有氧-抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)老年血液透析患者生理功能及生活質(zhì)量的影響

葉曉霜 江露月 雋晨霞 蔣娟娟 陳燕

(1江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，江蘇 南京 210009；2江蘇建康職業(yè)學(xué)院；3南京腦科醫(yī)院)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)患者主要的腎臟替代治療途徑，近年來(lái)隨著血液凈化技術(shù)不斷進(jìn)步，尿毒癥患者的臨床癥狀及預(yù)后較以往大大改善。盡管患者接受規(guī)律血液透析，但日常行動(dòng)能力較健康人群下降50%，尤其是在老年血液透析患者中，單純血液透析治療不足以改善患者的生活質(zhì)量〔1〕。合理的運(yùn)動(dòng)不僅在健康人群日常生活中起重要作用，也是血液透析患者提高生活質(zhì)量的重要因素〔2〕?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)可改善心肺功能，增強(qiáng)肌力及活動(dòng)能力，其在心臟康復(fù)模式中已得到充分體現(xiàn)。近年來(lái)，部分血液凈化中心將康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用于血液透析患者，研究結(jié)果提示其對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有一定幫助〔3，4〕。然而中國(guó)多數(shù)血液透析中心尚未提供康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，在老年血液透析患者中的應(yīng)用尤為缺乏，忽略或低估了康復(fù)運(yùn)動(dòng)給該類(lèi)人群所能帶來(lái)的益處。本研究探討康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療對(duì)老年血液透析患者生理功能、生化指標(biāo)和生活質(zhì)量的影響。

1 方法

1.1研究對(duì)象 納入江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院血液凈化中心MHD患者31例(年齡≥60歲)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為康復(fù)運(yùn)動(dòng)組(15例)和對(duì)照組(16例)；康復(fù)運(yùn)動(dòng)組除規(guī)律血液透析治療外，接受運(yùn)動(dòng)治療12 w，對(duì)照組僅接受規(guī)律血液透析治療。每周3次規(guī)律血液透析>3個(gè)月，均病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性呼吸系統(tǒng)疾病影響呼吸功能；②因神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能夠配合運(yùn)動(dòng)；③嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾??；④其他原因不能配合本研究。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、血壓(BP)、心率(HR)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)等一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。參與研究患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2康復(fù)運(yùn)動(dòng)前后臨床資料 (1)生活質(zhì)量指標(biāo)：透析患者生活質(zhì)量量表(KDQ)、健康調(diào)查量表(SF)-36中軀體功能(PF)維度、Borg主觀盡力程度評(píng)分。(2)生理生化指標(biāo)：6 min步行距離(6MWD)、60 s坐站次數(shù)(STS-60)、上臂圍、握力、BMI、Hb、ALB、SCr、BUN。

1.3康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療設(shè)計(jì) (1)運(yùn)動(dòng)方式：有氧-抗阻運(yùn)動(dòng)；(2)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中-低等強(qiáng)度：峰值攝氧量(VO2peak)40%～60%；Borg評(píng)分為11～13分。(3)運(yùn)動(dòng)頻度：3次/w，在非透析日進(jìn)行，共12 w。(4)運(yùn)動(dòng)方案：運(yùn)動(dòng)頻率(F)：3次/w；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(I)：50%～70%最大負(fù)荷量；運(yùn)動(dòng)類(lèi)型(T)：腳踏車(chē)+阻力訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)時(shí)間(T)：15～30 min。逐步根據(jù)患者耐受增加訓(xùn)練強(qiáng)度(增加蹬車(chē)阻力、時(shí)間及肢體負(fù)荷強(qiáng)度)。(5)運(yùn)動(dòng)安全性監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中記錄BP、HR、血氧飽和度(SpO2)；同時(shí)運(yùn)用Borg評(píng)分記錄運(yùn)動(dòng)初始環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)、結(jié)束環(huán)節(jié)的情況。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況如頭痛、惡心、眩暈、嚴(yán)重肌肉疲勞等即應(yīng)終止運(yùn)動(dòng)。所有康復(fù)運(yùn)動(dòng)在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組KDQ及SF-36量表中軀體功能指標(biāo)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)12 w后，康復(fù)運(yùn)動(dòng)組KDQ中軀體癥狀、抑郁情緒及總分得分顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)，疲勞、人際關(guān)系和挫折方面無(wú)顯著變化(P>0.05)；SF-36量表中軀體功能評(píng)分顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較分)

2.2兩組干預(yù)前后生理、生化指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組6MWD、STS60、上臂圍、握力無(wú)顯著差異(P>0.05)。干預(yù)12 w后，康復(fù)運(yùn)動(dòng)組6MWD及STS60較干預(yù)前及對(duì)照組顯著改善(P<0.05)；上臂圍、握力、Hb、ALB等較干預(yù)前有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)前后組內(nèi)及組間BMI、BUN和SCr比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生理生化指標(biāo)比較

3 討 論

既往研究提示康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善血液透析患者生理功能及心理狀態(tài)，提高心肺耐力、日?；顒?dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于減少住院率及改善不良預(yù)后〔3～5〕。2019 年《中國(guó)成人慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專家共識(shí)》推薦慢性腎臟病患者每周保持3～5次、30～60 min/次中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)〔6〕。歐洲最優(yōu)臨床實(shí)踐組織(ERBP)提出，系統(tǒng)化、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年慢性腎臟病3b期及以上患者的功能狀態(tài)有積極意義，且無(wú)致命性不良事件發(fā)生〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可提高老年MHD患者最大攝氧量，改善運(yùn)動(dòng)、平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。然而，受限于腎性骨病、心腦血管事件、畏懼運(yùn)動(dòng)損傷等原因，目前臨床上有關(guān)老年MHD患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)研究仍較少〔8〕。

本研究提示康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)血透患者生理功能、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量有顯著改善，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善老年MHD患者軀體功能。MHD患者存在不同程度的焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙，透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)提示MHD患者抑郁患病率高，且隨著運(yùn)動(dòng)水平增加而降低〔9〕。國(guó)內(nèi)亦有研究顯示6個(gè)月康復(fù)運(yùn)動(dòng)后老年MHD患者焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分均顯著降低。本研究中患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)后抑郁狀態(tài)明顯改善，與既往研究結(jié)果保持一致。老年MHD患者較普通血液透析患者更易伴隨抑郁傾向，康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于改善患者心理狀態(tài)，使其更好地回歸家庭、回歸社會(huì)，具有重要的社會(huì)意義。有研究指出有氧抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)減輕患者疲勞感有積極作用〔10〕，本研究中運(yùn)動(dòng)對(duì)疲勞無(wú)明顯改善，可能與老年患者日常活動(dòng)量低、有氧抗阻運(yùn)動(dòng)周期較短有關(guān)，可在今后研究中延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間觀察康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)疲乏的遠(yuǎn)期療效。

步速是老年人行動(dòng)能力和生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，6MWD可有效反映患者的體力活動(dòng)能力，STS60主要反映下肢肌肉力量。本研究提示中低強(qiáng)度有氧-抗阻運(yùn)動(dòng)可有效改善老年MHD患者下肢肌力及運(yùn)動(dòng)功能，有助于提高患者生活質(zhì)量。分析原因可能有：(1)改變了患者久坐少動(dòng)狀態(tài)，減少肌肉萎縮；(2)步行、騎腳踏車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng)增加肌肉血流量，有助于大肌肉群的發(fā)展；(3)結(jié)合適當(dāng)強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)改善肌肉力量，有利于上下肢協(xié)調(diào)，特別是下肢得到了有效鍛煉，提高患者活動(dòng)耐力及靈活性?？棺柽\(yùn)動(dòng)可改變骨骼肌的形態(tài)與功能，有研究提示其可顯著增加患者肌肉維度、改善肌力〔11〕。不同于既往研究，本研究中康復(fù)運(yùn)動(dòng)組干預(yù)后上臂圍、握力未顯著增加，推測(cè)所采用有氧-抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)上肢功能影響相對(duì)較小，考慮與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)周期等因素有關(guān)，相關(guān)方面研究仍需進(jìn)一步探討。

有研究指出運(yùn)動(dòng)可一定程度上改善胰島素敏感性，促使Hb、血細(xì)胞比容升高，減少促紅素及鐵劑用量，增加最大攜氧量〔12〕。亦有研究認(rèn)為無(wú)論有氧或(和)無(wú)氧運(yùn)動(dòng)均對(duì)MHD患者的Hb無(wú)明顯影響〔13〕。本研究提示康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)貧血相關(guān)影響有待進(jìn)一步研究。部分研究提示康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高基礎(chǔ)代謝率，增加能量消耗，加強(qiáng)透中毒素清除，提高透析充分性，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)〔14～16〕。本研究中兩組BMI、ALB、BUN、SCr等無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與干預(yù)周期較短有關(guān)，可在今后進(jìn)一步研究康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)透析充分性及營(yíng)養(yǎng)狀況等方面的遠(yuǎn)期影響。

本研究中未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)嚴(yán)重不良事件，提示透析間期中低等強(qiáng)度有氧-抗阻運(yùn)動(dòng)在老年MHD患者中是一項(xiàng)安全可行的運(yùn)動(dòng)方案。本研究納入患者均較好地完成了康復(fù)運(yùn)動(dòng)療程，分析原因可能有：(1)采取透析間期專業(yè)機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)下門(mén)診康復(fù)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)形式多樣，嚴(yán)格控制患者的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)頻率，提高了患者運(yùn)動(dòng)依從性；(2)個(gè)性化指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中隨時(shí)觀察患者的臨床表現(xiàn)，減輕了患者對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮及心理壓力，避免了不良事件發(fā)生。本研究仍存在不足之處，如樣本量相對(duì)較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪，納入研究對(duì)象一般情況較好，不能代表整體老年MHD患者狀況，在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、觀察康復(fù)運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)期療效，為老年MHD患者的臨床康復(fù)運(yùn)動(dòng)實(shí)踐提供依據(jù)。