焦超聲與其他治療方式的療效、不良反應(yīng)及影響療效的相關(guān)因素。