老年急性膽囊炎患者腹腔鏡切除術(shù)后腸粘連發(fā)生的影響因素

繆琦 杜華勁 高學(xué)鍵 王仔平 顧如兵

(滁州市第一人民醫(yī)院普外一科，安徽 滁州 239001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療急性膽囊炎(AC)的常用手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，易恢復(fù)的特點，療效備受臨床廣大醫(yī)患認(rèn)可〔1〕。但老年AC患者因機(jī)體各項生理功能下降，術(shù)后恢復(fù)較慢，LC術(shù)后常并發(fā)腸粘連，導(dǎo)致腸管間、腸管與腹膜間發(fā)生異常黏附，輕則導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)排氣不暢、腹脹便秘、腹部絞痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻〔2〕。因此找出老年AC患者LC術(shù)后腸粘連發(fā)生的影響因素，并針對性干預(yù)，對降低腸粘連發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。本研究擬分析老年AC患者LC術(shù)后腸粘連發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取回顧性研究，收集2017年2月至2020年2月于滁州市第一人民醫(yī)院行LC治療的100例AC患者臨床資料。其中男37例，女63例；年齡60～82歲，平均(71.10±5.88)歲；體重指數(shù)21～27 kg/m，平均(23.40±1.18)kg/m；原發(fā)?。篈C合并膽囊結(jié)石64例，單純AC 36例；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級46例，Ⅱ54例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)(第八版)》〔3〕中AC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肝腎功能正常；③膽囊無壞死穿孔；④既往無腹部手術(shù)史；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病；②合并腹部惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、肝癌等；③腹腔鏡手術(shù)失敗中途轉(zhuǎn)開腹；④術(shù)前伴有粘連性腸梗阻；⑤合并嚴(yán)重肺部疾病。

1.3基線資料收集方法 查閱100例患者病例資料，統(tǒng)計并記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓(參照《中國高血壓防治指南2010》〔4〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〕、糖尿病〔參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〕、冠心病(參照《指導(dǎo)臨床實踐的新指南——2007年冠心病診治指南》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn))、高脂血癥〔參照《內(nèi)科學(xué)(第八版)》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〕、留置引流管、腹腔殘余感染(術(shù)后依據(jù)患者臨床癥狀，腹腔彩超可見腹腔膿腫)、手術(shù)方式、術(shù)后白細(xì)胞介素(IL)-6水平〔取患者術(shù)后靜脈血5 ml，使用全自動生化分析儀cobas c 311(國械注進(jìn)20162400035，Roche Diagnostics GmbH)檢測〕。

1.4腸粘連判定 LC術(shù)后腸粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用數(shù)字化X射線成像系統(tǒng)FXRD-1012NA(國械注進(jìn)20182310114，VIEWORKS CO.,LTD.)檢查，腹部X線可見小腸充氣有張力及液平面；排氣不暢、腹部牽扯通、腸道蠕動慢；肛門排氣或下床活動后緩解；腹部超聲(國械注進(jìn)20203060322，飛利浦超聲股份有限公司)可見腹內(nèi)臟器互相間或腹內(nèi)臟器與腹壁間移動度減少，腸系膜增厚>1 cm，局部腸管擴(kuò)張>2 cm，同時排除腸套疊、腹內(nèi)外疝、腸扭轉(zhuǎn)等，即可判定為腸粘連。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 100例老年AC患者LC術(shù)后發(fā)生腸粘連19例(19.00%)。發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、冠心病、高脂血癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組與未發(fā)生組糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、手術(shù)方式、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

2.2老年AC患者LC術(shù)后腸粘連的單項Logistic回歸分析 將老年AC患者LC術(shù)后腸粘連發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，并將糖尿病(1=有，0=無)、留置引流管(1=是，0=否)、腹腔殘余感染(1=是，0=否)、手術(shù)方式(1=單孔，0=多孔)、IL-6水平作為自變量(變量說明見表2-1)，經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、單孔手術(shù)、IL-6高表達(dá)是老年AC患者LC術(shù)后發(fā)生腸粘連發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

2.3老年AC患者LC術(shù)后腸粘連的多元Logistic回歸分析 將老年AC患者LC術(shù)后腸粘連發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，并將基線資料檢驗結(jié)果P值放寬至<0.2，納入符合條件的糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、單孔手術(shù)、IL-6高表達(dá)作為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，合并糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、單孔手術(shù)、IL-6高表達(dá)是老年AC患者LC術(shù)后腸粘連發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年AC患者LC術(shù)后腸粘連的多元Logistic回歸分析

3 討 論

LC具有手術(shù)切口小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，成為治療AC的首選術(shù)式，且與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比可一定程度上降低腸粘連風(fēng)險，但仍有部分患者LC術(shù)后發(fā)生腸粘連〔8,9〕。相關(guān)研究顯示，約5%腸粘連患者，最終發(fā)展為腸梗阻，威脅患者生命〔10〕。沈建偉等〔11〕研究顯示，LC術(shù)后腸粘連發(fā)生率為19.3%，與本研究結(jié)果較相似。提示老年AC患者LC術(shù)后腸粘連發(fā)生率較高。

本研究結(jié)果推測老年AC患者LC術(shù)后腸粘連的發(fā)生受合并糖尿病、留置引流管、腹腔殘余感染、單孔手術(shù)、IL-6高表達(dá)的影響，并經(jīng)多元Logistic回歸分析證實。分析其原因可能，①合并糖尿?。禾悄虿』颊咭蛱墙徒饴式档?，血漿滲透壓增加，可抑制白細(xì)胞的趨化、黏附及吞噬功能，誘發(fā)感染，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)〔12〕。同時糖尿病患者胰島素分泌減少，無法有效利用葡萄糖，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，使免疫球蛋白及抗體合成減少，機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)致感染，產(chǎn)生炎癥〔13〕。而炎癥反應(yīng)可促進(jìn)膠原蛋白合成及腹膜纖溶分子表達(dá)，使大量膠原蛋白沉淀，導(dǎo)致腸粘連的發(fā)生。因此臨床針對合并糖尿病患者，LC術(shù)前應(yīng)合理調(diào)節(jié)血糖水平，通過服用降糖藥物或使用胰島素及飲食控制，穩(wěn)定患者血糖水平，以降低老年AC患者LC術(shù)后腸粘連發(fā)生率。②留置引流管：留置引流管雖可有效排除術(shù)野中積血、積液，降低感染風(fēng)險，但引流管作為異物，同樣會對機(jī)體組織造成刺激，促進(jìn)纖維蛋白滲出，如纖維蛋白未及時溶解，則會在腹腔內(nèi)沉積，增加腸粘連發(fā)生風(fēng)險〔14〕。此外，當(dāng)引流管拔管后可導(dǎo)致腹膜遺留粗糙面，導(dǎo)致漿膜滲出，易會增加腸粘連風(fēng)險。同時在留置引流管期間患者活動受限，導(dǎo)致患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，易會增加腸粘連風(fēng)險〔15〕。因此臨床可依據(jù)患者術(shù)中具體情況，盡可能避免留置導(dǎo)管或縮短留置引流管時間，以減少對機(jī)體刺激，降低腸粘連風(fēng)險。③腹腔殘余感染：腹腔殘余感染可導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致滲出液中纖維蛋白原(FIB)及纖維蛋白析出，當(dāng)纖維蛋白無法及時溶解，則為腸粘連發(fā)生奠定基礎(chǔ)〔16〕。通常在LC術(shù)后5 d內(nèi)，纖維蛋白的溶解作用可防止腸粘連發(fā)生，但5～7 d后，如纖維蛋白還未溶解，則臨時的纖維蛋白機(jī)制則會轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯缘慕M織，從而導(dǎo)致腸粘連〔17〕。同時腹腔殘余感染可對腹壁內(nèi)層表面及胃腸表面造成損傷，滲出大量含有FIB滲出液，并沉積、凝固成纖維網(wǎng)狀物，集中在受刺激的組織器官表面并與周圍組織形成粘連〔18〕。因此臨床對于老年AC患者LC術(shù)后可采取抗生素治療，以降低腹腔殘余感染風(fēng)險，同時在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循無菌操作，同時避免腸腔內(nèi)容物及膽汁進(jìn)入腹腔，以降低腹腔殘余感染風(fēng)險及術(shù)后腸粘連發(fā)生率。④單孔LC：單孔LC僅需1個切口，術(shù)后傷口恢復(fù)較快，但單孔LC所有器械均從1個切口進(jìn)入腹腔，手術(shù)視野可能較多孔較差，此外單孔LC易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，在一定程度上影響醫(yī)師對距離的判斷，使操作精準(zhǔn)度下降，術(shù)中可能增加對腹膜的醫(yī)源性損傷。而腸粘連的發(fā)生與腹膜損傷所導(dǎo)致的防御及修復(fù)功能相關(guān)，在修復(fù)過程中所釋放的凝血酶原，可促進(jìn)FIB向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并附著于組織器官附近，引發(fā)腸粘連。⑤IL-6：IL-6是臨床評估炎癥反應(yīng)的有效因子。IL-6水平較高者，提示患者機(jī)體存在炎癥，炎癥因子促進(jìn)組織胺、肝素和血管活性物質(zhì)的釋放，提升毛細(xì)血管通透性，滲出含有FIB的滲出液，如未及時溶解可轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞并形成膠原，并逐步發(fā)展為粘連。因此臨床對于IL-6水平較高患者可采取抗生素及抗感染治療，以降低術(shù)后腸粘連發(fā)生風(fēng)險。