涼血消銀方結(jié)合阿維A膠囊治療對尋常型銀屑?。ㄑ獰岚Y）外周血T細(xì)胞亞群Th17調(diào)控作用的研究

楊桂蓮，黃詠梅

（西寧市第一人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

尋常型銀屑病又稱“牛皮癬”，是常見的慢性炎癥性皮膚病[1]。目前銀屑病治療方式很多，但常反復(fù)難愈[2]。中醫(yī)治療該病有獨(dú)特的優(yōu)勢，且不良反應(yīng)少。中醫(yī)認(rèn)為，尋常型銀屑病患者多因體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)體表，外感風(fēng)邪所致[3-5]。筆者以“血熱”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定涼血消銀方結(jié)合阿維A膠囊治療尋常型銀屑病（血熱癥），觀察其臨床療效，并探討其對外周血T細(xì)胞亞群輔助性T細(xì)胞（Th17）調(diào)控作用，以為臨床提供理論和試驗(yàn)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2018年5月我院收治的尋常型銀屑?。ㄑ獰岚Y）患者98例，根據(jù)隨機(jī)對照法將患者分為治療組和對照組，每組49例。治療組男23例，女26例；年齡20～66歲，平均（42.19±2.59）歲；病程 1～6年，平均（4.37±1.04）年；疾病分期：靜止期27例，進(jìn)行期22例。對照組中男20歲，女 29例；年齡 22～68歲，平均（43.02±2.39）歲；病程 1～7年，平均（4.41±0.95）年；疾病分期：靜止期29例，進(jìn)行期20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國臨床皮膚病學(xué)》中關(guān)于尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中血熱癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡＞18周歲；近1個月內(nèi)未系統(tǒng)接受治療；④患者無系統(tǒng)性感染病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非尋常型銀屑病患者；②合并心腦、肝腎等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病的患者；③皮損面積約占體表面積＞30% 的患者；④以前采用過本研究藥物治療過的；⑤對研究藥物過敏者；⑥合并其他皮膚病；⑦妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 方法 對照組患者口服阿維A膠囊治療，午飯后口服，初始劑量20 mg/次，1次/d，連續(xù)服用1周后根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整，最大劑量為50 mg/次，病情穩(wěn)定后可調(diào)整為30 mg/次，1次/d。4周為1個療程，共治療3個療程。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，口服涼血消銀湯治療。組方：百花蛇毒草30 g、黃芩12 g、徐長卿15 g、金銀花 30 g、桑白皮 15 g、生地 12 g、牡丹皮10 g、玄參 12 g、赤芍 10 g、珍珠母 12 g、紫草 9 g、防風(fēng)9 g、蟬蛻 9 g、甘草 9 g。1 劑/d，4 周為 1 個療程，共3個療程。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（血熱癥）制定尋常型銀屑病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]。臨床治愈：臨床癥狀全部消失，銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）下降率≥95% ；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，95% ＞PASI下降率≥70% ；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，70% ＞PASI下降率≥30% ；無效：未達(dá)到上述指標(biāo)。PASI下降率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100% 。血熱癥中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：新出皮疹不斷增多、迅速擴(kuò)張，皮損部位潮紅；舌質(zhì)偏紅，苔白，脈弦滑或數(shù)。

1.3.2 中醫(yī)癥候積分 分別在治療前后根據(jù)銀屑病瘙癢劇烈、點(diǎn)狀出血、皮疹增多、大便干結(jié)、小便黃等主要癥狀制定癥候積分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀的無、輕、中、重分別記為0分、2分、4分、6分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 PASI評分 皮損面積根據(jù)癥狀記0～6分，鱗屑、紅斑、浸潤記0～4分，分值越高，皮損越嚴(yán)重。

1.3.4 血清炎性因子檢測 依據(jù)酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測2組治療前后血清中白細(xì)胞介素-17（IL-17）、IL-22、IL-23 細(xì)胞因子含量。

1.3.5 復(fù)發(fā)率 隨訪1年，比較2組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，定量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組治療總有效率高于對照組。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組療效比較 例（%）

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 2組治療后瘙癢劇烈、點(diǎn)狀出血、皮疹增多、大便干結(jié)、小便黃的中醫(yī)癥候積分較治療前降低。組間結(jié)果比較顯示，治療組治療后瘙癢劇烈、點(diǎn)狀出血、皮疹增多、大便干結(jié)、小便黃的中醫(yī)癥候積分低于對照組。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

表2 2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

注：和治療前比較，aP＜0.05；和對照組比較，bP＜0.05。

組別 n 時間 瘙癢劇烈 點(diǎn)狀出血 皮疹增多治療組 49 治療前 4.24±1.18 3.77±0.59 3.19±0.26 49 治療后 1.66±0.25ab1.37±0.22ab1.45±0.25ab小便黃2.83±0.35 1.42±0.19對照組 49 治療前 4.27±1.14 3.68±0.64 3.25±0.23 2.80±0.30 2.81±0.34 49 治療后 2.25±0.55a2.01±0.35a1.81±0.38a1.75±0.24 1.77±0.22大便干結(jié)2.78±0.31 1.39±0.17

2.3 2組治療前后PASI評分比較 2組治療后PASI評分較治療前降低。組間結(jié)果比較顯示，治療組治療后PASI評分較對照組低。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組治療前后PASI評分比較 （分，±s）

表3 2組治療前后PASI評分比較 （分，±s）

注：和治療前比較，aP＜0.05；和對照組比較，bP＜0.05。

組別 n 時間 皮損面積 磷屑 紅斑 浸潤治療組 49 治療前 2.33±0.36 2.25±0.32 2.19±0.24 2.16±0.24 49 治療后 1.21±0.20ab1.16±0.15ab1.03±0.12ab1.20±0.22ab對照組 49 治療前 2.40±0.32 2.26±0.28 2.18±0.23 2.18±0.23 49 治療后 1.64±0.21a1.44±0.19a1.33±0.15a1.47±0.21a

2.4 2組治療前后血清炎性因子含量比較 2組治療后血清IL-17、IL-22和IL-23水平較治療前降低。組間結(jié)果比較顯示，治療組治療后血清IL-17、IL-22和IL-23水平低于對照組。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 2組治療前后血清炎性因子含量比較 （pg/mL，±s）

表4 2組治療前后血清炎性因子含量比較 （pg/mL，±s）

注：和治療前比較，aP＜0.05；和對照組比較，bP＜0.05。

組別 n 時間 IL-17 IL-22 IL-23治療組 49 治療前 129.28±14.91 93.07±9.51 62.21±9.57 49 治療后 95.22±10.01ab 41.35±8.91ab 30.56±4.77ab對照組 49 治療前 128.97±14.13 93.24±9.48 62.84±9.60 49 治療后 113.42±12.03a 58.66±9.55a 45.66±7.63a

2.5 復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年，治療組49例中出現(xiàn)復(fù)發(fā)的有8例，復(fù)發(fā)率16.33% ，對照組49例中出現(xiàn)復(fù)發(fā)的有17例，復(fù)發(fā)率34.69% 。組間結(jié)果比較顯示，χ2=4.350，P=0.037，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

尋常型銀屑病病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)給患者帶來了很大的痛苦。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為與遺傳因素、免疫功能、環(huán)境因素、病毒感染、精神因素有關(guān)。隨著對尋常型銀屑病研究的深入，外周血T細(xì)胞亞群Th17淋巴細(xì)胞免疫功能異常在其發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮重要作用[8]。研究認(rèn)為，Th17淋巴細(xì)胞的異常分化，特別是其介導(dǎo)的炎性因子的高表達(dá)是銀屑病的重要病理特征[9]。該病尚無特效治療辦法，阿維A膠囊是尋常型銀屑病公認(rèn)有效的一線藥物，其通過調(diào)節(jié)人體表皮細(xì)胞的分化以及增殖等途徑調(diào)控病變部位炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，調(diào)整血液理化特征，治療銀屑病效果較為滿意，但療程中常見的干燥、脫屑等不良反應(yīng)令人難以耐受，甚至導(dǎo)致療程中斷[10]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尋常型銀屑病屬于中醫(yī)“風(fēng)癬”“干癬”“白疕”等范疇，“血熱陽浮”是該病的基本病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為，該病多由于飲食不節(jié)導(dǎo)致脾失健運(yùn)、脾胃不和，氣機(jī)不暢，血熱互結(jié)，導(dǎo)致運(yùn)行不暢，留而成瘀。或外感風(fēng)熱、內(nèi)生毒邪，結(jié)聚于皮膚，伏于營血，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)絡(luò)不通，內(nèi)外合邪而發(fā)病。因此，中醫(yī)當(dāng)治以清熱解毒、活血涼血之法[11-12]。涼血消銀方是我院的經(jīng)驗(yàn)方，組方中黃芩味苦、性寒，有清熱燥濕、瀉火解毒的功效；珍珠母清肝明目、寧心安神，二者共為君藥，起到清熱解毒、寧心安神之效。金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱、涼血瀉火之效；百花蛇毒草清熱解毒、利水通淋；紫草有解毒祛斑、清熱消腫的作用；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津；以上共為臣藥，以助君藥清熱解毒、瀉火散熱之功。徐長卿祛風(fēng)止痛、止癢消腫；牡丹皮有清熱涼血、消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀的功效；玄參清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)；防風(fēng)發(fā)散解表、勝濕止痛、祛風(fēng)解痙；蟬蛻散風(fēng)除熱；桑白皮行水消腫，以上共為佐藥，起到祛風(fēng)止癢，以緩解患者的臨床癥狀。甘草為使藥，有調(diào)和諸藥的功效。諸藥共用，起到解毒散熱、涼血活血的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，百花蛇毒草通過抗菌消炎、提高機(jī)體免疫力、抑制毛細(xì)血管通透性等多種途徑改善減輕臨床癥狀，提高治療效果[13]。葉靜靜等[14]研究顯示，生地中含有大量的維生素A和氨基酸等，可有效的促進(jìn)組織的傷后恢復(fù)，并有抗菌消炎、提高組織免疫力等功效。牡丹皮的有效成分芍藥苷可上調(diào)HaCaT細(xì)胞銀屑病模型SOCS1基因表達(dá)水平，下調(diào)炎性因子含量，發(fā)揮對銀屑病的治療效果。劉欣等[15]研究認(rèn)為，紫草的有效成分紫草素可以通過抑制過度活化的T淋巴細(xì)胞功能從而發(fā)揮免疫調(diào)控作用?？梢?，中醫(yī)治療銀屑病有多靶點(diǎn)、多位點(diǎn)的特點(diǎn)。

本研究中，治療組在口服阿維A膠囊的同時，口服涼血消銀方治療，結(jié)果顯示治療組治療后瘙癢劇烈、點(diǎn)狀出血、皮疹增多的中醫(yī)癥候積分低于對照組（P＜0.05），同時涼血消銀方能有效的改善尋常型銀屑病患者的臨床癥狀。治療組治療后PASI評分較對照組低（P＜0.05），治療組治療后血清IL-17、IL-22和 IL-23水平低于對照組（P＜0.05），治療療效高于對照組（P＜0.05），提示涼血消銀方可有效的降低銀屑病患者的PASI評分，抑制患者體內(nèi)的免疫炎性反應(yīng)，進(jìn)而扭轉(zhuǎn)病情。薛曉東等[16]研究顯示，銀屑病患者體內(nèi)血清IL-17、IL-22、IL-23水平與PASI評分呈正相關(guān)。而中醫(yī)治療銀屑病的機(jī)制在于降低患者血清中IL-17、IL-22、IL-23表達(dá)水平，和本研究結(jié)果一致。根據(jù)1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組，提示涼血消銀方可有效降低銀屑病的復(fù)發(fā)率。郝永等[17]通過Meta研究表現(xiàn)，中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病有療效確切、安全、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。在治療過程中，2組患者均出現(xiàn)甲溝炎、口干、唇炎、鼻炎、結(jié)膜炎等典型阿維A不良反應(yīng)，但治療組患者的不良反應(yīng)嚴(yán)重程度低于對照組，表現(xiàn)中醫(yī)涼血消銀方在尋常型銀屑病的治療過程中能發(fā)揮減毒增效的作用。

綜上所述，涼血消銀方治療尋常型銀屑病療效確切，可有效的改善患者的臨床癥狀，降低PASI評分，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的免疫炎性反應(yīng)，和阿維A膠囊聯(lián)合使用，可提高治療療效，降低復(fù)發(fā)率，有協(xié)同增效的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。