經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后認(rèn)知功能變化趨勢(shì)的單中心回顧性分析

陳俊，朱齊豐，戴晗怡，周道，劉瓊，胡王興，許燁銘，阿不都吾甫爾·依迪力斯，陳毓文，任凱達(dá)，范嘉祺，郭宇超，何宇欣，劉先寶，王建安

隨著人口老齡化進(jìn)程，我國(guó)老年瓣膜性心臟病負(fù)擔(dān)逐漸加重[1]。自2002 年國(guó)外首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）成功以來，十余年間TAVR在我國(guó)快速發(fā)展，并已成為老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者的一線治療手段[2-3]。然而，起搏器植入、瓣周漏、腦卒中或腦損傷等并發(fā)癥仍制約著TAVR 的進(jìn)一步發(fā)展。其中，腦卒中或腦損傷可增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，并與術(shù)后生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存預(yù)后下降具有一定的相關(guān)性[4-5]。目前，國(guó)外已有部分研究探討了患者TAVR 術(shù)前認(rèn)知功能及術(shù)后認(rèn)知功能變化趨勢(shì)，而國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道[6-7]。本研究旨在基于簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）描述國(guó)內(nèi)重度主動(dòng)脈瓣疾病患者成功行TAVR 后的認(rèn)知功能變化趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性單中心觀察性研究，共納入自2019 年10 月至2020 年9 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院成功行TAVR 治療并完成術(shù)后1 年隨訪的87 例重度主動(dòng)脈瓣疾病患者。

1.2 資料收集及分組

患者一般臨床資料、影像學(xué)檢查、介入治療資料及相關(guān)臨床事件均為前瞻性收集。對(duì)行TAVR 治療的患者常規(guī)于術(shù)前及術(shù)后短期內(nèi)（通常1 周內(nèi)）行頭顱MRI 檢查，掃描方案包括T2 加權(quán)快速自旋回波序列、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列及彌散加權(quán)成像。每例患者的腦梗死灶數(shù)據(jù)由2 名受訓(xùn)的臨床工作者獨(dú)立完成分析?；颊咝g(shù)前、術(shù)后30 d 及1 年的認(rèn)知功能由完成規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)人員利用MMSE 進(jìn)行評(píng)估。該量表包括時(shí)間和空間定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言能力、視空間等7 個(gè)維度。同時(shí)根據(jù)術(shù)前MMSE 得分情況將患者分為認(rèn)知功能正常組（＞24 分，n=48）和認(rèn)知功能受損組（≤24 分，n=39）。臨床事件的定義標(biāo)準(zhǔn)參考瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟-2 共識(shí)[8]。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用R 語(yǔ)言進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間差異采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）描述，組間差異采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，組間差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能受損組與認(rèn)知功能正常組患者TAVR術(shù)前資料比較（表1）

87 例患者中，男性52例（59.8%），平均年齡（72.17±6.36）歲，體重指數(shù)（23.14±3.51）kg/m2，術(shù)前美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分（4.40±2.97）%，NYHA 心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者占69.0%（60/87），術(shù)前MMSE 得分（24.05±4.22）分，39例（44.8%）術(shù)前存在認(rèn)知功能狀損。認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能受損組患者在包括既往病史及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)等術(shù)前臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 87 例患者TAVR 手術(shù)資料及術(shù)后新發(fā)腦梗死灶情況（表2）

表2 87 例患者TAVR 手術(shù)資料及術(shù)后新發(fā)腦梗死灶情況[例(%)]

87 例患者中，71例（81.6%）于局部麻醉+鎮(zhèn)靜下行TAVR，余者全身麻醉下行TAVR；75例（86.2%）經(jīng)股動(dòng)脈入路完成，11例（12.6%）經(jīng)心尖入路完成，1例（1.1%）經(jīng)頸動(dòng)脈入路完成。中位TAVR 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為55.00（40.00，70.00）min，對(duì)比劑用量為100.00（82.50，110.00）ml。術(shù)后新發(fā)腦卒中2例（2.3%），起搏器植入8例（9.2%），血管并發(fā)癥5例（5.7%），冠狀動(dòng)脈阻塞1例（1.1%）。認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能受損組上述術(shù)中情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

頭顱MRI 彌散加權(quán)成像顯示，共有63例（72.4%）患者出現(xiàn)術(shù)后新發(fā)梗死灶，其中大腦右半球新發(fā)梗死灶11例（17.5%），左半球新發(fā)梗死灶14例（22.2%），雙側(cè)新發(fā)梗死灶38例（60.3%）?；颊吣X梗死灶總體積110（0，390）mm3，梗死灶數(shù)目2.0（0.0，4.5）個(gè)，梗死灶平均體積45.0（0.0，70.0）mm3。認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能受損組上述腦梗死灶數(shù)據(jù)組間差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 TAVR 術(shù)后患者認(rèn)知功能變化（表3、圖1）

圖1 兩組患者TAVR 術(shù)后MMSE 得分變化趨勢(shì)

表3 87 例患者TAVR 后認(rèn)知功能變化[例(%)]

87 例患者術(shù)前MMSE 得分為（24.05±4.22）分，術(shù)后30 d 得分為（24.43±3.88）分，術(shù)后1 年得分為（24.01±4.04）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。認(rèn)知功能正常組術(shù)前得分為（27.13±1.61）分，術(shù)后30 d為（26.65±2.32）分，術(shù)后1 年為（26.46±2.21）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。認(rèn)知功能受損組術(shù)前得分（20.26±3.23）分，術(shù)后30 d為（21.69±3.68）分，較術(shù)前明顯提升（P=0.008），術(shù)后1 年為（21.00±3.74）分，較術(shù)后30 d 未見明顯下降（P=0.607）。

87 例患者M(jìn)MSE 各維度得分隨時(shí)間變化：（1）術(shù)后30 d 空間定向力與術(shù)前相比下降[（4.59±0.60）分 vs.（4.83±0.46）分，P＜0.05]，術(shù)后1 年空間定向力和術(shù)后30 d 相比未見更進(jìn)一步下降[（4.54±0.64）分vs.（4.59±0.60）分，P=1.000]；（2）術(shù)后30 d 即刻記憶與術(shù)前相比未見明顯下降[（2.92±0.38）分 vs.（2.98±0.21）分，P＞0.05]，術(shù)后1 年即刻記憶同術(shù)前相比則出現(xiàn)一定程度衰退[（2.64±0.65）分 vs.（2.98±0.21）分，P＜0.001]；（3）術(shù)后30 d 延遲記憶與術(shù)前相比未見明顯變化[（1.78±1.02）分 vs.（1.49±1.16）分，P=0.092]，而術(shù) 后1 年延遲記憶與術(shù)前相比明顯改善[（2.09±0.95）分vs.（1.49±1.16）分，P=0.013]；（4）其余各維度術(shù)后30 d 及1 年同術(shù)前相比差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后有新發(fā)腦梗死灶和未見新發(fā)腦梗死灶的患者術(shù)前[（24.30±4.03）分 vs.（23.38±4.72）分]、術(shù)后1 個(gè)月[（24.19±3.94）分 vs.（25.04±3.74）分]及1 年[（24.35±3.87）分 vs.（23.13±4.41）分]認(rèn)知功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。其中，術(shù)后未見新發(fā)腦梗死灶的患者術(shù)后30 d 較術(shù)前明顯改善[（25.04±3.74）分 vs.（23.38±4.72）分，P＜0.001]，而術(shù)后新發(fā)腦梗死灶的患者各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能則未見明顯變化。

3 討論

TAVR 術(shù)后認(rèn)知功能一直以來均為研究者所關(guān)注，而以MMSE、蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）等為代表的綜合性認(rèn)知功能評(píng)估量表是目前TAVR 相關(guān)臨床研究最常用也最簡(jiǎn)便易行的評(píng)估方法[6,9-10]。

該領(lǐng)域的第一項(xiàng)系統(tǒng)性研究于2016 年由加拿大魁北克省心肺研究所的Auffret 等[7]開展。該研究納入了51 例行TAVR 的患者，在術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后1 年進(jìn)行了認(rèn)知功能評(píng)估，評(píng)估量表包括MoCA、數(shù)字符號(hào)替換試驗(yàn)（DSST）、連線測(cè)驗(yàn)（TMT）、言語(yǔ)流暢性試驗(yàn)等。結(jié)果顯示，術(shù)后患者認(rèn)知功能總體表現(xiàn)為輕度提升，尤其是術(shù)前認(rèn)知功能受損的患者表現(xiàn)更為突出，然而部分特定認(rèn)知功能的減退也在近1/4 的患者中出現(xiàn)。本研究結(jié)論與Auffret 等一致。同樣地，近期的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)與元分析提示，TAVR 術(shù)后1 個(gè)月認(rèn)知功能（使用MMSE 或MoCA評(píng)價(jià)）較術(shù)前改善，但這種改善似乎僅存在于術(shù)后短期，術(shù)后遠(yuǎn)期差異并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

TAVR 術(shù)后癥狀性腦卒中的發(fā)生率相對(duì)較低，在高?；颊咧械陌l(fā)生率為3%～10%[12-13]，在低?；颊呷巳褐械陌l(fā)生率低于2%[14]，但TAVR 術(shù)后無癥狀性腦梗死灶的發(fā)生則較為常見，頭顱彌散加權(quán)MRI研究結(jié)果顯示，其發(fā)生率可高達(dá)70%[15]。本研究顯示，TAVR 術(shù)后無癥狀性腦梗死灶的發(fā)生率為72.4%，與先前國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果相當(dāng)。盡管被命名為無癥狀性腦梗死灶，但仍有研究發(fā)現(xiàn)其與術(shù)后進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙具有一定相關(guān)性[16]，但在本研究中未觀察到與認(rèn)知功能減退相關(guān)，其中潛在原因可能有：（1）腦保護(hù)裝置研究中使用的認(rèn)知量表針對(duì)性更強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損傷的敏感性更高；（2）選用認(rèn)知量表存在“天花板效應(yīng)”和“地板效應(yīng)”，對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估存在局限；（3）主動(dòng)脈瓣狹窄改善后腦血流的改善可能帶來一定程度的認(rèn)知功能改善，與無癥狀性腦梗死灶造成的負(fù)面影響相抵消[16-17]；（4）老年性認(rèn)知功能減退等混雜因素干擾，尤其是國(guó)際研究中患者群體年齡偏大，而本研究中患者總體年齡偏小，因此受到混雜因素影響更小。先前國(guó)際上有關(guān)腦保護(hù)裝置的研究數(shù)據(jù)顯示，TAVR 術(shù)中選用腦保護(hù)裝置可降低無癥狀性腦梗死灶的平均體積，但并不能顯著降低患者平均無癥狀性腦梗死灶數(shù)量[16]。如何有效減少TAVR 后無癥狀性腦梗死灶的發(fā)生，維持或改善患者術(shù)后認(rèn)知功能值得進(jìn)一步探究。

除了MMSE、MoCA 等較為常用的綜合評(píng)價(jià)量表以外，為了進(jìn)一步探索TAVR 對(duì)各個(gè)認(rèn)知功能維度的影響，不同研究也嘗試采用了改良的Hasegawa癡呆量表、DSST、TMT、口頭記憶試驗(yàn)（VMT）、視覺搜索試驗(yàn)（VST）等分維度評(píng)價(jià)量表[7,18-20]。注意、記憶、言語(yǔ)、執(zhí)行功能、空間能力等認(rèn)知功能維度是近來關(guān)注較多的領(lǐng)域，尤其是執(zhí)行功能，散在多發(fā)的腦梗死灶往往影響各腦區(qū)功能聯(lián)結(jié)，進(jìn)而影響更為高級(jí)而復(fù)雜的認(rèn)知功能（如執(zhí)行功能）。然而，現(xiàn)有研究尚不能證實(shí)該觀點(diǎn)，仍需要更為精細(xì)、詳盡的認(rèn)知功能評(píng)估手段進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究的局限性：首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。其次，由于時(shí)間限制，本研究?jī)H報(bào)道了TAVR 術(shù)后1 年的認(rèn)知功能變化趨勢(shì)，缺乏對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的探究。第三，本研究選用MMSE 評(píng)估患者認(rèn)知功能，未充分考慮“天花板效應(yīng)”和“地板效應(yīng)”所帶來的可能影響，相關(guān)患者研究結(jié)果仍待專業(yè)性更強(qiáng)的單維度評(píng)分量表進(jìn)一步證實(shí)。最后，本研究?jī)H描述了TAVR 術(shù)后1 年認(rèn)知功能變化趨勢(shì)，并未探討認(rèn)知功能變化原因，可能與重度主動(dòng)脈瓣疾病發(fā)病機(jī)制及相關(guān)合并癥有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。

本研究表明，重度主動(dòng)脈瓣疾病患者成功行TAVR 治療后，術(shù)前認(rèn)知功能正?；颊咝g(shù)后認(rèn)知功能未見明顯受損，術(shù)前認(rèn)知功能受損患者術(shù)后短期內(nèi)明顯改善，該改善效果可維持至術(shù)后1 年。術(shù)后未見新發(fā)腦梗死灶患者術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能較術(shù)前明顯改善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突