基于扎根理論構(gòu)建中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理模型的質(zhì)性研究

陳相應(yīng)，鄧志堅(jiān)，陳柳柳，王顯林，鄭雯麗，鄧仁麗

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 珠海 519000;2.重慶市涪陵中心醫(yī)院 急診科，重慶 涪陵 408000)

卒中(Stroke)作為一種高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的老年常見(jiàn)病，正逐漸年輕化，而高血壓則是中青年卒中發(fā)生的主要病因[1-2]。進(jìn)行多學(xué)科、團(tuán)隊(duì)化的中青年腦卒中高血壓管理，有助于卒中的二級(jí)預(yù)防以及降低心肌梗死、心絞痛等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(Atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD)的發(fā)生，減輕疾病負(fù)擔(dān)[3]。但相對(duì)于老年卒中患者的高血壓管理，中青年腦卒中高血壓患者(Young and middle-aged stroke hypertension patients,YMSHP)的高血壓管理缺乏科學(xué)的模型、關(guān)注較少，現(xiàn)亟需探索出一套本土化、規(guī)范化的YMSHP高血壓管理模式[3]。因此，本研究參考團(tuán)隊(duì)管理結(jié)構(gòu)模式[4]，基于扎根理論[5]進(jìn)行中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型構(gòu)建的探索，為YMSHP高血壓管理提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)告。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 應(yīng)用理論抽樣的方法進(jìn)行樣本選擇，在收集資料的同時(shí)，分析資料、尋找代碼和形成類(lèi)屬以及說(shuō)明關(guān)系形成理論，隨著研究的進(jìn)展，選擇研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有護(hù)士職業(yè)資格證并注冊(cè)；②工作年限≥5年，有YMSHP高血壓管理經(jīng)歷且知情同意；③能配合完成訪(fǎng)談?wù)摺Ｊ茉L(fǎng)者資料見(jiàn)表1 。

表1 受訪(fǎng)者基本信息

1.2 研究方法 在Strauss和Corbin的扎根理論研究方法[6]指導(dǎo)下，以歸納邏輯為核心，注重于研究對(duì)象的互動(dòng)，聚焦于挖掘事物的整體與全貌，研究流程見(jiàn)圖1。本研究已經(jīng)獲得倫理委員會(huì)許可(2020ZH0068)，于2019年12月至2020年6月采取半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談法收集資料，正式訪(fǎng)談前進(jìn)行1例預(yù)訪(fǎng)談，經(jīng)小組分析及討論，調(diào)整訪(fǎng)談提綱。最終訪(fǎng)談提綱由7個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題組成，涉及YMSHP高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員組成、成員協(xié)作、團(tuán)隊(duì)職能、團(tuán)隊(duì)運(yùn)作及受訪(fǎng)者對(duì)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的意見(jiàn)和建議等方面。訪(fǎng)談開(kāi)始前向被訪(fǎng)談?wù)咴敿?xì)說(shuō)明本研究的目的、內(nèi)容、方法及保密原則，以受訪(fǎng)者方便為原則選擇訪(fǎng)談地點(diǎn)，避開(kāi)工作及就餐時(shí)間。每位受訪(fǎng)者的真實(shí)姓名用N1～N15代替，征得其同意后進(jìn)行訪(fǎng)談錄音，訪(fǎng)談時(shí)間為20～45 min。資料收集結(jié)束以資料達(dá)到飽和為準(zhǔn)。

圖1 研究流程

1.3 分析方法 訪(fǎng)談結(jié)束后，24 h內(nèi)經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后把錄音轉(zhuǎn)化為文字并錄入Nvivo11，同時(shí)記錄訪(fǎng)談中被訪(fǎng)談?wù)叩拿娌勘砬?、肢體動(dòng)作及語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)的改變等并撰寫(xiě)備忘錄[7]。采用Strauss和Corbin扎根理論的開(kāi)放式編碼(Open coding)、軸心式編碼(Axial coding)、選擇式編碼(Selective coding)及持續(xù)比較的方法析出主題[8]。第1步(開(kāi)放式編碼)：研究者對(duì)資料多次閱讀，整體把握后，以句子為單位找代碼，按句號(hào)劃分，逐詞逐句分析資料，找出代碼。經(jīng)歸納分析后形成概念，再將特征相同或內(nèi)涵類(lèi)似的概念進(jìn)一步分類(lèi)組合。第2步(軸心式編碼)：通過(guò)對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行類(lèi)屬，總結(jié)提煉形成相關(guān)概念，接著將屬性類(lèi)似的概念進(jìn)一步類(lèi)屬化；詳細(xì)地推敲開(kāi)放式編碼所得類(lèi)屬，反復(fù)比較、分析，最終得到主類(lèi)屬。第3步(選擇性編碼)：對(duì)軸心式編碼結(jié)果類(lèi)屬進(jìn)行比較分析，最后提煉出本研究的核心類(lèi)屬，并構(gòu)建最后的框架模型(見(jiàn)圖2)。

圖2 中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型

2 結(jié)果

2.1 中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)核心成員 通過(guò)對(duì)訪(fǎng)談資料的分析編碼、概念提取、類(lèi)屬歸納以及補(bǔ)充分析相關(guān)文獻(xiàn)及管理經(jīng)驗(yàn)[9]，得出中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)核心成員應(yīng)包含多學(xué)科專(zhuān)家(Multidisciplinary specialists)、專(zhuān)科護(hù)士(Specialist nurses)和中青年腦卒中高血壓患者(YMSHP)。

2.1.1 多學(xué)科專(zhuān)家 團(tuán)隊(duì)護(hù)理的重點(diǎn)在于隊(duì)員間的協(xié)作和多學(xué)科的合作，每個(gè)中青年腦卒中的高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)都應(yīng)該有不同的專(zhuān)家支持，如：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、心血管內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理理療師等。專(zhuān)家負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)以及參與討論疑難病例并給出對(duì)策。N4“有的患者只要看到你穿白大褂就什么都會(huì)問(wèn)你，其實(shí)我自己很多都不明白，還是希望能有相關(guān)的專(zhuān)家指導(dǎo)”。N6“有的很多我們都只知道點(diǎn)皮毛，你像飲食這一塊，基本上都是告訴患者低鹽低脂、多吃蔬菜，分配到具體的食物與熱量的計(jì)算等，肯定還是人家營(yíng)養(yǎng)師更清楚”。N11“其實(shí)我覺(jué)得醫(yī)生對(duì)我們團(tuán)隊(duì)很重要，不僅僅是他們懂更多的疾病知識(shí)，還有就是很多患者更愿意去聽(tīng)醫(yī)生的”。

2.1.2 專(zhuān)科護(hù)士 專(zhuān)科護(hù)士作為中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)的核心力量，在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮模范作用，把控整個(gè)護(hù)理進(jìn)程。N1“我覺(jué)得如果我是專(zhuān)科護(hù)士的話(huà)，我會(huì)去學(xué)得更多，去給患者講得更多，不然的話(huà)那你和大家有什么區(qū)別呢？”N7“之前我在老年科待過(guò)一段時(shí)間，我就覺(jué)得他們的專(zhuān)科護(hù)士特別厲害，我們上班時(shí)遇到困難幾乎都是找他們。還有大家都比較主動(dòng)參加一些學(xué)習(xí)活動(dòng)，比如疑難病例討論”。N9“專(zhuān)科護(hù)士的話(huà)呢，肯定要比其他團(tuán)隊(duì)成員做的更多，做得更難，不然感覺(jué)對(duì)不起“專(zhuān)科”這個(gè)標(biāo)簽也會(huì)感覺(jué)愧對(duì)領(lǐng)導(dǎo)的信任”。N13“單獨(dú)的一個(gè)專(zhuān)科護(hù)士的作用是很有限的，應(yīng)把他放在一個(gè)團(tuán)隊(duì)里，發(fā)揮其模范作用，讓其帶動(dòng)全員”。

2.1.3 中青年腦卒中高血壓患者 患者是落實(shí)高血壓管理的措施的踐行者，其高血壓自我管理能力、治療依從性直接決定著團(tuán)隊(duì)護(hù)理的效果。N5“現(xiàn)在很多中青年腦卒中患者，對(duì)自身的高血壓不夠重視，降壓藥也是想起就吃忘了就算了”。N10“要想把血壓控制好，患者必須得配合才行，畢竟我們不可能每時(shí)每刻都監(jiān)督他有沒(méi)有吸煙飲酒！”N13“中青年高血壓的管理效果不佳，很大一部分原因是患者最后執(zhí)行力較差，如果他一直把自己當(dāng)局外人，隨你怎么努力也于事無(wú)補(bǔ)”。N15“我們是很希望患者和我們共同管理高血壓的，那樣就能事半功倍，而不是我們自己唱獨(dú)角戲”。

2.2 中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)主要職能 中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型包含科研循證、教育培訓(xùn)和遠(yuǎn)程護(hù)理3項(xiàng)主要職能。

2.2.1 科研循證(Science research) 從臨床護(hù)理問(wèn)題出發(fā)，采取科學(xué)的思維和方式，謹(jǐn)慎和準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲取的最佳證據(jù)進(jìn)行血壓管理，以保障管理效果[10]。N2“我們之前成立老年卒中的高血壓管理護(hù)理小組就是為了一起查資料、指南解決問(wèn)題，但畢竟學(xué)歷有限，對(duì)英文毫無(wú)辦法，這個(gè)時(shí)候我覺(jué)得可以讓團(tuán)隊(duì)里的一些高學(xué)歷有科研能力和經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士幫忙查一下資料，科學(xué)地解決問(wèn)題”。N9“去年有兩個(gè)月我去廣州進(jìn)修，感覺(jué)天天都在查文獻(xiàn)、找指南，雖然很累，但感覺(jué)到了科研的重要性，你不去查都不知道自己已經(jīng)落后這么多，所以以循證的方式去解決問(wèn)題，不僅能少走彎路還能帶動(dòng)團(tuán)隊(duì)成員共同學(xué)習(xí)”。N14“循證現(xiàn)在被大家這么提倡肯定是有其道理的，有專(zhuān)家給指導(dǎo)總比自己關(guān)起門(mén)來(lái)瞎想有用吧”。N15“科研循證可以說(shuō)是中青年腦卒中高血壓管理的基礎(chǔ)，現(xiàn)在各種新的治療觀點(diǎn)、管理理念日益更新，如果我們只是靠臨床經(jīng)驗(yàn)，那肯定是不科學(xué)的”。

2.2.2 教育培訓(xùn)(Training) 教育培訓(xùn)的對(duì)象分為護(hù)士和患者，根據(jù)兩者的需求和薄弱環(huán)節(jié)，擬定培訓(xùn)方案并執(zhí)行，形式包括組織醫(yī)患、護(hù)患交流會(huì)、護(hù)理培訓(xùn)指導(dǎo)、開(kāi)辦疾病專(zhuān)題講座、專(zhuān)人指導(dǎo)、放映宣教視頻、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、疑難病例討論及多學(xué)科聯(lián)合查房等[11]，旨在不斷提高護(hù)士的專(zhuān)科知識(shí)和操作水平，增強(qiáng)患者的血壓自我管理意識(shí)和能力，保證高血壓的管控。N3“我工作了5年，剛開(kāi)始連測(cè)血壓的注意事項(xiàng)和患者如何溝通都不清楚，還是參加了一些培訓(xùn)才慢慢了解，所以我覺(jué)得培訓(xùn)對(duì)一個(gè)團(tuán)隊(duì)很重要，能讓隊(duì)員持續(xù)進(jìn)步”。N5“對(duì)患者進(jìn)行高血壓管理相關(guān)的宣教和培訓(xùn)是很有必要的，比如用藥注意事項(xiàng)、血壓監(jiān)測(cè)培訓(xùn)以及高血壓對(duì)卒中的危害，這樣才能讓他產(chǎn)生危機(jī)意識(shí)并正確的管理血壓”。N6“團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)肯定比你一個(gè)人悶著頭看書(shū)有趣啊，而且培訓(xùn)的時(shí)候還能動(dòng)手加強(qiáng)記憶與理解”。N8“就我個(gè)人來(lái)說(shuō)，我很喜歡團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，比如多學(xué)科查房的時(shí)候往往就能從人家那里發(fā)現(xiàn)很多被遺漏的問(wèn)題”。

2.2.3 遠(yuǎn)程護(hù)理(Remote nursing) 即在YMSHP出院后通過(guò)移動(dòng)及遠(yuǎn)程通訊工具(如微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等平臺(tái))進(jìn)行高血壓的管理，幫助其維持血壓的平穩(wěn)。N7“部分患者出院后就放縱自己，誰(shuí)知過(guò)不了多久就又回來(lái)(住院)了，所以我覺(jué)得吧，我們得加強(qiáng)對(duì)患者出院后的一個(gè)監(jiān)管”。N10“現(xiàn)在基本上是人手一個(gè)手機(jī)，中青年絕大部分都會(huì)用微信吧，那我們建個(gè)群，進(jìn)行健康宣教和問(wèn)題解答，這樣又經(jīng)濟(jì)又省時(shí)”。N12“高血壓畢竟是慢性病，患者也不可能一直住院，所以這個(gè)遠(yuǎn)程護(hù)理就顯得特別必要了”。N15“其實(shí)我們是有開(kāi)設(shè)卒中門(mén)診的，但中青年卒中患者基本上很少來(lái)，有點(diǎn)小問(wèn)題他直接就打電話(huà)或者微信公眾號(hào)咨詢(xún)了”。

2.3 中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)運(yùn)作過(guò)程 中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型的運(yùn)作過(guò)程包括計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、分析(A)。4個(gè)方面相互影響，不斷完善，循環(huán)往復(fù)，螺旋上升。

2.3.1 計(jì)劃(Plan) 根據(jù)分析總結(jié)的結(jié)果，通過(guò)團(tuán)隊(duì)決策制定管理計(jì)劃與方案，包括降壓目標(biāo)、飲食食譜、運(yùn)動(dòng)規(guī)劃及宣教培訓(xùn)等。N1“搞清楚了問(wèn)題是什么，就可以針對(duì)問(wèn)題制定方案了，這樣整個(gè)團(tuán)隊(duì)才會(huì)清楚接著應(yīng)該做些什么”。N5“方案的制定應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)成員共同參與，包括患者”。N12“方案的制定呢，肯定是至關(guān)重要的，一個(gè)團(tuán)隊(duì)針對(duì)同一患者如果沒(méi)有統(tǒng)一的管理方案，那和一個(gè)人單打獨(dú)斗有什么區(qū)別呢？”

2.3.2 實(shí)施(Do) 明確團(tuán)隊(duì)成員任務(wù)職責(zé)后，以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同管理為原則，落實(shí)具體相關(guān)培訓(xùn)及護(hù)理工作。N8“不管怎么說(shuō)，最重要的還是得去做，計(jì)劃得再完美，不去實(shí)施也于事無(wú)補(bǔ)，對(duì)吧”。N11“我覺(jué)得我是個(gè)有點(diǎn)強(qiáng)迫癥的人，制定了方案就一定想著要那么去干，所以有時(shí)候看著同事裝裝樣子就算了就很糾結(jié)(停頓2秒)可能護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理后會(huì)變好”。N14“有些事你只有去做了才知道并不是你想象的那樣，不是都說(shuō)計(jì)劃趕不上變化嗎？做的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題能起到促進(jìn)作用，幫助團(tuán)隊(duì)發(fā)展”。

2.3.3 檢查(Check) 檢查YMSHP高血壓管理的結(jié)果，患者和護(hù)士的管理體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，提出新方案，周而復(fù)始，螺旋上升靠近最終目標(biāo)。N6“計(jì)劃容易做起來(lái)難，要持續(xù)的回頭看自己有沒(méi)有按計(jì)劃去做，或者有沒(méi)有新的問(wèn)題出現(xiàn)”。N9“我們科室實(shí)行新的措施時(shí)，都會(huì)進(jìn)行反復(fù)的檢查及效果評(píng)價(jià)，每次科室學(xué)習(xí)時(shí)還會(huì)拿出來(lái)一起討論。就像之前的入院血壓測(cè)量要求必須間隔3 min以上測(cè)3次，最后取均數(shù)值，可能有的人會(huì)覺(jué)得小題大做沒(méi)有必要，但我覺(jué)得還是不可或缺的，如果最開(kāi)始評(píng)估都有問(wèn)題，那后面的一切都將前功盡棄”。N13“我之前參加技能操作大賽的時(shí)候，有同事錄制我練習(xí)時(shí)的視頻幫我糾正動(dòng)作，說(shuō)話(huà)以及走路等。開(kāi)始很不習(xí)慣也不以為然，直到最后拿獎(jiǎng)后才感覺(jué)到一個(gè)全新的自己，這件事讓我對(duì)質(zhì)量控制有了新的認(rèn)知，真的很重要”。

2.3.4 分析(Analysis) 通過(guò)評(píng)估YMSHP高血壓管理現(xiàn)狀，結(jié)合團(tuán)隊(duì)護(hù)理質(zhì)量，分析問(wèn)題，查找原因。N1“首先，你肯定得去評(píng)估患者的情況才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行下一步的處理”。N3“之前我去給病人宣教的時(shí)候都是按那一套常規(guī)的說(shuō)法，慢慢發(fā)現(xiàn)有的患者根本就聽(tīng)不懂我在說(shuō)什么，而有的懂的比我還多，還會(huì)糾正我的口誤，所以我覺(jué)得評(píng)估是真的很必要”。N9“問(wèn)題分析很重要，但不能只盯著患者，在對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估的同時(shí)對(duì)我們進(jìn)行自省，畢竟我們才是管理血壓的主要人員”。N14“PDCA模式[12]適合于任何管理，對(duì)于中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)的管理運(yùn)行當(dāng)然也不例外，它就包含計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、分析”。

2.4 中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型4個(gè)理論假設(shè) 本研究基于訪(fǎng)談結(jié)果，以角色管理和團(tuán)隊(duì)管理為指導(dǎo)，參考協(xié)同效應(yīng)和社會(huì)助長(zhǎng)效應(yīng)，提出：(1)中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型中核心成員包括多學(xué)科專(zhuān)家、專(zhuān)科護(hù)士和中青年腦卒中患者；(2)中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型可促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)YMSHP高血壓自我管理能力，發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同作用；(3)中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型主要職能包括科研循證、教育培訓(xùn)和遠(yuǎn)程護(hù)理；(4)中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型的運(yùn)作流程包括計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、分析(Analysis)，循環(huán)往復(fù)，螺旋上升。

3 討論

3.1 團(tuán)隊(duì)模型的意義 多項(xiàng)研究[13-15]表明團(tuán)隊(duì)管理模式有助于高血壓的管理，然而現(xiàn)階段中青年腦卒中高血壓的管理暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員亦表現(xiàn)出對(duì)管理模型的需求，提高管理效率。本研究運(yùn)用扎根理論的方法，以15名護(hù)士訪(fǎng)談文本為原始資料，進(jìn)行編碼提取，整個(gè)過(guò)程不斷比較，層層遞進(jìn)。在多次參看備忘錄反思保障研究信效度和嚴(yán)謹(jǐn)性的情況下，最終構(gòu)建“中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型”，界定了團(tuán)隊(duì)核心成員、主要職責(zé)以及運(yùn)轉(zhuǎn)流程,為護(hù)士職業(yè)的發(fā)展、護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)的理論研究及臨床中青年腦卒中高血壓的管理提供了實(shí)踐指導(dǎo)意義。

3.2 團(tuán)隊(duì)模型的運(yùn)作 高血壓的管理在于多學(xué)科合作[16-17]，多學(xué)科專(zhuān)家的加入為血壓管理提供了專(zhuān)業(yè)保證。專(zhuān)家負(fù)責(zé)臨床護(hù)士的理論指導(dǎo)、操作培訓(xùn)以及疑難病例護(hù)理方案決策等；專(zhuān)科護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)的核心成員，在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)一定的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，發(fā)揮模范作用；YMSHP則作為團(tuán)隊(duì)的護(hù)理對(duì)象與護(hù)理措施踐行者。團(tuán)隊(duì)科研循證、教育培訓(xùn)和遠(yuǎn)程護(hù)理3個(gè)職能組通過(guò)PDCA運(yùn)作流程，組成一個(gè)類(lèi)似戴明環(huán)的循環(huán)閉合圈，改善或者解決臨床中高血壓管理的護(hù)理問(wèn)題，將護(hù)理質(zhì)量和管理效果以螺旋式上升的方式持續(xù)提升，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的高效運(yùn)作。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與標(biāo)準(zhǔn)的更新，應(yīng)對(duì)團(tuán)隊(duì)核心人員進(jìn)行持續(xù)的理論指導(dǎo)與操作指導(dǎo)，從而保證模型實(shí)施的科學(xué)性與可行性。

綜上所述，中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)模型能發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同作用，促進(jìn)中青年腦卒中高血壓護(hù)理團(tuán)隊(duì)運(yùn)作效能幫助護(hù)士職業(yè)發(fā)展，對(duì)中青年腦卒中患者高血壓管理的理論研究和臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。