中醫(yī)汗蒸療法聯(lián)合卡泊三醇倍他米松軟膏治療尋常型銀屑病的臨床觀察

徐田紅，周夢(mèng)云，單筠筠

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

尋常型銀屑病的皮損有冬重夏輕的特點(diǎn)，自然療法利用這一特點(diǎn)，在寒冷季節(jié)通過(guò)模擬夏季高溫多汗的環(huán)境，促進(jìn)銀屑病的自愈。中醫(yī)汗蒸療法遵循自然療法的原則，既能模擬夏季的高溫多汗的環(huán)境，又能將中藥?kù)F化，均勻施布于皮膚，發(fā)揮藥物治療作用?？ú慈急端姿绍浉嗍侵委煂こＰ豌y屑病的一線外用藥物，但在寒冷季節(jié)，由于銀屑病皮損增厚、面積擴(kuò)大等原因，影響該藥療效的發(fā)揮，難以滿足患者的治療需求，因此，筆者采用中醫(yī)汗蒸療法聯(lián)合卡泊三醇倍他米松軟膏治療寒冷季節(jié)的尋常型銀屑病，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 73例靜止期尋常型銀屑病患者均為寒冷季節(jié)（2017年10月—2018年3月、2018年10月—2019年3月）在我院門(mén)診就診的患者。其中男42例，女31例；年齡18～59歲，平均（33.74±9.99）歲；病程 0.5～29年，平均（9.72±7.04）年。將患者按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組35例，其中男20例，女15例，平均年齡（34.00±10.67）歲，平均病程（10.27±7.35）年；觀察組38例，其中男22例，女16例，平均年齡（33.50±9.45）歲，平均病程（9.21±6.80）年。2組患者之間的年齡、性別、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《臨床診療指南·皮膚病與性病分冊(cè)》[1]和《皮膚性病學(xué)》[2]中關(guān)于靜止期尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療期間為每年10月至次年3月的寒冷季節(jié)；③3＜銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分≤10；④年齡 18～59歲；⑤簽署知情同意書(shū)并同意參與本研究項(xiàng)目的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①大劑量外用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致皮膚變薄、血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)的患者；②近1個(gè)月內(nèi)曾接受阿維A、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、窄譜中波紫外線等治療的患者；③皮膚有破損、糜爛、膿皰、水皰、癤腫、感染等不適合汗蒸的患者；④有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病和精神疾病的患者；⑤孕產(chǎn)婦及近期有生育計(jì)劃的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給與卡泊三醇倍他米松軟膏（商品名：得膚寶，愛(ài)爾蘭利奧制藥有限公司）治療，外涂皮損處，1次/d，連續(xù)4周。

1.2.2 觀察組 給與中醫(yī)汗蒸療法聯(lián)合卡泊三醇倍他米松軟膏治療，1次/d。汗蒸設(shè)備采用家用汗蒸機(jī)（品牌：譽(yù)滿堂；型號(hào)WLM168，執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB-4706.1-2005，GB-4706.19-20085），由汗蒸箱、加熱器、霧化器等組成。中藥組成：生地黃15 g、苦參 15 g、白蘚皮 15 g、蒲公英 15 g、當(dāng)歸 15 g、馬齒莧15 g和生甘草10 g，由我院煎藥室統(tǒng)一水煎取汁400 mL，高溫封裝為200 mL/袋，冰箱冷藏備用。汗蒸時(shí)，以自來(lái)水1 000 mL加入200 mL中藥煎劑，冬季汗蒸溫度控制在40℃左右（5～6檔，可根據(jù)耐受度適當(dāng)調(diào)節(jié)），一般汗蒸5 min開(kāi)始微汗，10 min左右可至全身大汗，然后維持10～20 min，汗蒸總時(shí)間控制在20～30 min/次，汗蒸結(jié)束后擦凈皮膚，皮損處外用卡泊三醇倍他米松軟膏，正常皮膚外涂保濕乳，1次/d，連續(xù)治療4周。汗蒸時(shí)注意腳部勿靠近噴霧口，以防燙傷；汗蒸后注意居家、保暖、避風(fēng)。

1.3 療效判定 以PASI評(píng)分作為療效判定指標(biāo)，所有患者均于治療前、治療第2周、治療第4周進(jìn)行PASI評(píng)分。根據(jù)患者皮損的紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)、面積等數(shù)據(jù)計(jì)算PASI，PASI=（頭部面積分×頭部嚴(yán)重程度分×0.1）+（上肢面積分×上肢嚴(yán)重程度分×0.2）+（軀干面積分×軀干嚴(yán)重程度分×0.3）+（下肢面積分×下肢嚴(yán)重程度分×0.4）。PASI改善率=（治療前PASI－治療后 PASI）/治療前 PASI×100% 。PASI改善≥50% 為有效，PASI改善＜50% 為無(wú)效。分別統(tǒng)計(jì)PASI改善率達(dá)到 50% （PASI 50）、75% （PASI 75）、90% （PASI 90）應(yīng)答的患者例數(shù)和應(yīng)答率。

1.4 不良反應(yīng) 治療前和治療第2周、治療第4周時(shí)，分別檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖，并記錄治療過(guò)程中的不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，統(tǒng)計(jì)方法使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 治療前，觀察組和對(duì)照組之間的PASI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療第2周時(shí)，觀察組和對(duì)照組的PASI較治療前均顯著性降低（P＜0.05）；觀察組的 PASI較對(duì)照組顯著性降低（P＜0.05），觀察組的PASI均值改善率（51.39%）優(yōu)于對(duì)照組（41.75%），觀察組的PASI 50應(yīng)答率（63.16%）高于對(duì)照組的PASI50應(yīng)答率（28.57%），2組的PASI 75和PASI 90的應(yīng)答率均為0% ，觀察組的有效率顯著性高于對(duì)照組（P＜0.01）。治療第4周時(shí)，觀察組和對(duì)照組的PASI與同組第2周比較均顯著性降低（P＜0.05）；觀察組的 PASI較對(duì)照組顯著性降低（P＜0.05），觀察組的PASI均值改善率（73.34%）優(yōu)于對(duì)照組（60.80%），觀察組的PASI 50的應(yīng)答率（100.00%）高于對(duì)照組的PASI 50應(yīng)答率（80.00%），觀察組的PASI 75的應(yīng)答率（34.21%）和PASI 90的應(yīng)答率（5.26%）均相應(yīng)地高于對(duì)照組的PASI 75應(yīng)答率（14.29%）和PASI 90應(yīng)答率（0%），觀察組的有效率顯著性高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1、2。

表1 PASI評(píng)分（均值改善率）的比較 （分，±s）

表1 PASI評(píng)分（均值改善率）的比較 （分，±s）

注：*與同期對(duì)照組比較P＜0.05，#與同組治療前比較P＜0.05，△與同組第2周比較P＜0.05。

組別 n 治療前 第2周 第4周對(duì)照組 35 8.24±1.25 4.80±1.09（41.75%）#3.23±1.10（60.80%）#△觀察組 38 8.29±1.18 4.03±0.96（51.39%）*#2.21±0.86（73.34%）*#△

表2 PASI應(yīng)答率和有效率的比較 例（%）

2.2 安全性觀察 部分患者汗蒸剛結(jié)束時(shí)有皮疹更紅現(xiàn)象，皮溫正常后可自行恢復(fù)；部分患者治療后有頭暈現(xiàn)象，適當(dāng)縮短汗蒸時(shí)間，注意饑飽狀態(tài)后未再發(fā)生；有1例患者因腳長(zhǎng)時(shí)間放置在噴霧口附近而發(fā)生輕度燙傷，注意后未再發(fā)生；無(wú)患者發(fā)生生命體征異常變化及血尿常規(guī)、肝腎功能異常變化。

2.3 后續(xù)治療及隨訪 觀察結(jié)束后，34例觀察組患者繼續(xù)采用中醫(yī)汗蒸療法聯(lián)合卡泊三醇倍他米松軟膏治療，1次/d，皮損繼續(xù)好轉(zhuǎn)；皮損大部分消退后改為1次/2～3 d，維持治療8周，部分皮損復(fù)發(fā)時(shí)，恢復(fù)治療頻次后皮損仍可恢復(fù)正常。13例對(duì)照組患者在觀察期結(jié)束后改為中醫(yī)汗蒸療法聯(lián)合卡泊三醇倍他米松軟膏繼續(xù)治療，皮損繼續(xù)好轉(zhuǎn)。

以上研究表明，中醫(yī)汗蒸療法能夠提高卡泊三醇倍他米松軟膏的臨床療效，二者有協(xié)同作用；中醫(yī)汗蒸療法配合外用藥，適宜寒冷季節(jié)輕中度尋常型銀屑病患者的居家治療，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

銀屑病是一種慢性皮膚疾病，頑固難治，但也有顯著的自愈性[3]，當(dāng)夏季高溫多汗時(shí)，大部分患者的皮損會(huì)自行緩解甚至痊愈。當(dāng)銀屑病遇冷加重時(shí)，自然療法取法自然，模擬夏季高溫多汗的環(huán)境治療銀屑病，如日光浴、溫泉浴等都有不錯(cuò)的療效，但由于使用不便，難以推廣。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病遇冷加重的病機(jī)在于外寒內(nèi)熱，汗法是其主要治法之一，通過(guò)發(fā)汗，模擬夏季的多汗?fàn)顟B(tài)，既可外散風(fēng)寒，又可使內(nèi)郁之熱隨汗外瀉，導(dǎo)熱外出，因此，中醫(yī)汗法治療銀屑病與自然療法有異曲同工之妙。

中醫(yī)內(nèi)治汗法是銀屑病最常用的治法，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言，“其在皮者，汗而發(fā)之”[4]。中醫(yī)內(nèi)治汗法從“玄府郁閉”的核心病機(jī)立論，通過(guò)口服麻黃、桂枝等發(fā)汗解表藥物，能顯著改善銀屑病[5]。由于銀屑病的斑塊肥厚、外覆鱗屑，發(fā)汗難度很大，需要達(dá)到夏季汗出宣透的程度方可獲得較好療效。在冬季，服用常規(guī)劑量的發(fā)汗解表藥很難達(dá)到夏季汗出宣透程度，而且麻黃等藥物有心腦血管方面的不良反應(yīng)，也限制了其使用劑量和范圍。

中醫(yī)外治汗法使用較少，但也可用于銀屑病的治療，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言，“漬形以為汗”[4]。中醫(yī)汗蒸療法是中醫(yī)外治汗法的一種，是“漬形為汗”的現(xiàn)代延伸。利用中醫(yī)汗蒸療法，患者隨時(shí)可居家模擬出一個(gè)小空間的夏季環(huán)境，其排汗量和宣透程度遠(yuǎn)勝于口服麻黃、桂枝等發(fā)汗解表藥，對(duì)患者的心腦血管亦無(wú)明顯不良反應(yīng)，而且可居家使用。因此，中醫(yī)汗蒸療法既能彌補(bǔ)一般自然療法和中醫(yī)內(nèi)治汗法的不足，又能充分貫徹自然療法的理念。

中醫(yī)汗蒸療法治療銀屑病的機(jī)制，首先是溫?zé)嵝?yīng)，開(kāi)放玄府，宣透汗液，調(diào)合營(yíng)衛(wèi)，瀉熱外出，有解表之功，其機(jī)制包括：改善皮膚微循環(huán)，降低皮損致炎因子濃度[6]，改善皮膚新陳代謝，調(diào)節(jié)皮膚神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)皮膚免疫功能，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[7-8]，促進(jìn)藥物透皮吸收等。其次是中藥化學(xué)效應(yīng)，清熱涼血中藥透皮吸收，從外直達(dá)病所，解真皮淺層之血分郁熱，有清里之效，其機(jī)制包括：抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖[9-11]，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡[10]，抑制血管增生[11]，調(diào)節(jié)免疫[12]，抗炎抗菌[13]及糖皮質(zhì)激素樣效應(yīng)等。因此，中醫(yī)汗蒸療法通過(guò)汗蒸與清熱涼血中藥的配合，有表里雙解作用。

卡泊三醇倍他米松軟膏是一種有效治療銀屑病的外用制劑[14]，單藥療法一般能夠滿足輕度銀屑病的治療需求。寒冷季節(jié)，當(dāng)銀屑病皮損加重時(shí)，特別是對(duì)需要系統(tǒng)治療或光療的中度銀屑病，卡泊三醇倍他米松軟膏的療效卻力有不逮，需要采用聯(lián)合療法。在本研究中，經(jīng)聯(lián)合中醫(yī)汗蒸療法，其療效進(jìn)一步提高。因此，當(dāng)銀屑病皮損在寒冷季節(jié)加重時(shí)，中醫(yī)汗蒸療法配合外用藥膏，既有協(xié)同治療作用，提高療效，又能滿足患者居家、方便、經(jīng)濟(jì)、安全性高的需求，適宜推廣使用。