膜解剖理論與血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中應(yīng)用研究

宋志 曹傳培 談運(yùn)長(zhǎng) 熊歡 劉來(lái)蓬 孫勝

【摘要】 目的：研究膜解剖理論與血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中應(yīng)用效果。方法：選擇2018年5月-2020年5月于九江學(xué)院附屬醫(yī)院治療的66例胃癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各33例。兩組均行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療，對(duì)照組于血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，觀察組在膜解剖理論下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪12個(gè)月。比較兩組術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及生存率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中，在膜解剖理論下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、淋巴結(jié)清掃更為徹底等優(yōu)勢(shì)，且并未增加并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù) 膜解剖理論 血管導(dǎo)向 脾門(mén)淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)清掃數(shù)目

Application of Membrane Anatomy Theory and Vascular-guided Splenic Hilar Lymph Node Dissection in Laparoscope-assisted Radical Surgery for Gastric Cancer/SONG Zhi， CAO Chuanpei， TAN Yunchang， XIONG Huan， LIU Laipeng， SUN Sheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-062

[Abstract] Objective： To study the effect of membrane anatomy theory and vascular-guided splenic hilar lymph node dissection in laparoscopic-assisted radical surgery for gastric cancer. Method： A total of 66 patients with gastric cancer who were treated in the Affiliated Hospital of Jiujiang University from May 2018 to May 2020 were selected and divided into control group and observation group according to the random number table method， with 33 cases in each group. Both groups were treated with laparoscopic-assisted radical resection of gastric cancer. The control group underwent splenic hilar lymph node dissection under vascular guidance， and the observation group underwent splenic hilar lymph node dissection based on the theory of membrane anatomy. The postoperative follow-up was 12 months. The intraoperative indexes， postoperative recovery indexes， complications and survival rate were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， and the number of lymph node dissections was more than that of the control group， the hospitalization time was shorter than that of the control group， there were statistical differences （P<0.05）; there were no statistical differences between the two groups in the exhaust time， the incidence of complications and the survival rate （P>0.05）. Conclusion： In laparoscopic-assisted radical gastric cancer surgery， splenic hilar lymph node dissection under the theory of membrane anatomy has the advantages of less damage， faster postoperative recovery， more thorough lymph node dissection， and does not increase complications， it is safe for clinical application.

[Key words] Laparoscopy-assisted radical gastric cancer surgery Membrane anatomy theory Vascular guidance Splenic hilar lymph node dissection Number of lymph node dissection

First-author’s address： The Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.015

胃癌屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，外科手術(shù)是治療該病的重要方法。傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療胃癌療效可靠，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足，患者接受度較低[1]。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展快速，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有美容效果好、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療胃癌優(yōu)選術(shù)式，具有逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)[2-3]。胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為胃癌D2根治術(shù)，其中脾門(mén)淋巴結(jié)清掃為胃癌D2根治術(shù)治療中的難點(diǎn)所在[4-5]。標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)中強(qiáng)調(diào)在血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴清掃，近年來(lái)膜解剖理論在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中不斷應(yīng)用，膜解剖理論強(qiáng)調(diào)尋找間隙與系膜的完整切除[6]。鑒于此，本研究將分析膜解剖理論與血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月-2020年5月于九江學(xué)院附屬醫(yī)院治療的66例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)病理檢查確診，且為近端胃癌及賁門(mén)癌;（2）腫瘤分期：Ⅱ、Ⅲ 期;（3）經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;（4）具有腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（全胃切除）治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清，或存在精神疾病史;（2）存在腹部手術(shù)史;（3）嚴(yán)重肝、腎功能不全。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各33例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法 兩組均行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)：采用全身麻醉，取長(zhǎng)約1 cm的橫行切口于臍下緣，氣腹針穿刺，建立氣腹（氣腹壓13 mmHg），并將腹腔鏡置入，取長(zhǎng)約1.2 cm切口于左側(cè)腋前線內(nèi)側(cè)肋弓下，取長(zhǎng)約0.5 cm切口于右腹部腹直肌外側(cè)緣，取長(zhǎng)約0.5 cm切口右腋前線與肋弓交角內(nèi)側(cè)，取長(zhǎng)約0.5 cm切口左腹平臍向上于腹直肌外側(cè)緣，探查腫瘤位置。對(duì)照組采用于血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃：向頭側(cè)翻起大網(wǎng)膜并對(duì)其進(jìn)行游離，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，沿橫結(jié)腸分別向右、向左分離至結(jié)腸肝曲、結(jié)腸脾區(qū);向上翻起胃及網(wǎng)膜，對(duì)胰腺上緣脂肪淋巴組織進(jìn)行解剖，進(jìn)入胰腺背膜間隙，對(duì)肝總、胃左、脾動(dòng)脈根部解剖后，沿脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈清掃，對(duì)第7、8a、9組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃;向左解剖脾動(dòng)脈，完成脾動(dòng)脈近端第11p組淋巴結(jié)清掃;對(duì)胃網(wǎng)膜左靜脈進(jìn)行解剖、結(jié)扎及切斷處理，清掃No.4d組與No.4sb組淋巴結(jié);提起脾胃韌帶，暴露脾門(mén)，對(duì)胰腺固有筋膜進(jìn)行解剖至脾動(dòng)脈，對(duì)脾臟下極脂肪淋巴組織進(jìn)行清理，并沿脾動(dòng)脈分支清掃至脾臟上極，離斷胃短動(dòng)靜脈，結(jié)扎動(dòng)靜脈，清掃脾門(mén)淋巴結(jié)后，向膈肌食管裂孔方向至食管左側(cè)緣清掃，完成第2組淋巴結(jié)清掃。觀察組在膜解剖理論下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃：將大網(wǎng)膜提起，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向左沿橫結(jié)腸系膜、胃系膜間隙游離至結(jié)腸脾區(qū)，向胰腺尾部及脾門(mén)方向游離，結(jié)扎并切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，清掃No.4sb組淋巴結(jié);游離并擴(kuò)展胃左系膜與后腹壁間天然間隙，將脾動(dòng)脈表面系膜掀起，對(duì)第11組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃;以胃網(wǎng)膜左系膜根部、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈處為起點(diǎn)，沿脾動(dòng)靜脈分支，對(duì)脾門(mén)淋巴結(jié)（No.10組）進(jìn)行清掃;向上清掃脾門(mén)時(shí)對(duì)胃短動(dòng)、靜脈進(jìn)行結(jié)扎，并完成第2組淋巴結(jié)的清掃。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目）及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（住院時(shí)間、排氣時(shí)間）。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及生存情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：男17例，女16例;年齡52～78歲，平均（59.85±2.10）歲;體重指數(shù)（BMI）17.5～26 kg/m2，平均（22.41±1.26）kg/m2;其中腺鱗癌3例、腺癌30例;腫瘤分期：Ⅱ期5例、Ⅲ期28例。對(duì)照組：男20例，女13例;年齡51～79歲，平均（60.12±2.21）歲;BMI 18～27 kg/m2，平均（22.37±1.23）kg/m2;其中腺鱗癌2例、腺癌31例;腫瘤分期：Ⅱ期7例、Ⅲ期26例。兩組一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及生存率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.639、0.142，P=0.230、0.451）。見(jiàn)表3。

3 討論

胃癌具有較高的發(fā)病率及病死率，目前手術(shù)為治療胃癌最為有效的方法，胃癌D2根治術(shù)已成為治療進(jìn)展期胃癌的重要術(shù)式[7-8]。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，在胃癌治療中的安全性及有效性已獲臨床認(rèn)可。淋巴結(jié)清掃的徹底性為影響胃癌根治術(shù)治療效果的重點(diǎn)所在，徹底清掃淋巴結(jié)可提高手術(shù)效果，可為胃癌的病理分期及術(shù)后放、化療提供參考[9-10]。

脾臟是人體重要的免疫器官，由于脾血管走行復(fù)雜且變異較多，若術(shù)中操作不當(dāng)極易導(dǎo)致脾血管損傷，甚至造成脾臟梗死[11-12]。有研究指出，脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故安全、徹底清掃脾門(mén)淋巴結(jié)是胃癌D2根治術(shù)的重點(diǎn)所在[13-14]。既往多于血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，雖然能夠?qū)ζ㈤T(mén)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，但針對(duì)淋巴結(jié)腫大融合成團(tuán)患者，于血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃極易走錯(cuò)層面，進(jìn)入淋巴組織內(nèi)，導(dǎo)致脂肪淋巴組織泄露，影響淋巴結(jié)清掃效果，并會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，對(duì)術(shù)野造成一定影響[15-16]。隨著近年來(lái)對(duì)胃系膜認(rèn)識(shí)的不斷加深，發(fā)現(xiàn)胃系膜平面間隙可為脾門(mén)淋巴結(jié)清掃提供一個(gè)操作界限[17-18]。脾臟屬于腹膜間位器官，沿胃系膜間隙對(duì)脾臟周?chē)M織進(jìn)行游離，有利于對(duì)脾血管走行進(jìn)行確定，減少脾門(mén)脂肪淋巴組織的堆積，明確解剖，以徹底清掃脾門(mén)淋巴結(jié)[19-20]。本次研究中結(jié)果顯示，較對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)及住院時(shí)間均較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多;兩組排氣時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率及生存率比較相近。提示與血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中于膜解剖理論下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃有利于徹底清掃淋巴結(jié)，手術(shù)耗時(shí)短、出血量少，更有利于患者恢復(fù)，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，患者預(yù)后良好，臨床應(yīng)用安全、有效。但本次研究中納入樣本量有限，故需要后續(xù)擴(kuò)大樣本量深入研究對(duì)比分析膜解剖理論與血管導(dǎo)向下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中應(yīng)用效果。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中在膜解剖理論下行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃是安全可行的，損傷小、并發(fā)癥少，且清掃淋巴結(jié)更為徹底，是治療胃癌的一種更為理想術(shù)式選擇。

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（收稿日期：2021-09-17） （本文編輯：占匯娟）