剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道分娩相關(guān)因素的預(yù)測分析

孫翠珠,孫霞,魏佳,劉勁松

降低剖宮產(chǎn)率是全球共識。剖宮產(chǎn)作為解決異常分娩及高危妊娠的主要手段，在降低母嬰并發(fā)癥及病死率方面有積極意義，這使得剖宮產(chǎn)率逐年升高[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)大多數(shù)城市剖宮產(chǎn)率達(dá)40%以上，個別醫(yī)院高達(dá)80%[3]，遠(yuǎn)超WHO推薦的15%警戒值。隨著生育政策的放開，再生育的瘢痕子宮孕婦可能再次選擇剖宮產(chǎn)，出現(xiàn)“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”[4]生育現(xiàn)象，有數(shù)據(jù)顯示，瘢痕子宮孕婦重復(fù)剖宮產(chǎn)率高達(dá)97%[5]。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)能有效避免子宮破裂，但其畢竟為有創(chuàng)操作，重復(fù)剖宮產(chǎn)更會增加孕婦出血、感染、盆腔粘連等一系列近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及早產(chǎn)、新生兒肺透明膜病等風(fēng)險(xiǎn)，給母嬰健康、家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[6]。在努力把控初次剖宮產(chǎn)同時(shí)，瘢痕子宮再妊娠的分娩方式成為新的焦點(diǎn)及一項(xiàng)亟需解決的課題。對此，國際產(chǎn)科界(包括本院)通過大量臨床實(shí)踐證實(shí)了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的可行性及安全性[7-8]，VBAC率可達(dá)84%[3，9]，從而為再生育的瘢痕子宮女性選擇更有利的生產(chǎn)方式拓寬了道路。剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)的安全性及可行性已經(jīng)明確，目前問題關(guān)鍵在于如何保證TOLAC的成功率，這對降低剖宮產(chǎn)率及母嬰遠(yuǎn)近期并發(fā)癥意義深遠(yuǎn)。

本文對TOLAC成功相關(guān)因素進(jìn)行整理分析，建立VBAC預(yù)測模型，探討影響TOLAC成功的主要因素，從而有針對性地對瘢痕子宮再妊娠孕婦進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范管理，進(jìn)而指導(dǎo)其科學(xué)、健康分娩，以降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2020年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院產(chǎn)科193例自愿嘗試TOLAC的瘢痕子宮孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 孕婦自愿選擇TOLAC，并簽署知情同意書；② 孕34周及以上單活胎頭位分娩，既往有過單次子宮下段剖宮產(chǎn)婦女；③ 上次剖宮產(chǎn)指征未再出現(xiàn)；④ 無明確陰道試產(chǎn)禁忌證及嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤ 產(chǎn)前超聲檢查顯示子宮下段肌層呈連續(xù)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有過兩次或兩次以上剖宮產(chǎn)史；② 有經(jīng)典剖宮產(chǎn)瘢痕或既往子宮破裂史；③ 持續(xù)瘢痕處疼痛，或恥骨聯(lián)合處自發(fā)痛感和壓痛，可疑先兆子宮破裂或子宮破裂。

觀察指標(biāo)：采集產(chǎn)婦臨床資料，包括年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、宮高、腹圍、身高、陰道分娩史、孕前體重、入院體重、孕期增加體重、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、入院BMI、入院時(shí)宮頸 Bishop 評分、瘢痕厚度、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、是否引產(chǎn)(引產(chǎn)方式主要采用宮頸球囊或催產(chǎn)素引產(chǎn))，胎兒分娩前雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長及分娩體質(zhì)量作為變量納入研究。

1.2 研究方法

采用回顧性研究，根據(jù)TOLAC分娩結(jié)局將其分為VBAC組(146例)和TOLAC失敗組(47例)，通過分析比較兩組孕婦各指標(biāo)，篩選出VBAC的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對樣本分布的檢驗(yàn)采用K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，對偏態(tài)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，對兩組正態(tài)定量資料分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對兩組定性資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者納入二元 Logistic回歸分析進(jìn)一步篩選影響TOLAC的顯著因素，并根據(jù)多因素分析結(jié)果，建立預(yù)測模型，計(jì)算各評價(jià)指標(biāo)以及ROC曲線下面積(AUC)，定量分析影響TOLAC成功的相關(guān)因素并判斷模型預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 定量變量與TOLAC成功率的單因素分析

本次研究共收集193例瘢痕子宮孕婦行陰道試產(chǎn)，其中VBAC 146例，占75.6%，TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)47例，占24.4%。對定量資料采用單因素分析，得出兩組孕婦入院體重、孕期增加體重、入院BMI、Bishop評分，胎兒腹圍及分娩體重比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，上述因素可能是陰道試產(chǎn)成功的影響因素。兩組其余因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。詳見下頁表1。

表1 定量變量與TOLAC成功率的單因素分析[組別中位數(shù)(四分位數(shù))

2.2 定性變量與TOLAC成功率的單因素分析

對定性資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，比較VBAC組與TOLAC失敗組的孕次、產(chǎn)次、是否引產(chǎn)、陰道分娩史，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 定性變量與TOLAC成功率的單因素分析[例(%)]

2.3 TOLAC成功率的多因素分析

將單因素分析中P<0.05的變量均納入二元Logistic回歸模型，以陰道試產(chǎn)成功與否(0=失敗，1=成功)為因變量，進(jìn)行成功率影響因素Logistic模型的擬合。經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示，Bishop評分(P<0.001OR=1.811)是影響TOLAC成功率最顯著的因素，可促進(jìn)VBAC的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 TOLAC成功率影響因素的二元Logistic回歸分析

2.4 預(yù)測模型的評價(jià)

使用Bishop評分預(yù)測TOLAC成功的AUC為0.774，預(yù)測價(jià)值較好(P<0.05)，說明Bishop評分與TOLAC成功率有關(guān)，且最佳診斷界值為3.5分，靈敏度為54%，特異度為85%，即當(dāng)入院Bishop評分>3.5分時(shí)，瘢痕子宮再次妊娠患者經(jīng)陰道分娩成功率顯著增加。詳見下頁表4和圖1。

表4 TOLAC影響因素判斷經(jīng)陰道分娩成功的 ROC 分析結(jié)果

圖1 孕婦入院Bishop評分判斷經(jīng)陰道分娩成功的ROC分析

3 討論

陰道分娩是一種生理本能，而剖宮產(chǎn)是一種病理干預(yù)手段。目前我國VBAC率達(dá)77.77%[10]。本院2015年開始廣泛開展TOLAC，2020年總剖宮產(chǎn)率達(dá)53%，其中瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率占20.8%，VBAC率75.6%。“二孩”政策放開前，剖宮產(chǎn)首位原因是社會因素[4]，盲目剖宮產(chǎn)不僅增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)及剖宮產(chǎn)率，還為再次妊娠埋下隱患。因此“二孩”政策調(diào)整后，瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)首要原因[11]，因“瘢痕子宮”為指征的剖宮產(chǎn)從 9.61%增至20.42%[12]，使原有高剖宮產(chǎn)率雪上加霜，因此提高VBAC率成為降低剖宮產(chǎn)率的重要突破口。與重復(fù)剖宮產(chǎn)相比，VBAC并發(fā)癥更少，但不可否認(rèn)若TOLAC失敗危害更大[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，VBAC、擇期剖宮產(chǎn)及TOLAC失敗急診剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.4%、3.6%和14.1%；與擇期剖宮產(chǎn)比，TOLAC失敗孕產(chǎn)婦病死率和新生兒缺氧缺血性腦病的風(fēng)險(xiǎn)更高，而VBAC母兒并發(fā)癥發(fā)病率最小[13]?？傊琕BAC為有順產(chǎn)意愿的孕婦提供了一種選擇，避免開腹手術(shù)，更重要的是降低剖宮產(chǎn)帶來的一系列母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，不僅給患者家庭減負(fù)，也節(jié)約醫(yī)療資源。因此，提高TOLAC預(yù)測能力是保障母兒健康的關(guān)鍵。

3.1 TOLAC成功的影響因素分析

影響TOLAC成功關(guān)鍵在于“大小”及“通道”，形象比喻為“車”與“橋”。對于衡量孕婦“大小”的指標(biāo)，本研究納入孕婦的孕前體重、入院體重、孕期增加體重、孕前BMI、入院BMI，經(jīng)單因素分析得出在孕婦體重方面影響TOLAC成功的指標(biāo)以入院體重、孕期增加體重及入院BMI為主，與Zhang等[14]的研究一致，即孕期體重管理對陰道試產(chǎn)成功起主要影響作用，且孕期體重增加控制在15 kg以內(nèi)，入院BMI控制在27.5 kg/m2以內(nèi)，VBAC率顯著增加。事實(shí)上，肥胖本身就是很多疾病的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致代謝異常、增加心肺等臟器負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)糖尿病、高血壓等一系列妊娠并發(fā)癥。而孕期合并癥中高血壓是TOLAC失敗強(qiáng)有力的預(yù)測因子，需重點(diǎn)防控[9]。陰道試產(chǎn)過程中，肥胖使孕婦盆底肌肥厚，造成產(chǎn)道相對狹窄，一定程度上阻礙了宮頸擴(kuò)張及胎兒下降的進(jìn)度，還易出現(xiàn)產(chǎn)力不協(xié)調(diào)，增加宮縮乏力、胎兒缺氧甚至新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肥胖者VBAC率可能降低50%[15]，且產(chǎn)婦產(chǎn)前 BMI≥30 kg/m2巨大兒產(chǎn)出率達(dá) 20%[16]，增加TOLAC失敗率。評估胎兒大小指標(biāo)中以胎兒腹圍及分娩體重對TOLAC成功起影響作用，本研究得出胎兒腹圍控制在341 mm內(nèi)，體重控制在3 300 g以內(nèi)，VBAC率明顯增加。數(shù)據(jù)顯示，胎兒體重≥4 kg，VBAC率下降至 41%～51%[5]。但臨床只能根據(jù)彩超估計(jì)胎兒大小，與實(shí)際體重有偏差，僅懷疑巨大兒并非TOLAC禁忌，只能說胎兒體重越大，難產(chǎn)及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對增加。

經(jīng)多因素進(jìn)一步分析得出，宮頸Bishop評分具有顯著意義，且與TOLAC成功呈正相關(guān)。良好的宮頸條件是胎兒娩出的關(guān)鍵，宮頸Bishop評分越高，則宮頸成熟度越好，VBAC率越高。所以入院查體評估宮頸條件至關(guān)重要，這也是陰道試產(chǎn)的核心。本研究表明入院Bishop評分>3.5分，陰道試產(chǎn)成功率顯著增加，且每增加1分，VBAC率提高1.8倍。因此，宮頸條件自然成熟，陰道試產(chǎn)成功率更高，但孕39周后相比繼續(xù)期待臨產(chǎn)，積極引產(chǎn)VBAC成功率更優(yōu)，針對高危者需個體化決定分娩時(shí)機(jī)[17]。對于Bishop評分<6 分者可選擇適當(dāng)引產(chǎn)方式，雖然本研究中“是否引產(chǎn)”在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床對于嘗試TOLAC者采用適當(dāng)引產(chǎn)方式是安全可靠的，可一定程度促進(jìn)產(chǎn)程，且倡導(dǎo)首選宮頸球囊機(jī)械法，不推薦使用前列腺素制劑；Bishop評分>6 分者可行小劑量催產(chǎn)素催產(chǎn)[18]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自然臨產(chǎn)、非前列腺素引產(chǎn)、前列腺素引產(chǎn)子宮破裂率分別為0.52%、0.77%、2.24%[19]。

根據(jù)以上結(jié)果，臨床主要側(cè)重于孕婦孕期體重及營養(yǎng)管理，控制胎兒大小，合理促進(jìn)宮頸成熟，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，積極正確指導(dǎo)孕婦合理分娩，對提高VBAC率及降低剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要。

3.2 TOLAC成功的“非影響因素”分析

TOLAC全程關(guān)注的重點(diǎn)及嚴(yán)重并發(fā)癥為子宮破裂，而子宮破裂關(guān)鍵在瘢痕愈合情況，其中時(shí)間是瘢痕愈合的基本條件。但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組在剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間上的差異，看似與有關(guān)結(jié)論相悖，但通過觀察變量值可知所有間隔時(shí)間均在2年以上，瘢痕經(jīng)歷修復(fù)、成熟、愈合3個階段，從纖維結(jié)締組織到肉芽組織形成，最后子宮平滑肌纖維變性或肌肉化，也需要2年時(shí)間，且公認(rèn)再妊娠最佳間隔時(shí)間為2～3年[20]。若分娩間隔時(shí)間<2年，瘢痕肌肉化程度不足，組織重塑性差，則子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而對孕產(chǎn)婦及圍生兒產(chǎn)生重大影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，分娩間隔時(shí)間超過24～36個月，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)為0.9%[21]。且每增加1年，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)平均下降 3%～5%，但并非間隔時(shí)間越長越好，以剖宮產(chǎn)術(shù)后7年內(nèi)為宜[22]。

充足的時(shí)間是瘢痕修復(fù)的基礎(chǔ)，如何評判瘢痕修復(fù)的質(zhì)量亦是預(yù)測子宮破裂的關(guān)鍵，最具爭議的莫過于瘢痕厚度。有研究表明瘢痕厚度與VBAC率成正比[23]，相反，也有認(rèn)為瘢痕厚度不能完全代表子宮可耐受壓力，對陰道試產(chǎn)結(jié)局無決定性意義[24-25]。本研究中，VBAC者瘢痕厚度最薄0.9 mm，平均2.1 mm，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但瘢痕質(zhì)量與子宮破裂具有直接相關(guān)性，那瘢痕厚度能否預(yù)測陰道試產(chǎn)安全性？如何評估呢？首先，臨床工作中主觀經(jīng)驗(yàn)已排除瘢痕過薄者或先兆子宮破裂者，且大多情況下對于瘢痕厚度<2 mm者，為減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)和避免醫(yī)患糾紛，陰道試產(chǎn)就很保守，同時(shí)患者因擔(dān)心子宮破裂也會要求再次剖宮產(chǎn)，因此本研究瘢痕厚度無明確影響意義。然而，分娩時(shí)隨宮腔壓力升高，肌層張力增加并逐漸變薄，瘢痕處肌層更為薄弱，則子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。但衡量瘢痕承受力除了厚度更重要的是伸展性，且瘢痕厚度也并非固定值，一是測量具有主觀性，二是隨著宮腔壓力變化肌層厚度也會發(fā)生動態(tài)變化。但目前尚無法評估瘢痕質(zhì)量，B超評估瘢痕厚度的準(zhǔn)確性也有待商榷。薈萃分析表明，當(dāng)子宮瘢痕肌層最薄處為2.1～4.0 mm時(shí)，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較小[26]。也有文獻(xiàn)報(bào)道陰道試產(chǎn)安全的瘢痕厚度臨界值為 1.5～2.5 mm[27]。瘢痕厚度≥3 mm，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)平均下降7%以上[28]。除外瘢痕厚度，還要觀察瘢痕連續(xù)性，若超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段局部肌纖維缺失或連續(xù)性中斷、羊膜囊自瘢痕薄弱處向外突出，則需警惕(先兆)子宮破裂發(fā)生[29]。因此需對瘢痕進(jìn)行定性定量全面評估，瘢痕厚度可作為參考，若能評估瘢痕伸展性，則能更有效指導(dǎo)TOLAC。子宮破裂缺乏特異性表現(xiàn)，但70%以上為胎心異常[19，30]，有條件者可選擇床旁彩超分娩時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測瘢痕情況。

此外，受我國之前生育政策影響，從以上數(shù)據(jù)中可看出多次陰道分娩史者量少，VBAC組僅7人，而TOLAC組0人，數(shù)據(jù)代表性不足，導(dǎo)致本次結(jié)果顯示以往陰道順產(chǎn)史對TOLAC結(jié)局無明顯差異。但本研究僅有7位順產(chǎn)史者本次VBAC成功，所以曾經(jīng)陰道順產(chǎn)成功者，其產(chǎn)道無異常，其生理及心理均有準(zhǔn)備，再妊娠VBAC率將明顯提高。據(jù)Meta分析顯示，既往有陰道分娩史孕婦VBAC率是無分娩史孕婦的3倍[31]。本研究中年齡與VBAC率無關(guān)，除樣本量小還與女性多遵循適齡孕育有關(guān)。女性最佳育齡期在25～30歲，隨著年齡增加，卵巢功能、骨盆可塑性以及各器官機(jī)能明顯下降，陰道試產(chǎn)難度增加[32]。高齡孕婦妊娠并發(fā)癥及圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著增加[33]。另外，宮頸和子宮平滑肌彈性降低，子宮結(jié)締組織增多易出現(xiàn)宮縮乏力，加之疼痛緊張、體力耐力下降，高齡產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率為12.5%[34]。隨著現(xiàn)代社會壓力增加、女性思想轉(zhuǎn)變及“三孩”政策開放，大齡產(chǎn)婦隨之增加，醫(yī)生作為孕期宣教的主導(dǎo)者，更要加強(qiáng)孕期保健、心理輔導(dǎo)等系統(tǒng)管理及分娩嚴(yán)密監(jiān)測，使患者積極參與，保障分娩。

2020年我院瘢痕子宮孕婦自愿陰道試產(chǎn)僅占6.87%，若讓低?；颊叱浞终J(rèn)識并鼓勵接受TOLAC可使試產(chǎn)意愿達(dá)65.64%[35]，且對比未經(jīng)系統(tǒng)管理的孕婦，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化分娩方案管理者TOLAC及VBAC率均有所提高[36]。從剖宮產(chǎn)率升高原因入手，主要為疼痛、恐懼等社會心理因素，因此輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)、提供舒適分娩環(huán)境、導(dǎo)樂陪伴、快樂宣教等在心理上給予產(chǎn)婦雙重支持，使其享受妊娠過程，能很大程度減少不良心理，提高陰道分娩信心，有效降低剖宮產(chǎn)率[37-38]，還能降低因?yàn)榫o張、焦慮導(dǎo)致宮縮乏力產(chǎn)后出血的概率。同時(shí)要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，及時(shí)止損，規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

提高VBAC率是一個公共健康目標(biāo)，也是降低剖宮產(chǎn)率的潛在途徑之一。影響VBAC的因素眾多，臨床工作中要宏觀考慮，也要微觀把握，從而系統(tǒng)干預(yù)。本研究通過建立VBAC預(yù)測模型分析影響VBAC的主要因素，從而針對母兒體重及宮頸成熟度進(jìn)行重點(diǎn)管理，再輔以主觀干預(yù)及心理支持，最終在理論指導(dǎo)下建立貫穿整個孕期的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，提高TOLAC預(yù)測能力及成功率，從而降低剖宮產(chǎn)率，為瘢痕子宮孕婦再妊娠保駕護(hù)航。