子宮腺肌癥的保守治療方法研究進展

關(guān)鍵詞：子宮腺肌癥;藥物治療;保守性手術(shù)治療;研究進展

【中圖分類號】R711.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

子宮腺肌癥也可以稱為子宮腺肌病，指的是子宮肌層中存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，并保持周期性增生、剝脫、出血等功能性改變，其屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種[1]。子宮腺肌癥的臨床癥狀通常表現(xiàn)為月經(jīng)量增多以及經(jīng)期延長，還可能會出現(xiàn)逐漸加劇型的痛經(jīng)的癥狀，疼痛部位會在下腹部正中，但也有一部分患者沒有明顯的癥狀，所以需要進行明確診斷再對癥治療[2，3]。由于保守性治療既可保留子宮，又可改善患者生活質(zhì)量[4]，而被廣泛關(guān)注，針對子宮腺肌癥保守治療方法的研發(fā)與創(chuàng)新將成為了目前的發(fā)展趨勢。本文將對子宮腺肌癥保守治療方法的研究進展進行綜述。

1 藥物治療

孕激素

地諾孕素（DNG）是臨床常用的治療子宮腺肌癥的孕激素，其度孕酮受體具有高度選擇性，不僅對卵巢功能有輕微的抑制作用，使全身處于低雌激素狀態(tài)，還可使子宮內(nèi)膜組織蛻膜化和萎縮，從而改善痛經(jīng)和盆腔疼痛。在一項研究中[5]，80例子宮腺肌癥痛經(jīng)患者隨機分配接受戊酸雌二醇+DNG治療和戊酸雌二醇+黃體酮治療。結(jié)果顯示，DNG組患者的IL-8、TNF-α水平更低，生活質(zhì)量評分更高，說明DNG可改善子宮腺肌癥痛經(jīng)患者的炎癥反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。因此可將口服DNG作為子宮切除手術(shù)的替代治療方案。但是孕激素的不良反應(yīng)較大，部分患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡心、體重增加、陰道不規(guī)則出血等，且長效孕激素有更顯著的不良反應(yīng)。

1.2促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）

GnRH-a可作用于下丘腦-垂體-性腺軸，其可促使促性腺激素大量分泌耗竭后，持續(xù)性抑制垂體促性腺激素分泌，使卵巢分泌雌激素水平明顯下降。亦可直接作用于子宮肌層、子官內(nèi)膜、子宮腺肌癥病灶，抑制病灶的生長。目前臨床上常用的GnRH-a主要有戈舍瑞林和亮丙瑞林[6]。然而應(yīng)用GnRH-a會出現(xiàn)低雌激素狀態(tài)，導(dǎo)致其僅能短期應(yīng)用[7]，且價格較高，會影響患者依從性。因此一些專家建議僅給予對其他藥物無效的或術(shù)后高風險的患者應(yīng)用GnRH-a治療，或在術(shù)前應(yīng)用，縮小子宮體積或腺肌瘤體積，便于手術(shù)的開展。

1.3左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是以左炔諾孕酮為主要成分的宮內(nèi)給藥系統(tǒng)，其可使子宮內(nèi)膜蛻膜化，并下調(diào)子宮內(nèi)膜上的雌激素受體，從而減小子宮腺肌癥病灶[8]。有學者探討了左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的效果[9]，結(jié)果顯示，應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療的實驗組治療總有效率高于對照組，證明了左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的效果較為理想。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)不良反應(yīng)少，因此其成為了無生育需求又有保留子宮需求的患者的首選治療藥物[10]。但放置時間超過3年后，其勻速釋放孕激素的功能會降低，進而影響治療效果。

GnRH-a與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在治療子宮腺肌癥上均有較好療效。GnRH-a可以顯著縮小子宮體積，卻因低雌激素不良反應(yīng)而無法長期應(yīng)用;左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)縮小子宮體積的作用較差，且子宮增大的子宮腺肌癥患者應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)后發(fā)生環(huán)移位及脫落風險較高，因此臨床上常應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥[11]。有一項研究選取了102例子宮腺肌癥患者，隨機分配接受左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療單一治療與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合GnRH-a治療[12]。結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于單一組，聯(lián)合組VAS評分、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、血清指標水平均優(yōu)于單一組，說明左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌癥具有較好的治療效果，可改善患者預(yù)后。另外，大量研究均證實GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的臨床療效顯著、不良反應(yīng)少、耐受性好。

2保守性手術(shù)治療

2.1 子宮腺肌癥病灶切除術(shù)

子宮腺肌癥病灶切除術(shù)適用于年輕或有生育要求的患者[13]。對于局灶性腺肌癥患者，可應(yīng)用剖腹或腔鏡手術(shù);對于彌漫性腺肌癥患者，則需要應(yīng)用開腹手術(shù)或腹腔鏡輔助剖腹手術(shù)準確切除病變。有學者對比分析了腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術(shù)治療前后患者的臨床癥狀變化程度[14]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者未出現(xiàn)嚴重、惡化的不良反應(yīng)，術(shù)后患者的月經(jīng)量、血紅蛋白指標以及子宮體積的變化均得到了良好的改善，證實了腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術(shù)具有一定的安全性與有效性。子宮腺肌癥病灶切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少，利于術(shù)后恢復(fù)，但會出現(xiàn)病灶殘留的情況，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率較高。因此，子宮腺肌癥病灶切除術(shù)還需聯(lián)合其他藥物治療，用以保障臨床療效，改善患者月經(jīng)狀況，并降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率[15]。另外，子宮腺肌癥病灶切除術(shù)后需注意避孕一段時間，再次妊娠時應(yīng)嚴密觀察，有繼發(fā)子宮破裂的風險。

2.2子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）

UAE屬于微創(chuàng)手術(shù)，是一種能阻斷子宮血液供應(yīng)、控制子宮增長、減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)的治療方法，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點被患者所接受[16]。UAE適用于：1、無生育要求、有痛經(jīng)及月經(jīng)量多等癥狀者;2、非手術(shù)治療失敗或拒絕手術(shù)，或有多次手術(shù)史而再次手術(shù)治療難度大的患者。但由于UAE會導(dǎo)致卵巢壞死或子宮內(nèi)膜壞死而繼發(fā)不孕，因此對于有生育要求、且有癥狀的患者，應(yīng)慎用UAE。

2.3 子宮內(nèi)膜消融術(shù)

子宮內(nèi)膜消融術(shù)是將高頻震蕩電流介入到子宮內(nèi)膜，通過電磁波等離子震蕩，產(chǎn)生高熱，使內(nèi)膜組織發(fā)生凝固、變性和凋亡，最后將被自動排出體外，從而達到治療的目的[17]。子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療可保留子宮，且不會損傷周圍組織和周圍器官，不留疤痕。但對于部分子宮腺肌癥患者而言，子宮內(nèi)膜消融術(shù)對痛經(jīng)及月經(jīng)異常癥狀改善不明顯，因此術(shù)后還需應(yīng)用其他藥物，鞏固療效。有學者發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜消融術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥具有較好的臨床療效，且術(shù)后可有效改善患者痛經(jīng)及月經(jīng)過多癥狀，并且對改善患者術(shù)后性生活質(zhì)量亦有一定積極意義[18]。

2.4 高強度聚焦超聲 （HIFU）

HIFU是一種預(yù)后良好的非侵入性保留子宮的治療方法，其不僅可有效緩解子宮腺肌癥患者痛經(jīng)癥狀，降低子宮腺肌癥復(fù)發(fā)率，還可提高患者的懷孕率。HIFU采用超聲波聚焦對靶組織產(chǎn)生作用，使組織局部溫度溫度升高，引發(fā)其凝固性壞死，發(fā)生壞死的組織會逐漸纖維化、被吸收，使異位內(nèi)膜無法繼續(xù)生長，可明顯改善患者出血、痛經(jīng)的癥狀[19]。進行HIFU后的患者可以更早地嘗試懷孕，且妊娠或分娩期間子宮破裂的發(fā)生率較低。有學者探討了高強度聚焦超聲在子宮腺肌癥治療中的價值[20]，結(jié)果顯示，治療總有效率為96.67 %，所有患者的子宮體積、痛經(jīng)評分、血紅蛋白濃度明顯優(yōu)于治療前，且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，證實了HIFU治療子宮腺肌癥具有較理想的臨床療效。

3結(jié)束語

綜上所述，隨著子宮腺肌癥患者越來越趨于年輕化，保留患者生育能力的保守性治療方法成為現(xiàn)代女性的迫切需求。藥物治療不能消除病灶，藥物治療停止后又會復(fù)發(fā)，且長期使用藥物治療會發(fā)生不良反應(yīng)，因此需要根據(jù)具體情況制定個性化治療方案，還可考慮聯(lián)合用藥提高療效、減輕不良反應(yīng)。保守性手術(shù)具有一定的臨床療效，但多數(shù)情況下僅能切除部分病灶，且并沒有去除子宮腺肌癥發(fā)生的致病因素，因此術(shù)后還需要配合藥物治療。

參考文獻：

[1]張琪，張燕，許鳳英.曼月樂聯(lián)合亮丙瑞林對子宮腺肌癥患者子宮內(nèi)膜相關(guān)指標、子宮恢復(fù)程度及副作用的影響[J].藥物生物技術(shù)，2021，28（03）：280-283.

[2]海靜，楊靜，段樹鋒.GnRH-α聯(lián)合小劑量米非司酮治療子宮腺肌癥的臨床療效[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021，21（10）：82-83.

[3]高翠玲.腹腔鏡聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌癥的臨床效果[J].現(xiàn)代診斷與治療，2020，31（11）：1811-1812.

[4]江瑜.曼月樂聯(lián)合GnRH-α治療子宮腺肌癥患者的臨床療效及對其卵巢功能、子宮體積的改善作用[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（27）：73-74.

[5]梁利云.地諾孕素對子宮腺肌癥痛經(jīng)患者炎癥指標及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2021，32（03）：391-393.

[6]劉紅，夏敬梅，李相相.探究亮丙瑞林與曼月樂聯(lián)合應(yīng)用于子宮腺肌癥的臨床價值[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2021，6（09）：118-120.

[7]楊新春，劉子康，李寒宇，等.GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的meta分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2021，18（02）：73-77.

[8]葉大強，雷萍.子宮腺肌癥病灶切除術(shù)后左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與孕三烯酮輔助治療的效果對比[J].醫(yī)學理論與實踐，2020，33（08）：1308-1309.

[9]張娟.用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的效果觀察[J].當代醫(yī)藥論叢，2020，18（04）：158-159.

[10]陳琳.用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對子宮腺肌癥患者進行治療的效果研究[J].當代醫(yī)藥論叢，2020，18（02）：113-114.

[11]王麗娟，湯春輝.GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對子宮腺肌癥患者疼痛癥狀、血清MMPs及復(fù)發(fā)的影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（02）：266-270+274.

[12]王波.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑在子宮腺肌癥治療中的應(yīng)用效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021，15（18）：22-25.

[13]李爽.子宮腺肌癥病灶切除術(shù)治療子宮腺肌癥的臨床分析[J].心理月刊，2020，15（10）：198.

[14]肖潔.腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術(shù)治療子宮腺肌癥的臨床分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（34）：100-101.

[15]王志平.腹腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對子宮腺肌癥的療效觀察[J].河南醫(yī)學研究，2018，27（08）：1476-1477.

[16]秦占雄，李潔，尹磊，等.影像介入（子宮動脈栓塞術(shù)）治療子宮腺肌癥的臨床療效觀察[J].影像研究與醫(yī)學應(yīng)用，2020，4（23）：114-116.

[17]王真.子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血的療效研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2020，20（09）：69-71.

[18]呂晨霞.左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療子宮腺肌癥的應(yīng)用研究[J].臨床研究，2019，27（06）：76-78.

[19]王小蘭，趙洪，陳行.高強度聚焦超聲聯(lián)合GnRH-a對子宮腺肌癥患者血清CA125、PGF2a、脂聯(lián)素的影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（02）：246-250.

[20]張偉娜，王毅，黃海龍，等.探討高強度聚焦超聲在子宮腺肌癥治療中的價值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2019，28（07）：1664-1665.

作者簡介：肖崇珍（1974.11.19），女，壯族，籍貫：廣西桂林市靈川縣，主治醫(yī)師，本科，研究方向：婦產(chǎn)科常見疾病、流產(chǎn)保胎